眼科住院医师临床操作技能培训的问题与策略_张晓辉.pdf

84 Continuing Medical Education,February 2023,Vol.37,No.2眼科住院医师临床操作技能培训的问题与策略作者单位：西安交通大学第二附属医院眼科，陕西 西安 710004张晓辉 王嘉琦 邢瑶【摘要】临床操作技能为眼科住院医师培训的核心。文章通过分析目前眼科住院医师培训中的问题，包括基础知识储备和临床操作技能参差不齐、规范化培训时间和要求存在较大差异以及眼科显微手术技术学习难度大，从不同角度对眼科住院医师临床操作技能培训策略进行探索，包括显微手术技巧的培训、多种教学方法、多维度的理论学习、操作技能培训效果的评价以及考核制度。【关键词】眼科；住院医师；临床操作；技能；培训；教学方法【中图分类号】G642 【文献标志码】A【文章编号】1004-6763（2023）02-0084-04doi:10.3969/j.issn.1004-6763.2023.02.022作为一门以显微外科手术为主、内科治疗为辅的综合学科，眼科的临床学习更着重动手能力和临床思维能力的有机结合，如眼科常见病的处理和手术操作技巧。然而，眼科住院医师在培训期处于基础知识积累和临床实践开始阶段，特点是已经习惯了大课教学的“填鸭式教学”1，前期的小课实习仍然表现大课教学我讲你听的被动授课局面，在临床实践操作能力方面尤其欠缺，更遑论临床思维能力的学习。因此，笔者对如何进行眼科住院医师临床操作技能的培训，以迅速及高效地提高其临床诊治能力，针对培训过程中发现的问题、目前应对策略和对未来的思考从不同层面包括培训客体-眼科住院医师、培训主体-带教老师和培训制度等角度进行了探讨。1 眼科临床操作技能培训的问题首先，眼科规范化培训住院医师层次不同，包括本科毕业生全科专业、本科毕业生眼科专业、眼科临床型硕士研究生、博士研究生及毕业生，他们的眼科基础知识储备和临床操作技能能力参差不齐2。其次，培训周期长短不一。从 1 年到 2 3 年，有的甚至需要 5 年完成住院医师培训。另外，制度缺乏连续性。比如博士毕业眼科住院医师培训为 1 年，目前改为 3 年。然而，与知识储备不足和培训时间短相反，眼科知识抽象，显微手术学习周期长，而眼科手术多是局部麻醉手术，患者对操作过程比较清楚，实际培训中住院医师主刀机会少，甚至缺乏上手操作机会，使得培训效果大打折扣，培训后依然无法独立完成常见的青光眼、白内障手术。另一方面，在笔者的带教过程中，发现眼科住院医师临床技能培训仅有教学大纲，缺乏高质量的统编教材，培训教材处于起步甚至空白状态，更谈不上教材的每年更新。再者，笔者缺乏手术量的强制要求。眼科专科3年培训期内，每年虽然安排相应的轮转计划，但是并无强制要求的具体手术种类和数量。具有硕士学位的眼科住院医师需要进行 3 年的眼科规范化培训，科研型研究生临床技能和基础知识较专业学位硕士毕业生有较大的欠缺。通常笔者在第 1 年眼科基础理论和眼科门诊手术培训合格后，在第 2 年和第 3 年根据其个人的兴趣与潜力进行亚专业临床能力的训练。相比于本科毕业生和科研型研究生而言，眼科专业学位型硕士及博士毕业生在眼科临床门诊及住院患者的处理，包括读片（如眼底荧光血管造影、眼眶影像学检查、光学相干断层扫描等）、临床思维及手术技能方面具有明显优势，表现则好于前两者3。但是仅需要 1 年，眼科住院医师培训的博士毕业生通常在临床操作技能方面显而易见弱于 3继续医学教育 2023年2月 第37卷 第2期 85年住院医师培训的硕士研究生。对于大部分为本科毕业的全科住院医生而言，相比较于培训内容，仅有 1 个月的眼科培训时间显得十分窘迫。这主要是由于全科住院医生仅以学习和掌握眼科急诊疾病相关知识为主，如眼外伤、急性闭角型青光眼和视网膜动脉阻塞等，目标是迅速和准确判断在社区医疗机构就诊的各类急危重症患者，提供正确的初步急诊处置，及时向专业眼科机构转诊4。2 眼科临床操作技能培训的策略2.1 眼科临床操作技能技巧培训临床技能是住院医师规范化培训的核心内容，这有别于本科生和研究生教育，本科生强调基础理论知识的学习，研究生侧重于科研能力的培养，而住院医师需要专注于临床基本技能5。眼科临床操作技能包括检查、治疗和手术等多个方面，其专科性都很强。首先是眼科常见检查技能和门诊治疗。眼科普通检查通常指裂隙灯显微镜和眼底镜，而裂隙灯下前置镜、房角镜和三面镜检查需要反复练习。特殊检查如角膜内皮镜、角膜地形图、人工晶体 master 光学测量、超声生物显微镜、光学相干断层扫描、视觉电生理和中心视野不仅需要掌握操作方法，更重要的是读懂结果，这需要理论基础学习和不断地阅读前沿文献。眼科手术操作是临床操作技能中的核心环节，其中80%是显微手术，包括白内障超声乳化、白内障囊外摘除、玻璃体切除、角膜移植、青光眼小梁切除等，均需要手术显微镜下操作，这与肉眼操作手术明显不同。眼科显微手术精细、轻巧，它需要很长时间的适应和训练，掌握和熟练显微手术技术需要日积月累，比如角膜缝合线 10-0 粗细类似于一根头发直径的 1/4。眼科显微手术与眼球组织尺寸小（正常成人眼轴长 23 mm）、精密、脆弱密切相关，比如晶体后囊后极部厚度为 0.003 mm（3 m），相当于单层上皮细胞的大小，白内障手术中必须确保这一层玻璃样的囊膜完整，即在后囊内完成整个白内障手术操作，否则后囊的破裂会带来严重的白内障术中和术后并发症。即使角膜厚度也仅是 0.5 1.0 mm，笔者需要在 1 mm 角膜缘内1/3 1/2 厚度内完成如青光眼和白内障手术的操作。因此一个小小的失误就会造成不可挽回的视觉功能严重损伤。动物眼（多选择猪眼球）的显微手术训练对于培养眼科显微技能操作基础有很大的帮助。可利用动物眼球进行教学和培训，增加住院医师动手机会，使理论与实践相辅相成，逐步充实及丰富住院医师的临床操作技能。当然，显微镜下手术适应和训练技巧可以针对多种材料，手术手套、猪皮等，就像神经外科和显微血管外科手术训练一样。神经外科医生和眼科医生都需要强大的显微手术操作训练，在这里有异曲同工之妙，可以彼此互相借鉴。白内障手术在眼科临床手术中占到 30%40%，是眼科住院医师培训必须掌握的手术技巧，也是内眼手术的基本功。通过猪眼球微波炉制作白内障模型是练习白内障撕囊、超声乳化、小切口囊外摘除及囊袋内人工晶体植入的首选办法。其中撕囊是手术关键之一，猪眼球晶体前囊韧度远高于人眼晶体，笔者可以练习圣女果和葡萄皮的撕皮模拟人眼晶体撕囊。2.2 眼科临床操作技能理论培训眼科手术技能的培训需要理论知识的指导，针对患者术前诊断及准备、术中可能发生的问题及术后恰当的处理对理论基础和前沿知识有必要进行系统学习。如果仅仅如笔者所熟知的宋代文学家欧阳修所著寓言故事卖油翁中所写：“无他，唯手熟尔”，手术医师手术技术的纯熟只会成为一名手术匠，而缺乏坚实的理论知识如相关的病理生理学基础则无法成为一名合格的医生，缺乏前沿知识则无法在未来的职业生涯走得更远。然而应该肯定的是，开86 Continuing Medical Education,February 2023,Vol.37,No.2发住院医生的临床思维能力、培养其分析问题和解决问题的能力与理论知识的学习比较在住院医师的培训中显得更为重要。因此，带教医师采取有针对性、科学合理的教学方法对住院医师进行操作技能的培训具有十分重要的意义。住院医师眼科临床操作技能培训的教学方法笔者目前主要采取以授课为基础的教学法（lecture-based learning，LBL）、以问题为基础的教学法（problem-based learning，PBL）、以团队为基础的教学法（team-based learning，TBL）和以病例为基础的教学法（case-based learning，CBL）4 种。在临床实践中，不同教学方式的灵活组合进行个体化教学的目的之一是提升住院医师主动学习和解决问题能力6-7。因为这能很好地培养和提高住院医师的临床思维能力，充分调动其对眼科专业知识学习的积极性和主动性，在培训中取得了较好的反响。笔者在按照教材编排顺序，逐一讲授知识点的同时，结合临床实践中的问题对眼科临床操作技能的理论知识进行培训。LBL 主要以讲座和专题查房形式按照教授内容重点和难点提出问题，并组织讨论。PBL 中，课前带教医师根据专题选定代表性强的病例，住院医师进行资料查阅及收集，讲座中充分讨论后提出可能的解决意见及疑问，最后由带教医师解答疑问及归纳总结8。TBL 中，住院医师根据专题进行预习，讲座前进行个人预习测验，根据预习测验结果进行讨论，带教医师答疑并随机选定代表进行陈述。CBL 以病例为先导提出问题，要求住院医师提前查阅资料和文献，以讲座形式分别由带教医生和住院医师进行，在讲座中结合临床实际问题进行讨论。其中 TBL 和 CBL 更能激发住院医师解决实际问题的动力，鼓励独立思考，对所学病例印象更加深刻9。再者，逐渐深入及多维度的理论学习是眼科临床操作技能培训的理论基础。以查房、专题报告和讲课形式进行知识传授和临床思维培训，加强院内外、不同层级之间学术交流使培训方式多样化，是培训的理想模式。比如，每周 1 次由 1 名主任或资深教授主持全科查房，2 3 名住院医师同时对某一指定病例汇报，全院教授轮流点评，让住院医师掌握该病的主要知识点和诊断思路。同时每个月1 次邀请 1 位外院教授就某个专题进行一个小时主题报告。最后，每周 1 次由 1 位高年资临床主治医师给住院医师进行理论授课10。笔者目前每周 1 次学员的病例报告，每月1 次的理论授课已经制度化，并完成得很好。但是院外交流很少，包括科室内资深教授的介入由于工作压力大等各方面原因也很欠缺。2.3 形成评价指标分析住院医师在带教医师指导下，通过分解手术操作过程，结合观摩各个手术医师的手术录像，由浅入深，进行猪眼手术练习。同时，针对手术操作常见问题由带教医师进行专题讲座，并且要求住院医师讨论所遇到的问题。首先，每周安排 1 个固定时间连续 4 个小时高强度进行猪眼球手术技能操作培训，培训结束后进行单元考试，考核住院医师动手能力和临床技能实践能力；其次，考核住院医师运用图书资料和网络数据库完成规定的文献检索和查阅情况，培养其文献查阅能力和信息获取能力；最后，考核住院医师制作 PPT 及某一专题汇报的情况，培养其语言表达能力、交流沟通能力和宣传教育能力。从（表 1）表 1 眼科住院医师不同培训学年成绩对比结果（分，x-s）评价指标第 1 学年第 2 学年第 3 学年人数F值P值临床操作技能60.092.7581.222.3492.342.3115658.680 0.001文献查阅能力71.234.2383.342.6794.551.0323359.483 0.001科学专题汇报成绩58.663.7885.455.2289.893.0918301.408 0.001继续医学教育 2023年2月 第37卷 第2期 87参考文献1 袁贤凤，刘卫华，邓兰，等.以立项形式开展分层递进院级专项教改课题对提高住院医师规范化培训质量的作用研究 J.中国毕业后医学教育，2022，6（1）：65-69.2 许新，倪一虹，陈凌，等.导师制在提升住院医师规范化培训质量中的应用现状 J.中国高等医学教育，2021（10）：20-21.3 曾庆奇，刘婧，高杰，等.某住院医师规范化培训基地不同类型规范化培训人员能力评估情况的比较与分析 J.中华医学教育杂志，2019，39（6）：461-465.4 王蓉，许淼，周蓉，等.上海市公共科目培训和考试对住院医师规范化培训质量的促进作用 J.中国毕业后医学教育，2021，5（4）：302-305.5 罗林枝，张抒扬，潘慧，等.基于过程方法的住院医师规范化培训教学改进研究 J.中华医学教育杂志，2019，39（8）：566-569.6 张健，董莹，蒋惠中，等.医学模拟教学联合 PBL 等教学方法在白内障手术培训中的应用 J.医学研究杂志，2022，51（1）：153-156.7 张晓辉，冯朝晖.多样化教学方式在眼科教学中的实践与探讨 J.中国继续医学教育，2017，9（9）：23-25.8 丁敏，罗茜，孙晓靓，等.住院医师规范化培训质量控制体系 J.解放军医院管理杂志，2021，28（7）：686-689.9 陈翔，金鑫，刘铁城，等.眼科“四生”临床技能培训探索与实践 J.中华医学教育探索杂志，2018，17（2）：206-209.10 戴荣平，张美芬，钟勇.美国眼科住院医师培训制度及其对中国的启示 J.基础医学与临床，2019，39（12）：1789-1792.11 刘子源，刘睦根，CHANG ROBERT，等.中美眼科学教育比较 J.中华医学教育杂志，2019，39（11）：892-895.12 赵静，陈荣新，张小娟，等.全眼模型在 Wetlab 眼科手术教学中的应用 J.眼科学报，2021，36（10）：830-835.13 何彦，黄倩，李芸.新型冠状病毒肺炎疫情下的眼科手术教学新趋势 J.中国现代手术学杂志，2021，25（2）：146-149.收稿日期：2022-07-18结果可以看出，培训成绩各项指标逐年提升，即使文献查阅能力提升不明显，但是差异有统计学意义（P 0.05）。完善的考核制度是保证住院医师培训质量的关键所在，严格的考核可以督促每一名住院医师认真学习。建议对规定时间内完成的具体手术量做强制要求。比如，第 1 年完成外眼及一级和二级手术，强调掌握眼科检查技能及常见病诊治，可以包括主刀完成 5 例斜视、10 例前节激光、20 例眼整形和 50 例玻璃体腔注药手术。第 2 年掌握各专科疾病诊治，需要主刀完成 3 例白内障、150 例眼整形、20 例眼底激光和 40 例前节激光。第 3 年有目的性进行各种复杂手术训练，可以主刀完成 150 例白内障、20 例小梁切除或滤过阀植入和1例穿透性角膜移植手术11。当然，笔者也已经注意到考核不仅是眼科基础理论知识，还应该包括专业素养、临床医疗能力、医患沟通能力、实践中学习和提高能力和医疗系统中的训练能力。我国眼科住院医师通常经历 5 年医学本科教育和 3 8年的研究生教育直接进入住院医师培训，培训最长时间为3 年，3 个月为内外科实习轮转，2 年 9 个月为眼科培训。理工科教育背景先天不足，缺乏知识学习的循序渐进和前期其他领域知识学习积累，培训周期短，考核不完善，无美国住院医师培训期间的重重大考（几乎每半年一次）12。另一方面，我国人口的绝对数决定了相应患者数量庞大，繁重的日常医疗工作和与之相反的低收入以及日益尖锐的医患矛盾进一步影响了眼科住院医师学习的主动性，甚至造成培训医师的流失（转行、出国）13。总之，眼科住院医师培训中不断有各种新问题与挑战。目前不仅存在教学时间紧、任务重的旧矛盾，而且存在国内医学生源数量和质量的双下滑带来的新问题。因此，笔者更有必要认真总结临床教学工作中的经验和教训，探讨住院医师规范化培训中的问题和策略以提高其效率与效果，加强师资队伍建设，因人施教，遵循医学教育的规律，合理应用现代教育技术，以提升临床操作技能为重心和临床思维能力为目标，为社会培养合格的医学人才。