改--消化内科临床诊疗指南及操作规范.doc

消化内科临床诊疗指南及操作规范2013年3月上篇 临床诊疗指南第一章 消化道出血1第二章 胃食管反流病8第三章 急性胃炎11第四章 慢性胃炎14第五章 消化性溃疡17第六章 功能性消化不良21第七章 胃癌24第八章 溃疡性结肠炎26第九章 肠易激综合征30第十章 结核性腹膜炎32第十一章 急性胰腺炎34第十二章 慢性胰腺炎38第十三章 胰腺癌43第十四章 肝硬化47第十五章 肝硬化腹水52第十六章 自发性细菌性腹膜炎55第十七章 肝性脑病59第十八章 肝肾综合征62第十九章 原发性肝癌65第二十章 药物性肝病68第二十一章 酒精性肝病71下篇 临床操作规范第一章 上消化道内镜检查76第二章 结肠镜检查80第三章 内镜逆行胰胆管造影检查84第四章 色素内镜检查93第五章 非食管静脉曲张出血内镜治疗99第六章 消化道息肉内镜下治疗102第七章 消化道狭窄扩张及支架置入术108第八章经内镜十二指肠乳头括约肌切开术114第九章 内镜下胆管引流术122第十章 上消化道异物内镜处理129第一章 消化道出血第一节 上消化道出血【概述】 上消化道出血是指屈氏韧带以上部位的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胆道和胰腺的出血。在我国普通人群中，上消化道出血最常见的原因以消化性溃疡占首位，其次为门静脉高压食管胃静脉曲张、急性胃粘膜病变和肿瘤等。非甾体类抗炎药物引起胃出血已日见增多。上消化道出血病因和出血部位的诊断，依靠病史和体检对确定出血部位和病因是困难的。近年来如内镜检查、选择性腹腔动脉造影对多数上消化道出血既可以准确确定出血部位，同时又可以进行某些治疗。【临床表现】1 上消化道出血在临床上可分为三类： 慢性隐性出血：肉眼不能观察到便血，仅粪便潜血阳性； 慢性显性出血：肉眼能观察到呕血，解柏油样便，临床上无循环障碍； 急性大出血：有呕血，鲜红或暗红色，便血伴循环障碍和重度贫血，可伴低血压或休克症状，需紧急处理。2 出血量的估计：出血量达60-100ml 时，可出现柏油样黑便，出血量不超过400ml时，机体可以代偿，无临床症状。出血量超过500ml，可出现症状，中等量失血（占全身血容量15%左右）约700ml 时，可引起头晕、无力、站立性晕厥、口渴、四肢冷、血压偏低、贫血。大量出血（达全身血容量的3%一5%）约1500 -2500ml ，即可产生休克，患者烦躁不安或神志不清、面色苍白、四肢湿冷、血压下降、脉速弱、呼吸困难，如不积极救治可导致死亡。 【诊断要点】1确定上消化道出血前，必须排除口腔、牙酿、鼻咽部等部位出血，注意局部检查，有无出血痕迹和损伤；排除咯血，大量咯血时，可吞咽入消化道，引起呕血或黑便。上腹痛加上呕血或解柏油样便的病史，有助于消化性溃疡的诊断。近期服用非街体类抗炎药或饮酒，揭示出血性胃炎的可能性，先有剧烈呕吐后再呕血，要考虑贲门粘膜撕裂症。下腹疼痛，排便习惯改变伴血便，提示结肠癌的可能。老年吸烟者突然发生急性腹痛并出血，提示结肠缺血性肠炎。体格检查可对诊断提供帮助。慢性病容、蜘蛛痣、脾大，提示食管胃底静脉曲张出血。皮肤毛细血管扩张，提示有遗传性出血性毛细血管扩张。(1）粪便潜血试验简易有效，在无症状的早期消化道肿瘤的诊断中很有价值。(2）入院时应作血常规、血型、肝功、凝血四项检查，必要时备血。(3）电子胃镜检查：对消化道出血的诊断既安全又可靠，能及时发现急性浅表性病变。只要患者情况允许，检查时机越早越好，24h内检查诊断率高于24以后内镜检查者，及早明确诊断亦有利于治疗，有休克者须在纠正休克后进行。为明确上消化道出血的原因，内镜检查要从食管上段至十二指肠降部都全面细致观察，积血的部位和颜色有助于出血部位的判断。活动性出血指病灶有新鲜渗血或滴血，近期出血时可见病灶的基底呈棕褐色，附着血块或血痂，粘膜上有出血斑点，或见到裸露血管。此外，出血性溃疡往往无苔，与贫血时苍白的胃豁膜相比无明显差异，观察时要注意粘膜的完整性和寻找出血灶。 （4）选择性腹腔动脉造影：对出血量大而消化道内镜检查阴性者有帮助。在出血速度超过200ml/h 或0.5ml/min以上时，可见血管造影剂有外渗，即可作为术前定位诊断，并可灌注垂体后叶素或经导管栓塞出血血管，以治疗出血。 其他：小肠出血如肿瘤、炎症等病变，可用胶囊内镜；止血后做小肠钡灌或小肠镜检查确定病变的性质。【治疗】 1一般护理：去枕平卧或低枕平卧，大出血时可吸氧，呕血量大时注意避免血块阻塞呼吸道。2补充血容量，纠正出血性休克，可用平衡盐液、血浆代用品和全血，避免单纯依靠应用升压药来维持血压。输血指征： 血红蛋白70g/ L ： 收缩压低于90mmHg； 脉搏100次/min 以上。对老年患者要适当放宽，有高血压者要根据基础血压灵活掌握，并应密切观察血压、脉搏、心率、末梢循环的情况及尿量等，直到休克得到纠正。3饮食：食管胃底静脉曲张出血患者应禁食2-3d ，消化性溃疡病患者呕血停止后，宜进食偏凉流汁，并逐渐改为半流质或软食。4非静脉曲张出血的治疗（1）下鼻胃管，口服或鼻饲凝血酶粉、云南白药、去甲肾上腺素等药物。（2）静脉应用H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂，法莫替丁20mg每日2次，奥美拉唑或泮托拉唑40mg每日2次，必要时奥美拉唑或泮托拉唑80mg静脉滴注后以8mg/h持续泵入，可有效抑制胃酸分泌，有利于血小板的聚集及出血部位凝血块的形成。（3）内镜下局部止血法，局部喷洒止血药物、药物注射疗法、高频电凝止血、激光光凝止血、微波止血法及止血夹等。（4）保守治疗无效急诊手术。5.食管胃底静脉曲张出血的治疗（1）降低门脉高压的药物治疗：药物降低门脉压的机制不外乎减少门静脉血流和（或）降低门静脉循环阻力。血管加压素：目前国内常用的为垂体后叶素，能降低食管曲张静脉血流及压力，但再发出血率高，并有严重的心、脑血流动力学副作用，用硝酸甘油可减轻副作用。用法：0.3-0.4U/min速度持续静滴，止血后以0.1-0.2U/min维持3-6d。生长抑素及类似物：生长抑素250ug静脉注射后，250ug/h，或奥曲肽100ug静脉注射后，25ug/h维持72h。（2）气囊压迫：双囊三腔管压迫止血是静脉曲张出血的暂时性治疗方法。（3）内镜下介入治疗，包括硬化剂注射、套扎及组织胶注射。（4）肝内门腔静脉分流术 TIPSS ) ：是一种治疗门脉高压的介入治疗方法口在X 线引导下，经颈静脉将可扩张的金属支架置于肝静脉和门静脉间。TIPSS 可降低门脉压力，但可能出现肝性脑病和支架阻塞。（5）手术：个别施行上述措施仍不止血而肝功能符合手术条件者，可考虑断流术。患者经内科治疗止血后亦可作择期分流术。第二节 下消化道出血下消化道出血是指屈式韧带以下包括空肠、回肠、结肠、直肠及肛门出血。由于行急诊大肠镜检查，对大肠疾病出血的诊断率明显提高，但空、回肠出血的诊断目前仍比较困难。【 病因】 1小肠疾病：良、恶性肿瘤、Meckel 憩室、克罗恩病、结核、急性坏死性小肠炎、血管发育不良等。2结肠及直肠疾病；慢性结肠炎、息肉、结肠癌、溃疡性结肠炎、痢疾（细菌或阿米巴）、放射性肠炎、孤立性直肠溃疡等，老年人便血应当考虑缺血性肠病、结肠憩室。3肛门疾病：内痔、肛裂、肛廖等。4全身性疾病：血液病、尿毒症、流行性出血热等。【临床表现】 1 显性出血；表现为便血，根据出血部位不同，空肠出血时可为水样便血及柏油样便，末端回肠及升结肠出血可呈深紫色，血便与粪便相混。低位结肠出血，血是鲜红色，附在粪便表面。另外要注意血便性状与出血速度，这与出血量大小亦有关系，低位小肠或右半结肠出血量少，速度慢，在肠道停留超过14h ，大便即可呈黑色，不要误为上消化道出血。上消化道出血量在1000rnl 以上，速度快，4h左右排出，大便可呈暗红或鲜红色，易误认为下消化道出血。2 非显性出血：表现为失血性贫血或大便潜血阳性，易被误诊，故一定要注意伴随症状、腹痛、腹部包块、发热、食欲不振、体重下降等。【诊断】 1注意病史的收集及全面细致的查体，根据出血情况及其伴随症状，大致可以确定出血部位及原因。2对有黑便的患者首先应行胃镜检查，除外上消化道出血，再考虑小肠出血可能。小肠出血诊断较为困难，推进式小肠镜仅能送达空肠上段的约50cm 处，诊断率低，不能广泛应用。全消化道钡剂造影对小肠疾病的诊断率不高，小肠灌注气钡双重造影可发现微小病变，对炎症、憩室、肿瘤等病的诊断阳性率较高。胶囊内镜对小肠疾病诊断有较大价值。3大肠出血：电子结肠镜检查，结合活组织检查，结肠、直肠及肛门疾患引起的出血大都可获诊断。经上述检查仍不能明确诊断者，可选用： 选择性腹腔动脉造影； 放射性核素扫描； 经检查不能明确诊断者，在出血时行紧急探查术，探查时结合内镜检查，检查肠壁出血灶，提高诊断率。【治疗】 下消化道出血时，补足血容量，全身药物应用基本上同消化道出血的处理，并应根据出血原因、出血部位及出血量的不同，采取不同的处理方法。内镜下局部药物的喷洒止血及注射止血亦适用于结、直肠出血。一般对溃疡性结肠炎、结直肠多发性息肉病、直肠克罗恩病、孤立性直肠溃疡、晚期直肠癌、放射性肠炎及全身性疾病伴直肠出血者，大多主张先行保守治疗，使用止血剂或去甲肾上腺素16mg加生理盐水200ml反复灌肠，起到止血和清洁灌肠作用。对小肠疾病合并出血的治疗，一般经非手术治疗多能止血，然后转入择期手术治疗。第二章 胃食管反流病【概述】 胃食管反流病（GERD）主要是由于食管下端括约肌功能紊乱，以致胃或十二指肠内容物反流至食管而引起食管粘膜的炎症（糜烂、溃疡），并可并发食管出血、狭窄及Barrett食管，后者是食管的癌前病变。【临床表现】 1主要症状为烧心、胸骨后疼痛、反酸和反食。2如反流至肺部则可引起慢性咳嗽及哮喘发作。3胸骨后疼痛可酷似心绞痛，称为非心源性胸痛。4如反流至咽部和耳道，可引起慢性中耳炎、咽喉炎等症状。【诊断要点】 1内镜及病理活检：内镜检查是确定有无食管炎的主要方法，食管炎的严重程度常用洛杉矶分类法分级。A 级：食管粘膜有破损，但无融合，病灶直径0.5cm。B 级：食管粘膜有破损，但无融合，病灶直径0.5cm。C 级：食管粘膜破损且有融合，范围食管周径的75。D 级：食管粘膜破损且有融合，范围食管周径的75。食管粘膜有明显糜烂、结节，或齿状线以下发现有孤立性红斑，应作病理活检，以确定有无Barrett食管或癌变。2食管pH 或胆汁反流监测：可确定有无胃、十二指肠反流存在，是胃食管反流的有力证据。3上消化道X 线钡餐检查：确定有无食管狭窄等并发症，并可协助诊断有无食管裂孔疝。4其他：下食管括约肌测压、滴酸试验等对疾病的诊断与评估有助。频繁发作的胸痛应作心电图等检查，除外心绞痛。【治疗方案及原则】 1一般治疗（1） 饮食应以易消化的软食为主，忌食辛辣、高脂肪食物和咖啡等易致反流的饮料。睡前2-3h不再进食。禁烟戒酒，过度肥胖者应减肥，裤带不宜过紧。有严重反流者，为防止吸入性肺炎，睡眠时可抬高床头15-2Ocm 。慎用抗胆碱能药、多巴胺、黄体酮、前列腺素E、普鲁本辛及钙通道阻滞剂等。因这些药物均可减低下食管括约肌压力，加重胃食管反流。2药物治疗（1）抑酸剂：抑酸剂是治疗反流性食管炎的主要药物，开始先用药6-8 周使食管炎愈合，以后减量维持，防止复发，常用的药物有： 质子泵抑制剂：如奥美拉唑、埃索美拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑及泮托拉唑。 H2受体阻滞剂：如雷尼替丁、法莫替丁。（2）抗酸剂：如硫糖铝片、铝碳酸镁片。（3）促动力药：如多潘立酮、莫沙必利片。3手术治疗：药物治疗无效或有食管狭窄者，可考虑作扩张术或外科治疗，对Barrett食管疑有癌变者，应作手术治疗。第三章 急性胃炎急性胃炎系指由不同原因所致的胃茹膜急性炎症和损伤。常见的病因有酒精、药物、应激、感染、十二指肠液反流、胃豁膜缺血、缺氧、食物变质和不良的饮食习惯、腐蚀性化学物质以及放射损伤或机械损伤等。【临床表现】 上腹痛、恶心、呕吐和食欲减退是急性胃炎的常见症状，药物和应激状态所致的胃炎，常以呕血或黑便为首发症状，出血量大时可导致失血性休克。由于食物中毒引起的急性胃炎，常同时发生急性肠炎而出现腹泻，重时可有脱水、电解质紊乱、酸中毒、甚至低血压。腐蚀性胃炎常引起上腹部剧痛，频繁呕吐，可伴寒战及发热。也有部分患者仅有胃镜下所见，而无任何症状。体征：大多数患者仅有上腹或脐周压痛、肠鸣音亢进，特殊类型的急性胃炎可出现急腹症，甚至休克。【诊断要点】 1胃镜检查有助于诊断。食物中毒患者宜于呕吐症状有所缓解后再考虑是否需要行胃镜检查，由药物或应激因素所致的急性胃粘膜病变，宜及时检查，以期早期诊断。吞服腐蚀剂者则为胃镜禁忌。胃镜所见为胃粘膜局部或弥漫性充血、水肿、有炎性渗出物附着，或有散在点、片状糜烂或浅溃疡等。有出血症状者可见胃粘膜有新鲜出血或褐色血痴，粘液湖为鲜红色或咖啡色，活检组织学主要见粘膜层有中性粒细胞浸润和糜烂。2疑有出血者应作呕吐物或粪便隐血试验，血常规。3感染因素引起者，应作血常规，粪便常规和培养。4. X 线钡剂检查无诊断价值。5急性胃炎应作出病因诊断，药物性急性胃炎最常见的是由非甾体抗炎药所致。对严重外伤、败血症、呼吸衰竭、低血容量性休克、烧伤、多脏器功能衰竭、中枢神经系统损伤等应激状态时要警惕急性胃粘膜病变的发生。常见的还有酒精性急性胃炎、急性腐蚀性胃炎等。6急性胃炎应与急性阑尾炎、急性胰腺炎、急性胆囊炎相鉴别。【 治疗方案及原则】 1.针对病因，去除损害因子，积极治疗原发病。2.严重时禁食，以后流质、半流质饮食。3.对症和支待疗法：呕吐患者因不能进食，应补液，用葡萄糖及生理盐水维持水、电解质平衡，伴腹泻者注意钾的补充。腹痛者可用阿托品、复方颠茄片或山食若碱等解痉药。4药物治疗（1）抑酸剂：可应用H2受体阻滞剂如雷尼替丁或法莫替丁，质子泵抑制剂如奥美拉唑或泮托拉唑等。（2）胃粘膜保护剂和抗酸剂：硫糖铝、胶体秘、氢氧化铝凝胶剂或其与氢氧化镁的混合剂，每日3-4 次口服。（3）细菌感染所引起者可根据病情，选用氟喹诺酮类制剂或头孢菌素。（4）应激性急性胃炎常出现上消化道出血，应抑制胃酸分泌，提高胃内pH。临床常用法莫替丁、雷尼替丁，质子泵抑制剂抑酸效果更强，疗效更显著，如奥美拉唑或泮托拉唑。第四章 慢性胃炎慢性胃炎系指由多种原因引起的胃粘膜慢性炎症和（或）腺体萎缩性病变。病因主要与幽门螺杆菌感染密切相关。我国成年人的感染率比发达国家明显增高，感染阳性率随年龄增长而增加。其他原因如长期服用损伤胃粘膜的药物，主要为非甾体抗炎药。十二指肠液反流，其中胆汁、肠液和胰液等可减弱胃粘膜屏障功能，使胃粘膜发生炎症、糜烂和出血，并使胃腔内胃酸反弥散至胃粘膜内，刺激肥大细胞，促进组胺分泌，引起胃壁血管扩张、炎性渗出而使慢性炎症持续存在。此外，鼻咽部慢性感染灶、酗酒、长期饮用浓茶、咖啡等以及胃部深度X 线照射也可导致胃炎。我国胃炎多以胃窦部损伤为主，炎症持续可引起腺体萎缩和肠腺化生。慢性胃炎的发病常随年龄增长而增加。胃体萎缩性胃炎常与自身免疫损害有关。【临床表现】 1症状无特异性，可有中上腹不适、饱胀、隐痛、烧灼痛，疼痛无节律性，一般于食后为重，也常有食欲不振、嗳气、反酸、恶心等消化不良症状。有一部分患者可无临床症状。如有胃茹膜糜烂者可出现少量或大量上消化道出血。胃体萎缩性胃炎合并恶性贫血者可出现贫血貌、全身衰竭、乏力、精神淡漠，而消化道症状可以不明显。2查体可有上腹部轻压痛，胃体胃炎有时伴有舌炎及贫血征象。【诊断要点】 1慢性胃炎的诊断主要依据胃镜所见和胃粘膜组织病理检查。如有上消化道症状者都应进行胃镜检查，以除外早期胃癌、胃溃疡等疾病。中年女性患者应作胆囊超声检查，排除胆囊结石的可能。内镜表现：非萎缩性胃炎表现为红斑（点、片状、条状），粘膜粗糙不平，出血点或斑；萎缩性胃炎表现为粘膜呈颗粒状，血管透露，色泽灰暗，皱壁细小。2.X 线钡餐检查；主要用于排除消化性溃疡和胃癌等疾病。3.疑为胃体萎缩性胃炎时，可作血常规、胃酸分泌量测定、血清胃泌素浓度、血清维生素B12浓度：吸收试验、血清壁细胞抗体、内因子抗体以及骨髓穿刺涂片等检查。【治疗方案及原则】 1.针对病因，应清除鼻口咽部感染灶，戒烟忌酒。饮食宜软、易消化、避免过于粗糙，忌含浓烈辛辣调料的食品或服用对胃有刺激的药物。老年性胃粘膜不同程度的萎缩和肠化难以逆转，当有活动性炎症时要积极治疗。2药物治疗（1）根除幽门螺杆菌感染。（2）对症治疗：反酸或胃糜烂、出血者，可给予抑酸剂或粘膜保护剂；腹胀、恶心、呕吐者，可给予胃动力药物；胃痉挛痛者，给予解痉剂。恶性贫血者应给予维生素B12和叶酸。3关于手术问题：萎缩性胃炎和肠化不是手术的绝对指征，对伴有息肉、异型增生或有局灶性凹陷或隆起者，应加强随访。当慢性萎缩性胃炎伴重度异型增生或重度肠化生，尤其是大肠型肠化者可考虑手术治疗。第五章 消化性溃疡【概述】 消化性溃疡系指主要发生在胃及十二指肠的慢性溃疡，亦可发生在与酸性胃液相接触的其他部位，包括食管、胃肠吻合术后的吻合口及其附近肠撑，以及梅克尔憩室。由于溃疡的病损超过粘膜肌层，故不同于糜烂。消化性溃疡的得名在于其发生与胃酸、胃蛋白酶有关。消化性溃疡的发生是由于胃粘膜的损害因素（幽门螺杆菌、胃酸及非甾体抗炎药等）大于防御因素（胃粘膜屏障、粘液、粘膜血流、细胞更新及前列腺素等）所致。【临床表现】 1消化性溃疡的典型症状（1）疼痛部位：十二指肠溃疡在上腹部或偏右，胃溃疡在上腹部偏左。（2）疼痛性质及时间：空腹痛、灼痛、胀痛、隐痛。十二指肠溃疡有空腹痛、半夜痛，进食可以缓解。胃溃疡饭后半小时后痛，至下餐前缓解。（3）患病的周期性和疼痛的节律性：每年春秋季节变化时发病。（4）诱因：饮食不当或精神紧张等。2其他症状：可以伴有反酸、烧心、暖气等消化不良症状。3体征（1）上腹部压痛：十二指肠溃疡压痛偏右上腹；胃溃疡偏左上腹。（2）其他体征取决于溃疡并发症，幽门梗阻时可见胃型及胃蠕动波，溃疡穿孔时有局限性或弥漫性腹膜炎的体征。4特殊类型的溃疡：包括胃及十二指肠复合溃疡、幽门管溃疡、球后溃疡、老年性溃疡及胃泌素瘤。特殊类型的溃疡不具备典型溃疡的疼痛特点，往往缺乏疼痛的节律性。胃泌素瘤患者多有顽固性症状和多发性难治性溃疡，手术后近期多复发，有的伴有水泻或脂肪泻。【诊断要点】 1临床表现：消化性溃疡往往具有典型的临床症状，但要注意特殊类型溃疡症状往往不典型。还有极少数患者无症状，甚至以消化性溃疡的并发症如穿孔、上消化道出血为首发症状。2体征：消化性溃疡除在相应部位有压痛之外，无其他对诊断有意义的体征。但要注意，如患者出现胃型及胃蠕动波揭示有幽门梗阻；如患者出现局限性或弥漫性腹膜炎体征，则提示溃疡穿孔。3胃镜检查：胃镜可对消化性溃疡进行最直接的检查，而且还可以取活体组织作病理和幽门螺杆菌检查。内镜诊断应包括溃疡的部位、大小、数目以及溃疡的分期；活动期、愈合期、瘢痕期。对胃溃疡应常规取活体组织作病理检查。4. X 线钡餐检查：气钡双重对比可以显示X 线的直接征象（具有诊断意义的完影）和间接征象（对诊断有参考价值的局部痉挛、激惹及十二指肠球部变形）。5. 幽门螺杆菌检查：通过胃镜可以取胃窦粘膜作快速尿素酶试验或者作尿素呼气试验、幽门螺杆菌抗体检测。【治疗方案及原则】 1一般治疗（1）消除病因：根除Hp，禁用或慎用对胃粘膜有损伤的药物。（2）注意饮食卫生。2药物治疗（1）对症治疗：如腹胀可用促动力药如吗丁琳、莫沙必利；腹痛可以用抗胆碱能药如颠茄、山莨菪碱片等药物。（2）降低胃内酸度的药物：按作用途径主要有两大类。中和胃酸的药物，如氢氧化铝、氧化镁、复方胃舒平、乐得胃等。抑制胃酸分泌的药物，主要指H2受体阻滞剂及质子泵抑制剂。H2受体阻滞剂：如雷尼替丁、法莫替丁。质子泵抑制剂：如奥美拉唑、埃索美拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑及泮托拉唑。通常十二指肠溃疡治疗4周，胃溃疡治疗6周。（3）胃粘膜保护药，如硫糖铝或铋剂。（4）根除Hp的药物：根除Hp可以减少或预防消化性溃疡的复发，常用方案有：质子泵抑制剂（PPI）+2种抗生素（阿莫西林、克拉霉素、甲硝唑、替硝唑、四环素、左氧氟沙星、呋喃唑酮）三联或再加铋剂四联10-14d。关于维持治疗问题：对于Hp 阴性的消化性溃疡，如非甾体抗炎药相关性溃疡，在溃疡愈合后仍应适当维持治疗，用H2受体阻滞剂及质子泵抑制剂3-6个月。第六章 功能性消化不良【概述】 功能性消化不良，是一种病因未明的、未能发现器质性或全身性疾病的慢性、持续性或反复发作性上腹部症候群，困此它不是一个独立的疾病。其主要症状包括剑突下或胸骨后疼痛、上腹部不适、餐后饱胀、早饱、暖气、反酸、烧心感、食欲不振、恶心、呕吐等。根据症状群分为餐后不适综合征和上腹痛综合征。【诊断要点】 （一）诊断标准必须包括1.以下1条或多条: a. 餐后饱胀不适 b. 早饱感 c. 上腹痛 d. 上腹烧灼感 并且 2. 没有可以解释上述症状的结构性疾病（包括上消化道内镜）。 诊断前症状出现至少 6 个月, 近3 个月满足以上标准餐后不适综合征必须包括以下1 条或2 条: 1. 进食正常食量后的出现餐后饱胀不适感, 每周至少发生数次。 2. 早饱感, 抑制了正常进食, 每周至少发生数次。 诊断前症状出现至少 6 个月, 近3 个月满足以上标准。 支持诊断的标准: 1. 上腹部胀气或餐后恶心或过度打嗝。 2. 可能同时存在上腹疼痛综合征。 上腹疼痛综合征*必须包括以下所有条件: 1. 中等程度以上的上腹部疼痛或烧灼感, 每周至少1 次。 2. 间断性疼痛。 3. 不是全腹痛, 不位于腹部其他部位或胸部。 4. 排便或排气后不能缓解。 5. 不符合胆囊或 Oddi 括约肌疾病的诊断标准。 诊断前症状出现至少 6 个月, 近3 个月满足以上标准。 支持诊断的标准: 1. 疼痛可能为烧灼样但不包括胸骨后疼痛。 2. 疼痛通常由进食诱发或缓解, 但也可能在禁食时发生。 3. 可能同时存在餐后不适综合征。 （二）辅助检查：胃镜或上消化道造影、腹部彩超，必要时行胰腺功能、ERCP等检查排除消化道或肝胆胰的器质性疾病。 【治疗】 1一般治疗：强调心理治疗，注意劳逸结合，避免过度紧张与焦虑情绪，避免烟洒、浓茶、咖啡等刺激物。2药物治疗：药物治疗应根据不同的临床表现来进行。对上腹痛为主者，可以选用抑酸剂或抗酸剂；对上腹胀、不适，可以选用促动力剂；对伴有Hp感染者，如对以上治疗疗效欠佳，可接受抗Hp治疗；如有明显的焦虑和抑郁状态，可应用抗焦虑抑郁药物；对感觉高敏者，需应用调整感觉的药物。第七章 胃癌胃癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，但在不同地区其发病率不一。胃癌的病因尚未完全阐明。研究资料表明，胃癌的发生是环境因素和机体内在因素相互作用的结果。近年来的研究显示，幽门螺杆菌感染与胃癌的发生有密切关系。胃癌按其浸润胃壁的深度可分为早期和中晚期胃癌。前者癌组织限于粘膜、粘膜下层，而不管有无淋巴结转移；后者深达肌层和肌层以下。【诊断】 1.临床表现（1）早期常无特异性症状，甚至毫无症状。随着肿瘤的发展，可出现上腹痛或不适、早饱、食欲减退、消瘦、乏力、恶心、呕吐及黑便等。贲门癌可有吞咽困难，胃窦癌可引起幽门梗阻。（2）病程晚期可在上腹部触及肿块。出现远处转移时，可触及左锁骨上淋巴结、直肠前窝肿物及肝肿大，有时可出现腹水征。2.检查（1）胃镜检查：胃镜检查不仅可直接观察到病变，并可在直视下取活组织进行病理检查。对病变仅局限于粘膜或粘膜下层的早期胃癌，有时诊断比较困难，需仔细观察识别，并作多点活检。（2）X 线钡餐检查；中晚期胃癌肿块型表现为突向腔内的不规则充盈缺损；溃疡型表现为位于胃轮廓内的龛影，边缘不整齐，有时呈半月型，周围粘膜皱壁有中断现象；浸润型表现为胃壁僵硬、蠕动消失、胃腔狭窄，粘膜皱壁消失，如整个胃受累则呈“皮革胃”。早期胃癌病变多浅小，需注意识别。（3）其他检查：怀疑有肝或后腹膜转移时，可进行B 超和（或）CT 检查。【治疗】 1外科手术：手术仍是目前治疗胃癌的主要方法。如患者全身情况许可，又无明确的远处转移时，应争取手术切除。手术可分为根除性切除手术和姑息性手术两大类。2化学治疗：化学治疗是胃癌综合性治疗的重要组成部分，主要作为手术的辅助治疗及晚期、复发患者的姑息治疗。目前多采用联合化疗。术后化学治疗的一般原则 I期胃癌作根治性胃切除后，一般不再给予化学治疗。 其他各期胃癌根治性或非根治性胃切除术后，一般应给予联合化疗。 化学治疗一般在术后2-4 周开始，视患者一般情况及饮食恢复情况而定。 用药剂量以不引起明显不良反应为原则。3其他治疗；放射治疗和免疫治疗可作为胃癌的综合治疗措施。第八章 溃疡性结肠炎【概述】 溃疡性结肠炎又称非特异性溃疡性结肠炎，是一种病因尚不十分清楚的直肠和结肠粘膜和粘膜下炎症，发病可能与感染、免疫和遗传因素有关。病变可累及直肠、结肠的一段或全结肠。临床表现取决于病程的长短、病变的范围和严重度。合理的治疗可以控制发作，维持缓解，防止复发。过去一直认为本病在我国发病较少，近年发现明显增多，为慢性腹泻主要病因之一。【临床表现】 起病多缓慢，少数急骤，偶有一呈暴发性者。病程多迁延，呈发作与缓解期交替，少数可持续并逐渐加重。1.消化系统表现：腹泻、便血和腹痛为最主要症状。重者腹胀、纳差、恶心呕吐，体检可发现左下腹压痛、出现肠型，可有腹肌紧张、反跳痛等。2.全身表现：可有发热、贫血、消瘦和低蛋白血症等。3.肠外表现：可有关节炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、口腔粘膜溃疡以及眼部、肝胆等系统受累。4.并发症包括中毒性巨结肠、大出血、穿孔、癌变等。【诊断要点】1.临床表现：有持续或反复发作的腹泻、粘液脓血便伴腹痛、里急后重以及不同程度的全身症状，可有肠外表现。2.结肠镜检查：为确定诊断的最可靠方法，可见病变呈连续性、弥漫性分布，粘膜充血、水肿、脆性增加，易出血及脓性分泌物附着等炎症表现。重者有多发性糜烂或溃疡，慢性者结肠袋囊变浅或消失，可有假息肉或桥形粘膜等。3. 钡灌肠：可见粘膜粗糙水肿、多发性细小充盈缺损、肠管短缩、袋囊消失呈铅管状等。4.粘膜活检或手术标本：可见粘膜有单核细胞浸润为主的炎症、糜烂、溃疡等，尚可见隐窝炎、隐窝脓肿。同时有腺体排列紊乱、萎缩，杯状细胞多减少，可见潘氏细胞化生。在排除菌痢、阿米巴痢疾、肠结核等各型结肠炎的基础上，综合临床表现与结肠5.一个完整的诊断应包括其临床类型、严重程度、病变范围、病情分期及并发症。（1）类型：有初发型、暴发型、慢性复发型、慢性持续型。初发型指无既往史而首次发作；暴发型指症状严重伴全身中毒性症状，可伴中毒性巨结肠、肠穿孔、脓毒血症等并发症。除暴发型外，各型可相互转化。（2）临床严重程度分级： 轻度：患者腹泻每日4 次以下，便血轻或无，无发热、脉搏加快或贫血，血沉正常； 中度：介于轻度和重度之间； 重度：腹泻每日6 次以上，有明显粘液血便，体温在37.5 以上，脉搏在90次/min以上，血红蛋白100g/L，血沉30mm/h 。（3）病变范围：可为直肠、直乙结肠、左半结肠、全结肠、区域性结肠受累。（4） 病情分期：活动期、缓解期。（5）肠外表现及并发症：如上所述。【治疗方案及原则】 1 活动期的治疗（2）轻度UC：可选用柳氮磺胺吡啶制剂，每3 一4g，分次口服；或用相当剂量的5-氨基水杨酸制剂。病变分布于远端结肠者可酌用SASP栓剂，0.5-1.0g，每日2 次，或用相当剂量的5-ASA制剂灌肠。氢化可的松琥珀酸钠盐100-20Omg 保留灌肠，每晚1 次。亦可用中药保留灌肠治疗。（2） 中度UC：可用上述剂量水杨酸类制剂治疗，疗效不佳者，适当加量或改口服皮质类固醇激素，常用泼尼松30-40mg/d，分次口服。（3）重度UC： 如患者尚未用过口服类固醇激素，可口服泼尼松龙40-60mg/ d，观察7-10d，亦可直接静脉给药。已使用者，应静脉滴注氢化可的松300mg/d或甲基泼尼松龙80mg/d 。 肠外应用广谱抗生素控制肠道继发感染，如氨节青霉素、硝基咪唑及喹诺酮类制剂。 应使患者卧床休息，适当输液、补充电解质，以防水电解质平衡紊乱。 便血量大、Hb90g/L以下和持续出血不止者应考虑输血。 有营养不良、病情较重者可用要素饮食，病情严重者应予肠外营养。 静脉类固醇激素使用7-10d后无效者可考虑应用环孢素静滴，每天2-4mg/kg 体重。 如上述药物治疗疗效不佳，应及时予内、外科会诊，确定结肠切除手术的时机与方式。 慎用解痉剂及止泻剂，以避免诱发中毒性巨结肠。 密切监测患者生命体征及腹部体征变化，及早发现和处理并发症。2缓解期的治疗：症状缓解后，维持治疗的时间至少1年，近年来愈来愈多的学者主张长期维持。一般认为类固醇激素无维持治疗效果，在症状缓解后逐渐减量，应尽可能过渡到用SASP 维持治疗。SASP的维持治疗剂量一般为2g/d ，亦可用相当剂量的新型5-氨基水杨酸类药物。6-巯基嘌呤或硫唑嘌呤等用于对上述药物不能维持或对类固醇激素依赖者。3手术治疗：大出血、穿孔、明确的或高度怀疑癌变者；重度UC 伴中毒性巨结肠，静脉用药无效者；内科治疗症状顽固、体能下降、对类固醇激素耐药或依赖者应手术治疗。4. 癌变的监测：病程8-10 年以上的广泛性结肠炎及全结肠炎，病程30-40年以上的左半结肠炎、直乙结肠炎，应行监测性结肠镜检查，至少每2年1次。组织学检查如发现有异型增生者，更应密切随访。如为重度异型增生，一经确认应即行手术治疗。第九章 肠易激综合征肠易激综合征是的一种慢性肠道功能紊乱性疾病，主要表现为腹痛和排便异常，缺乏形态学、微生物学和生化学异常。本病临床上常见，确切病因尚不清楚，可能的诱因有：情绪紧张、环境改变、精神异常、食物过敏、肠道感染后等。【诊断】 1临床表现（1）症状：慢性腹痛，部位不确定，左下腹多见，性质多样，轻重程度不等，常在进餐后发生，排便后缓解。腹痛仅发生在清醒时，无夜间痛醒。腹泻，便秘，或两者交替。多数病人伴有其他消化道症状，如腹胀、食欲不振、早饱、胃灼热、嗳气等。还可有其他系统表现如失眠、心慌、头晕、头痛、乏力等。部分病人有明显焦虑或抑郁表现（2）体检：腹部有时可触及部分结肠段呈条索状，可伴有压痛。2检查（1）钡剂灌肠：结肠变细呈条索状，或节段性变细。结肠袋增多和加深。（2） 结肠镜检查：结肠较敏感，易痉挛，无器质性病变。（3）粪便检查：可有粘液，但无红细胞、白细胞，隐血试验阴性，无致病菌及原虫。3. 诊断标准：反复发作的腹痛或不适，最近3 个月内每个月至少有3 天出现症状, 合并以下2 条或多条: a.排便后症状缓解。b.发作时伴有排便频率改变。c.发作时伴有大便性状(外观)改变。诊断前症状出现至少6个月, 近3个月满足以上标准。 不适意味着感觉不舒服而非疼痛。在病理生理学研究和临床试验中, 筛选可评估的患者时，疼痛和(或)不适出现的频率至少为每周2天。【治疗】 1一般治疗：消除病人的精神顾虑，避免进食过多产生肠气的食物，对于便秘或排便不畅者，可多进食富含纤维的食物。2 药物治疗（1）腹痛为主者，给予解痉剂，如匹维溴铵。（2）腹泻为主者，给予止泻剂，如洛哌丁胺、益生菌等。（3） 便秘为主者，给予导泻剂，如聚乙二醇、乳果糖等。（4） 精神症状明显者，给予抗抑郁药物。第十章 结核性腹膜炎【概述】 结核性腹膜炎系由结核杆菌引起的慢性、弥漫性腹膜炎症。本病多数是由肠结核、肠系膜淋巴结核或盆腔结核蔓延而来，少数来源为血行播散。腹膜结核的病理表现可分为渗出型、粘连型和干酪型，但临床上常常是混合存在。【临床表现】 1.症状：多数有缓慢发生的发热、乏力、消瘦、腹胀和排便习惯改变。病理上为渗出型者，多以腹胀为主；粘连型常以腹痛为主；干酪型则以全身中毒症状更为突出，如高热、腹痛、腹胀等。2.体征：渗出型多有腹部膨隆、移动性浊音；粘连型腹部可有揉面感（一种触及硬橡胶的感觉），也可触到腹部包块，合并肠梗阻时可见到肠型，闻及高调肠鸣音；干酪型可有恶液质样体质，腹部揉面感，也可出现肠瘘。【 诊断要点】 1中、青年，特别是女性发生逐渐加重的腹胀、腹痛、低热、乏力和消瘦。2出现腹部揉面感、腹水或肠梗阻表现。3血沉增快，贫血，PPD试验阳性。4渗出性腹水。5腹水的结核杆菌培养阳性或结核抗体阳性。6腹膜穿刺找到干酪性肉芽肿。7腹腔镜检查发现腹膜弥漫性、散在的粟粒状黄白色小结。8. X 线钡餐造影可发现同时存在的肠结核征象，超声波检查或CT 可协助鉴别腹部包块性质（囊性还是实质性）。9鉴别诊断有困难时，可考虑行剖腹探查。10注意排除腹腔和盆腔的良、恶性肿瘤、肝硬化、心血管病变、甲状腺功能低下、慢性肾脏疾病等其他可引起腹水的疾病。【 治疗方案及原则】 1支持疗法：病情活动时，应卧床休息，其后视体力情况逐渐增加活动量。应进食高蛋白、高维生素饮食。无肠梗阻者可正常进食，有肠梗阻时应视胃肠道承受情况给于胃肠内或胃肠外营养。2抗结核治疗：使用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、加链霉素或乙胺丁醇等3-4种药联合，疗程9-12个月。3对症治疗；腹水过多有压迫症状时，可适量放腹水。为加快腹水的吸收，减少其后的粘连和缓解发热等中毒症状，也可在应用足量抗结核药物的同时，给予小剂量、短期的类固醇激素，如泼尼松30mg/d 。第十一章 急性胰腺炎【概述】 急性胰腺炎是胰酶在胰腺内被异常激活，导致胰腺自身消化的化学性炎症，以急性上腹痛和血清淀粉酶酶水平升高为主要表现，是临床常见急腹症之一。其分型按病理分为急性水肿性胰腺炎和急性出血坏死性胰腺炎，按临床表现分为轻型和重症两种。轻型胰腺炎症状轻，表现为胰腺水肿、病情自限、预后良好。重症胰腺炎表现为胰腺出血、坏死，可并发全身炎症反应和多脏器功能衰竭，死亡率很高。【临床表现】 1急性轻型胰腺炎：上腹痛为本病的主要表现，常发生在饱餐、高脂餐及饮酒后，同时伴有