以超声图像为导向的经皮氩氦刀冷冻消融乳腺良性肿瘤患者的围手术期护理.pdf

2360Nursing Practice and Research,Aug.2023,Vol.20,No.15护理实践与研究 2023年8月第20卷第15期 案例报告【摘要】目的探讨以超声图像为导向的经皮氩氦刀冷冻消融治疗乳腺良性肿瘤的围手术期临床护理要点。方法总结 2020 年 12 月2021 年 12 月医院收治的 12 例乳腺良性肿瘤氩氦刀冷冻消融患者的临床资料，分析在准确识别超声图像基础上的术中护理配合下的疗效和并发症发生率。结果12 例患者均顺利完成氩氦刀冷冻消融治疗，通过围手术期综合护理，并发症发生率较低，并获得良好疗效。结论经皮氩氦刀冷冻消融治疗乳腺良性肿瘤的患者应注重围手术期的综合护理，以超声图像为导向的术中护理措施对于提高手术的安全性和治疗效果具有重要的意义。【关键词】超声；冷冻消融；乳腺结节；围手术期；护理中图分类号R473.6 文献标识码ADOI:10.3969/j.issn.1672-9676.2023.15.029以超声图像为导向的经皮氩氦刀冷冻消融乳腺良性肿瘤患者的围手术期护理基金项目：国家自然科学基金资助项目（编号:62176268）作者单位：100029北京市，中日友好医院介入医学科通信作者：于明安，男，博士，主任医师卢乃聪于明安彭丽丽李妍魏莹赵朕龙Perioperative care of patients with percutaneous argon-helium knife cryoablation of benign breast tumours guided by ultrasound images LU Naicong,YU Mingan,PENG Lili,LI Yan,WEI Ying,ZHAO Zhenlong(China-Japan Friendship Hospital,Beijing,100029,China)【Abstract】Objective To explore the key points of perioperative clinical care for percutaneous argon-helium knife cryoablation of benign breast tumours guided by ultrasound images.Methods To summarize the clinical data of 12 cases of argon helium knife cryoablation of benign breast tumors admitted to the hospital from December 2020 to December 2021,and to analyse the effi cacy and complication rate of intraoperative nursing care based on accurate identification of ultrasound images.Results All 12 patients successfully completed argon-helium knife cryoablation treatment,with low complication rates and good effi cacy through comprehensive perioperative nursing care.Conclusion Percutaneous argon-helium knife cryoablation treatment of benign breast tumours should focus on comprehensive perioperative care,ultrasound image-oriented intraoperative nursing measures to improve the safety of the operation and therapeutic effi cacy had great signifi cance.【Key words】Ultrasound;Cryoablation;Breast nodule;Perioperative period;Nursing乳腺良性肿瘤是中青年女性的常见疾病。其中最常见的是纤维腺瘤和乳腺腺病，在青年女性中的发病率为 2.2%10%。氩氦刀冷冻消融在国外已广泛应用于乳腺良性结节的治疗，具有术中疼痛轻微、消融区超声下实时可见、出血量少、肿瘤体积缩小快、患者满意度高、并发症发生率低并且轻微等优点1-2。氩氦刀冷冻消融最常见并发症为皮肤及其他部位冻伤。超声引导下乳腺良性肿瘤冷冻消融过程中可以通过超声图像实时观察冰球大小以及冰球与皮肤间距，为术中的护理配合提供了参考依据。医院 2020 年 12 月2021 年 12 月采用氩氦刀冷冻消融治疗乳腺良性肿瘤患者 12 例，效果良好，现将围手术期护理方法报告如下。1病例介绍本组乳腺良性结节冷冻消融患者 12 例，均为女性；年龄 1657 岁，平均 31.839.98 岁。取得患者及家属知情同意后，实施冷冻消融。其中纤维腺瘤 10 例，腺病 2 例。共消融结节数量 21 个。肿瘤最大径线 1.04.7 cm，中位数为 2.4 cm（四分位间距 2.0,2.6 cm）；氩氦刀消融时间单个病灶 2330 min，平均 25.922.22 min；消融区中心温度-140。手术总时间 60120 min（中位数为 60 min，四分位间距 60,90 min）。消融设备使用美国 Endocare公司 Cryocare 氩氦刀，配有 V-Probe 可调节冷冻针及固定长度冷冻针。患者取平卧位或半侧卧位，充分暴露乳腺后，术前超声评估肿瘤大小，决定进针2361Nursing Practice and Research,Aug.2023,Vol.20,No.15护理实践与研究 2023年8月第20卷第15期入路及氩氦刀数量。常规消毒、铺治疗巾，1%利多卡因局部浸润麻醉。局麻生效后，采用 18 G PTC穿刺针在皮下脂肪层及腺体之间、腺体与胸大肌之间注射隔离液，并留置穿刺针进行持续注射，先测试刀头有无漏气以及能否结冰，超声引导下将氩氦刀经皮插入肿瘤内，进行冷冻消融至冰球全部覆盖肿瘤后调节功率至 30%50%保证冰球大小不变，15 min 后结束第一循环，复温 5 min 再次作用 15 min后结束消融。消融过程中超声持续监测冰球大小及其边缘与皮肤间距离。术前及术中冰球最大时采用红外线测温仪（希玛 ST-390A 型）测量皮肤温度。2护理方法术中注重以超声图像为导向的冷冻消融护理，反复观察超声图像中冰球的大小、形成速度以及冰球与皮肤、胸大肌之间的距离，根据冰球的特征调整隔离液的推注速度和推注量。此外，手术常规护理采取综合护理模式，从术前评估与心理干预、术中充分交流与心理疏导、术后并发症预防与心理指导各个方面进行护理。2.1术前护理2.1.1物品准备无菌介入手术包、无菌辅料包、50 ml 注射器、20 ml 注射器、5 ml 注射器、18 G PTC、延长管、无菌手术刀片、无菌耦合剂、无菌超声探头套、消毒杯、弯盘、0.9%氯化钠注射液、1%利多卡因注射液、急救药品、无菌热水袋。2.1.2术前评估与心理干预耐心询问患者现病史、既往史、药物过敏史等。为患者介绍冷冻消融手术的优点：微创技术创伤小、不需开刀、无手术瘢痕、不影响美观、疗效好等。详细告知其手术过程及术中注意事项，消除紧张情绪，增加患者治疗的信心，更好地配合治疗及护理。同时通过家属的配合，克服患者对治疗的疑虑和恐惧心理。2.1.3术前宣教保证充足睡眠、禁食水，告知患者及其家属由于个体的特殊性和肿瘤的差异性及对微创治疗的耐受程度不同，在治疗过程中及后期，可能出现的各种不适及其应对方法。2.2术中护理2.2.1术中常规护理协助患者取舒适卧位（若手术时长预估超过 1 h 需在肩胛骨、骶尾等易发生压力性损伤处垫软垫），指导其体位的配合，给予心电监护、氧气吸入、建立静脉通路并给予止血药。穿刺部位常规消毒、铺巾，用非接触式温度计测量手术区域皮肤温度，术中全程陪护患者，随时观察其生命体征，与患者沟通交流，一方面可以消除其紧张情绪并分散其注意力，另一方面了解患者术中身体状况。2.2.2以超声图像为导向的保护性护理冷冻开始时，温度下降较快而冰球形成不明显，为避免隔离液针内盐水冻结，应首先缓慢推注隔离液维持液路通畅。在冰球开始形成后，术中应全程通过超声观察冰球大小，根据冰球大小调整隔离液推注速度从而保持消融区与重要结构（皮肤、皮下脂肪、胸大肌及正常乳腺腺体）之间的安全距离，安全距离应保持在冰球顶端距离皮肤及胸大肌 1 cm 左右为宜。隔离液既要适量（皮肤内隔离液不超过 60 ml为宜）避免引起皮肤严重水肿，又要持续推注避免隔离液通路冻结而无法继续推注导致隔离失败而冻伤皮肤和胸大肌。术中每隔 13 min 触诊皮肤温度和皮肤硬度。皮肤颜色应与术前无明显差异或轻度颜色减淡，但不应呈苍白色。氩氦刀消融时间较长，若患者因长时间平卧而感到不适，应辅助患者缓慢变动体位，避免压力性损伤发生，同时应仔细从超声图像中判断隔离液针针尖位置，避免因体位移动导致隔离液穿刺针以及氩氦刀移位。2.3术后护理术后观察 30 min，连接心电监护，观察术区有无红肿、皮肤冻伤等并发症情况。术后嘱患者按压术区 30 min 避免渗血，若术后渗血，应及时更换敷料和消毒。出现皮肤冻伤的患者，应及时给予局部温热敷处理。出院前告知患者乳腺氩氦刀消融安全性好，并发症发生率低，不需过度紧张；术区乳腺变硬为炎症反应，属正常现象；近期应避免劳累，注意保持切口清洁干燥防感染，若出现术后高热及时就诊。2.4并发症的护理乳腺氩氦刀冷冻消融可能有以下不良反应及并发症发生，应注意术后护理：术区感染发热。多发生在术后 24 h 及以后，术后应注意观察患者皮肤变化。感染发生后皮肤表现为红肿、皮温偏高、轻触或按压痛，应及时告知医生，当切口化脓时应注意及时换药、保持切口清洁干燥、安慰患者降低心理压力、给予切口护理。皮肤冻伤。术中护理期间应全程通过超声观察冰球大小，根据冰球大小调整隔离液推注速度。隔离液既要适量避免引起皮肤严重水肿，又要持续推注避免隔离液通路冻结导致隔离失败而冻伤皮肤。本组患者术中发生皮肤轻微冻伤 1 例、术后切口轻微渗血 1 例。皮肤冻伤患者及时使用 40 热水袋复温 10 min 后皮肤颜色部分恢复，1周后完全恢复。肌肉冻伤。肌肉冻伤少见，2362Nursing Practice and Research,Aug.2023,Vol.20,No.15护理实践与研究 2023年8月第20卷第15期原因可能是肌肉血供丰富冷热交换快，相比皮肤不容易被冻伤，但是也应该持续推注隔离液，充分隔离冰冻区域与肌层距离，避免隔离液通路被冻结导致隔离失效使冰冻区累及胸大肌。出血。冷冻消融对比热消融无法有效止血。首先术中护理期间应严密观察有无出血，例如针孔渗血、隔离液血液反流、乳腺迅速肿胀。术后观察切口敷料渗出液有无颜色加深、渗液量增加、乳房迅速肿胀等。术后嘱患者按压切口及术区 30 min 预防出血。3结果患者行单次氩氦刀治疗，术后 1 d 超声造影显示病灶均呈无增强。全组无局部血肿等并发症。皮肤轻度冻伤 1 例，术后 1 周内自然愈合。12 例 术 后 均 有 不 同 程 度 疼 痛，次 日 均 缓解。无患者出现术后发热。术后 16 个月复查，无感染、脓肿，患者均主观感觉结节缩小，其中术后第 1 个月复查的患者肿瘤体积缩小率为16.00%31.43%，平均 24.50%5.51%，术后第 3 个月为 25.00%43.43%，平均 33.92%7.53%，术后第6 个月为 53.85%77.67%，平均 68.40%7.90%。入组 12 例患者中出现皮肤轻度冻伤 1 例，术后切口轻微渗血 1 例。皮肤轻度冻伤患者于术中及时发现并使用 40 热水袋复温 10 min，术后 1 周内完全恢复。术后切口轻微渗血患者更换敷料后嘱其用力主动按压 30 min，30 min 再次更换敷料未见渗血。12 患者术后均疼痛轻微，经过心理护理后患者无明显焦虑情绪，术后 1 d 疼痛均缓解，无严重出血、发热、感染、肌肉冻伤等并发症发生。4讨论超声具有无辐射、图像为实时图像、仪器便携操作简单等优点。目前在护理中超声主要运用于深静脉通路的建立3-4、穿刺困难血管的引导5和危重症患者的护理方面6-7。随着超声在医疗领域的广泛应用，护理工作中超声图像识别的地位和重要性也在不断提高，特别是微创手术操作中的护理。氩氦刀是通过冷冻破坏靶组织的方式进行肿瘤消融。与传统手术及其他微创技术相比，氩氦刀操作简单、消融时间和消融范围可控、术后恢复快。氩氦刀目前已广泛应用于肾、胰腺、肝、肺、乳腺等肿瘤的治疗，取得了满意的临床疗效8。肝、肺、肾等大器官多在 CT 引导下进行氩氦刀消融操作，操作过程中不能实时观察消融范围，因此并发症发生率高9-10，给预防性护理和可视化护理带来了很大难度。肺冷冻消融常见并发症为液气胸、疼痛、咯血、发热、皮肤冻伤，其中液气胸往往在消融区累及胸膜时发生，咯血多在消融区累及支气管血管较大分支时发生，皮肤冻伤多在消融区累及皮肤时发生。由于消融区仅能在消融后扫查 CT 时进行评估，此时冷冻消融相对应组织器官的损伤已经发生，因此只能在术后针对已经发生的并发症采取护理措施，护理介入的时机相对较晚。肝、肾等部位虽然已经广泛采用超声引导进行消融治疗，但是肝、肾本身解剖结构复杂，影像解剖学习难度较大，同时术者在术中扫查时多关注病变本身，与护理关注的角度不同，同样难以在术中实现可视化护理。在乳腺冷冻消融方面，冷消融不破坏乳房外观，减少瘢痕和疼痛，避免给患者形成心理及生理创伤，更好地保护乳腺组织11。超声引导乳腺冷冻消融简单方便、能够实时显示消融针、隔离液针和冰球范围、无电离辐射12-14，相比 CT、MRI 具有明显优势，为术中可视化护理提供了很大的帮助。同时乳腺解剖结构简单，浅表超声使用高频探头可以清晰显示乳腺腺体、脂肪和皮肤层次以及乳腺内的低回声病变15-16。消融过程中术者和护理人员能够同时观察到消融区的范围以及消融区与皮肤的距离，因此能够在消融区临近皮肤时及时采取对应的护理措施，包括快速推注隔离液增大消融区与皮肤的距离、采用热水袋保护皮肤等。如果术中发生出血，一方面可以直观的在超声图像中观察到快速充填的低回声区，根据低回声区的增加速度和厚度可以大致判断出血的速度和出血量；另一方面可以在推注隔离液的注射器和延长管中观察到血液的反流。但是注射器中血液反流只有在出血压力足够大的时候才会发生，因此及时通过超声发现出血，并及时给予按压止血、止血药物注射等护理措施能够明显减少出血量，避免术后出现大面积瘀斑。综上所述，超声引导下乳腺冷冻消融治疗具有疼痛轻微、出血少、创伤小、术后满意度高等特点17-20。除术前和术后常规护理外，术中隔离液的推注配合和皮肤护理是保证冷冻消融安全性的重要因素。术中护理时应注意观察超声中冰球形成的速度、大小、位置及其与皮肤、肌肉等正常组织的距离，采取合适的速度、在正确的时机推注隔离液，同时应控制隔离液的剂量，在保证安全的同时增加患者的舒适度。此外，术前通过充分与患者交流，能够缓解患者的心理压力，让患者以平稳的心态接受手术。术中则以生命体征监护、及时发现和处理相关的并发症以及不良反应为主。术后主要关注患者的疼痛和2363Nursing Practice and Research,Aug.2023,Vol.20,No.15护理实践与研究 2023年8月第20卷第15期心理顾虑，观察有无皮肤冻伤、出血等，以及术后切口护理，同时充分告知患者术后的注意事项，平稳度过围手术期。以超声图像为导向的冷冻消融综合护理对护理工作者的超声应用能力提出了新的要求，同时也是避免出现冷冻消融相关并发症和取得良好疗效的重要因素。本研究病例数较少，尚需要大样本的研究对乳腺冷冻消融的并发症发生率进行进一步统计研究，从而验证以超声图像为导向的可视化护理在并发症护理方面的可行性和有效性。本研究缺乏对照组，尚缺乏对应的随机对照研究来证实以超声图像为导向的可视化护理对比常规术中、术后护理在并发症护理方面的优势。5参考文献1 SALATI S A.Breast fibroadenomas:a review in the light of current literatureJ.Pol Przegl Chir,2020,93(1):40-48.2 BAE K N,SHIN K,KIM W I,et al.Cryosurgery as a minimally invasive alternative treatment for a patient with erosive adenomatosis of the nippleJ.Ann Dermatol,2021,33(2):182-185.3 刘光娣,刘欢,唐荔,等.不同超声探头握持技术在外周静脉置管中的比较研究 J.护士进修杂志,2022,37(7):646-650.4 范彬,梅孟雪,黄芬,等.超声引导留置针技术在老年穿刺困难患者中的应用研究J.当代医学,2021,27(7):111-113.5 朱丽波,许艳花,李金粉,等.超声引导下经外周置入中心静脉导管在新生儿血管通路穿刺困难中的临床应用 J.昆明医科大学学报,2023,44(4):117-122.6 陈蓉,柳小霞,许伟伟.重症超声指导下液体复苏联合针对性护理在脓毒性休克患者中的应用效果分析J.中国社区医师,2023,39(5):130-132.7 梁潇,孙雪莲,邢正涛,等.床旁超声监测胃残余量对急诊科老年脓毒症患者的喂养效果评价 J.中国病案,2023,24(1):83-85.8 马洋洋,陈继冰,曾健滢,等.氩氦冷冻消融技术在乳腺恶性肿瘤中的应用进展 J.生物医学工程与临床,2020,24(2):219-222.9 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