第四十一章 不孕症.pdf

1 第四十一章第四十一章 不孕症不孕症 凡婚后未避孕、有正常性生活、同居 2 年而未曾受孕者，称不孕症（infertility）。据 1989 年资料，婚后 1 年初孕率为87.7%，婚后 2 年的初孕率为 94.6%，婚后未避孕而从未妊娠者称原发性不孕；曾有过妊娠而后未避孕连续 2 年不孕者称继发不孕。夫妇一方有先天或后天解剖生理方面的缺陷，无法纠正而不能妊娠者称绝对不孕；夫妇一方因某种因素阻碍受孕，导致暂时不孕，一旦得到纠正仍能受孕者称相对不孕。原因原因 阻碍受孕的因素可能在女方、男方或男女双方。据调查不孕属女性因素约占 60%；属男性因素约占 30%，属男女双方因素约占 10%。1女性不孕因素（1）输卵管因素：是不孕症最常见因素。输卵管有运送精子、捡拾卵子及将受精卵运进到宫腔的功能。任何影响输卵管功能的因素，如输卵管发育不全（过度细长扭曲、纤毛运动及管壁蠕动功能丧失等），输卵管炎症（淋菌、结核菌等）引起伞端闭锁或输卵管粘膜破坏时输卵管闭塞，均可导致不孕。此外，阑尾炎或产后、术后所引起的继发感染也可导致输卵管阻塞造成不孕。（2）卵巢因素：引起卵巢功能紊乱导致持续不排卵的因 2 素有：卵巢病变，如先天性卵巢发育不全、多囊卵巢综合征、卵巢功能早衰、功能性卵巢肿瘤、卵巢子宫内膜异位囊肿等；下丘脑-垂体-卵巢轴功能紊乱，引起无排卵性月经、闭经等；全身性疾病（重度营养不良、甲状腺功能亢进等）影响卵巢功能导致不排卵。（3）子宫因素：子宫先天畸形、子宫粘膜下肌瘤可造成不孕或孕后流产；子宫内膜炎、内膜结核、内膜息肉、宫腔粘连或子宫内膜分泌反应不良等影响受精卵着床。（4）宫颈因素：宫颈粘液量和性状与精子能否进入宫腔关系密切。雌激素不足或宫颈管感染时，均会改变粘液性质和量，影响精子活力和进人数量。宫颈息肉、宫颈肌瘤能堵塞宫颈管影响精子穿过，宫颈口狭窄也可造成不孕。（5）阴道因素：阴道损伤后形成的粘连瘢痕性狭窄，或先天无阴道、阴道横隔、无孔处女膜，均能影响性交并阻碍精子进入。严重阴道炎症时，大量白细胞消耗精液中存在的能量物质，降低精子活力，缩短其存活时间而影响受孕。2男性不孕因素 主要是生精障碍与输精障碍。应行外生殖器和精液的检查，明确有无异常。（1）精液异常：如无精子或精子数过少，活力减弱，形态异常。影响精子产生的因素有：先天发育异常：先天性睾丸发育不全不能产生精子；双侧隐睾导致曲细精管萎缩等妨碍精子产生。全身原因：慢性消耗性疾病，如长期营养 3 不良、慢性中毒（吸烟、酗酒）、精神过度紧张，可能影响精子产生。局部原因：腮腺炎并发睾丸炎导致睾丸萎缩；睾丸结核破坏睾丸组织；精索静脉曲张有时影响精子质量。（2）精子运送受阻：附睾及输精管结核可使输精管阻塞，阻碍精子通过；阳瘘、早泄不能使精子进入女性阴道。（3）免疫因素：精子、精浆在体内产生对抗自身精子的抗体可造成男性不孕，射出的精子发生自身凝集而不能穿过宫颈粘液。（4）内分泌功能障碍：男性内分泌受下丘脑-垂体-睾丸轴调节。垂体、甲状腺及肾上腺功能障碍可能影响精子的产生而引起不孕。（5）性功能异常：外生殖器发育不良或阳痿致性交困难等。3男女双方因素（1）缺乏性生活的基本知识。（2）男女双方盼孕心切造成的精神过度紧张。（3）免疫因素：近年来对免疫因素的研究，认为有两种免疫情况影响受孕。同种免疫：精子、精浆或受精卵，是抗原物质，被阴道及子宫内膜吸收后，通过免疫反应产生抗体物质，使精子与卵子不能结合或受精卵不能着床。自身免疫：认为不孕妇女血清中存在透明带自身抗体，与透明带起反应后可防止精子穿透卵子，因而阻止受精。4 检查步骤与诊断检查步骤与诊断 通过男女双方全面检查找出原因，这是诊断不孕症的关键。1男方检查 询问既往有无慢性疾病，如结核、腮腺炎等；了解性生活情况，有无性交困难。除全身检查外，重点应检查外生殖器有无畸形或病变，尤其是精液常规检查。正常精液量为 26ml，平均为 34ml，异常为1.5ml；pH 为7.27.5，在室温中放置 530 分钟内完全液化，精子总数8000 万ml，异常2000 万ml；活动数50%，异常为35%；异常精子20%，异常为50%。2女方检查（1）询问病史：结婚年龄，男方健康状况，是否两地分居，性生活情况，是否采用避孕措施。月经史，既往史（有无结核病、内分泌疾病），家族史（有无精神病、遗传病）。对继发不孕，应了解以往流产或分娩经过，有无感染史等。（2）体格检查：注意第二性征发育情况，内外生殖器的发育情况，有无畸形、炎症、包块及乳房泌乳等。胸片排除结核，必要时作甲状腺功能检查、作蝶鞍 X 线摄片和血催乳激素测定排际甲状腺及垂体病变，测定尿 17-酮、17-羟及血皮质醇排除肾上腺皮质疾病。（3）女性不孕特殊检查 1）卵巢功能检查：方法有 B 型超声监测卵泡发育、基础 5 体温测定、阴道脱落细胞涂片检查、宫颈粘液结晶检查、月经来潮前子宫内膜活组织检查、女性激素测定等，了解卵巢有无排卵及黄体功能状态。2）输卵管通畅试验：常用方法有输卵管通液术、子宫输卵管碘油造影及 B 型超声下输卵管过氧化氢溶液通液术。输卵管通液术除可检查输卵管是否通畅外，还可分离轻度管腔粘连，有一定治疗作用。子宫输卵管造影可明确阻塞部位和有无子宫畸形及粘膜下肌瘤、子宫内膜或输卵管结核等病变。3）性交后精子穿透力试验：夫妇双方经上述检查未发现异常时进行此试验。应选择在预测的排卵期进行。在试验前 3日禁止性交，避免阴道用药或冲洗。受试者在性交后 28 小时内就诊检查。先取阴道后穹隆液检查有无活动精子，若有精子证明性交成功。再取宫颈粘液，若宫颈粘藏拉丝长，放在玻片干燥后形成典型的羊齿植物叶状结晶，表明试验时间选择恰当。用聚乙烯细导管吸取宫颈管粘液，涂于玻片上检查。若每高倍视野有 20 个活动精子为正常。若宫颈管有炎症，粘液粘稠并有白细胞时，不宜做此试验。若精子穿过粘液能力差或精子不活动。应疑有免疫问题。4）宫颈粘液、精液相合试验：试验选在预测的排卵期进行。取一滴宫颈粘液和一滴液化的精液放于玻片上，两者相距 23mm，轻晃玻片使两滴液体相互接近，在光镜下观察精 6 子的穿透能力。若精子能穿过粘液并继续向前运行，提示精子活动力和宫颈粘液性状均正常，表明宫颈粘液中无抗精子抗体。5）子宫镜检查：了解宫腔内膜情况，能发现宫腔粘连、粘膜下肌瘤、内膜息肉、子宫畸形等。6）腹腔镜检查：用于上述检查均未见异常者，仍未受孕，可作腹腔镜进一步了解盆腔情况，直接观察子宫、输卵管、卵巢有无病变或粘连，并可结合输卵管通色素液术，于直视下确定输卵管是否通畅，必要时在病变处取活检。约有 20%患者通过腹腔镜可以发现术前未能诊断的病变。另外，对卵巢表面、盆腔腹膜等处的子宫内膜异位结节可以做电凝破坏，锐性分离附件周围粘连。女性不孕的治疗女性不孕的治疗 引起不孕的原因虽很多，但首先要增强体质和增进健康，纠正营养不良和贫血；戒烟、不酗酒；积极治疗内科疾病；掌握性知识、学会预测排卵日期性交（排卵前 23 日或排卵后 24 小时内），性交次数适度，以增加受孕机会。1治疗生殖器器质性疾病 若发现妇科肿瘤、生殖器炎症、阴道横隔、宫腔粘连等疾病应积极治疗。若为宫颈口狭窄，可行宫颈管扩张术。2诱发排卵 用于无排卵。（1）氯米芬（clomiphene）：为首选促排卵药，适用于体 7 内有一定雌激素水平者。月经周期第 5 日起，每日口服 50mg（最大剂量达 200mg），连用 5 日，3 个周期为一疗程。排卵率高达 80%，但受孕率仅为 30%40%，可能与其抗雌激素作用有关，若用药后有排卵但黄体功能不全，可加用绒促性素，于月经周期第 1517 日连用 5 日，每日肌注 100020000U。（2）绒促性素（HCG）：具有类似 LH 作用，常与氯米芬合用。于氯米芬停药 7 日加用 HCG 20005000U 一次肌注。（3）尿促性素（HMG）：含有 FSH 和 LH 各 75U，促使卵泡生长发育成熟。于月经来潮第 6 日起，每日肌注 HMG 一支共 7 日。用药期间需检查宫颈粘液，测血雌激素水平度用 B型超声监测卵泡发育，一旦卵泡发育成熟停用 HMG。停药后2436 小时，加用 HCG 500010000U，一次肌注，促进排卵及黄体形成。（4）黄体生成激素释放激素（LHRH）脉冲疗法：适用于下丘脑性无排卵。采用微泵脉冲式静脉注射，脉冲间隔 90 分钟，用小剂量 15 峭脉冲较佳（排卵率 91.4%，妊娠率为85.8%）；大剂量为 1020 皓脉冲（排卵率为 93.8%，妊娠率为 40.6%），用药 1720 日。（5）溴隐亭：属多巴胺受体激动剂，能抑制垂体分泌催乳激素。适用于无排卵伴有高催乳激素血症者。从小剂量（1.25mg/d）开始，如无反应，一周后改为日量 2.5mg，分 2次口服。一般连续用药 34 周直至血催乳激素降至正常范围，8 多可排卵（排卵率为 75%80%，妊娠率为 60%）。3补充黄体分泌功能 适用于黄体功能不全。于月经周期第 20 日开始，每日肌注黄体酮 1020mg，连用 5 日。4改善宫颈粘液 于月经周期第 5 日起，己烯雌酚 0.10.2mg，连服 10 日，使宫颈粘液稀薄，有利于精子穿过。5输卵管慢性炎症及阻塞的治疗（1）一般疗法：口服活血化瘀中药，中药保留灌肠，同时配合超短波、离子透入等促进局部血藏循环，有利于炎症消除。（2）输卵管内注药用地塞米松磷酸钠注射液 5mg，庆大霉素40mg（4万U），加于20ml生理盐水中，在20kPa（150mmHg）压力下，以每分钟 l 础速度缓慢注入，有减轻局部充血、水肿，抑制纤维组织形成，达到溶解或软化粘连的目的。应于月经干净后 23 日始，每周 2 次，直到排卵期前。可连用 23个周期。（3）输卵管成形术：对不同部位输卵管阻塞可行造口术、吻合术及输卵管子宫移植术等，应用显微外科技术达到输卵管再通目的。6人工授精 指用器械将精液注入宫颈管内或宫腔内取代性交使女性妊娠的方法。精液来源分为两类：丈夫精液人工授精（AIH）：适用于男方患性功能障碍（阳痿、尿道下裂、性交后试验异常经治疗仍无显效者）和女方宫颈管狭窄、宫 9 颈粘液异常、抗精子抗体阳性等。供精者精液人工授精（AID）：适用于男方无精症、不良遗传基因携带者（白化病、黑蒙性家族痴愚等）。女方 Rh 阴性，男方 Rh 阳性，多次妊娠均因新生儿溶血病死亡，可选 Rh 阴性男性精液行人工授精。但 AID易造成后代近亲结婚和遗传性疾病传播，故不能滥用。7体外受精与胚胎移植（in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET）试管婴儿。从妇女体内取出卵子，放入试管内培养一阶段与精子受精后，待发育成早期胚泡（816 个细胞）时，移植到妇女宫腔内使其着床发育成胎儿的全过程。1978 年世界第一例“试管婴儿”在英国诞生。我国第一例试管婴儿于 1988 年在北京诞生。主要适用于女性不可逆性输卵管损害，如输卵管阻塞严重不宜做成形术或输卵管切除术后。试管婴儿的主要步骤：促进与监测卵泡发育：采用药物诱发排卵以获取较多的卵母细胞供使用。采用 B 型超声测量卵泡直径及测定血 FSH 水平，监测卵泡发育。取卵：于卵泡发育成熟尚未破裂时，经腹或经阴道穹隆处以细针（B 超指引下）穿刺成熟卵泡，抽取卵泡液找出卵母细胞。体外受精：取出的卵母细胞放入培养液中培养，使卵子进一步成熟，达到与排卵时相近状态，以提高受精率与卵裂率。培养 5 小时后与经过处理的精子混合在一起，受精后培养 15 小时取出，用显微镜观察如有两个原核，即表示卵子已受精。胚胎移植：受精卵发育到 816 个细胞时，将胚泡以导管注入宫底 10 部。移植后处理：卧床 24 小时，限制活动 34 日，肌注黄体酮治疗，移植后第 14 日测定血-HCG，明显增高提示妊娠成功，需按高危妊娠加强监测管理。以 IVF-ET 为代表的辅助生育技术经历 20 余年的发展，对不孕症治疗范围和人类优生学应用已有长足进步。通常将1978 年 Steptoe 和 Edwards 所创造的 INF-ET 称第一代试管婴儿技术。1992 年 Paleirm）的卵母细胞单精子显微注射（intracytoplasma sperm injection，ICSI）称第二代试管婴儿技术，主 要 用 于 治 疗 男 性 不 孕。种 植 前 遗 传 学 诊 断（preimplantation genetic diagnosis，PGD）称第三代试管婴儿技术，是指从体外受精的胚胎取部分细胞进行基因检测，排除带致病基因的胚胎后才移植，目前已有超过 1200 个 PGD 周期，t66 个健康婴儿诞生。随着临床的需要，人类自我控制的生殖调节将不断往更新一代技术发展。8 配子输卵管内移植（GIFT）适用于输卵管正常的女性，开腹或腹腔镜直视下，用导管将培养液中的卵子与经处理的精液 0.5ml 一起注入双侧输卵管壶腹部。此法省略实验室培养阶段，方法简单。但 GIFT 有卵子受精和胚胎发育情况不明及移植配子时需全身麻醉或用腹腔镜等缺点，很少被采用。9宫腔内配子移植 适用于输卵管异常的女性。将多个成熟卵子与经获能处理的精液和适量培养液用导管送入宫腔深部，即直接将配子移植在宫腔内受精后着床。1992 年我国 11 报道一例成功。10供胚移植 供胚来源于 IVF-ET 中多余的新鲜胚胎或冻存胚胎，受者与供者的月经周期需同步。适用于患卵巢功能不良或严重遗传病女性。（中国医科大学 张淑兰）