住院患者自费药品知情同意书.doc

XXX医院
患者使用自费药品（诊疗项目）知情同意书

患者姓名 性别 年龄 科室 床号
住院号 联系电话
入院诊断：
目前诊断：
本人属于新农合（职工医保、居民医保）对象，现因患病在印江土家族苗族自治县中医院 科诊治，因疾病诊治需要，该院必须给我使用
日期
药品（或诊疗项目）
剂量
医生
患者/法定监护人/委托代理人签名

我已被告知如下情况：
1、 使用上述自费药品（自费项目）时因为疾病诊治需要，而该药品（项目）未列入新农合（职工医保、居民医保）目录，且暂无其他药品/项目可替代。
2、 该药品（项目）的费用不在新农合（职工医保、居民医保）支付范围内，须病人自理。
3、 使用该药品（项目）有可能使诊断更加明确或病情改善，但也有可能达不到预期目的。医务人员未对本人做出效果方面的承诺。
4、 使用该药品（项目）在少数病人有可能出现一定的副作用或并发症。
综上所述，我同意使用

患者/法定监护人/委托代理人签名：
（需附有效证件复印件、授权文件）
日期： 年 月 日 时 分

主治医师或获得授权的医务人员签名：
日期： 年 月 日 时 分