口腔科活动义齿修复知情同意书.docx

口腔科活动义齿修复知情同意书
姓名
性别：年龄：病历号：
诊断

请仔细阅读以下内容：
1. 可摘局部义齿（活动假牙）是一种可以自行摘戴的修复体，需要二到四次就诊才能完成，其后还 需复诊调改方可正常使用。活动假牙咀嚼功能低于真牙，这与患者口腔条件、使用方法和适应能力有 关，牙周病、基牙短小、粘膜较薄、缺牙区牙槽幡低平、口干、对异物过于敏感等都会降低使用效果。
2. 可摘局部义齿修复时，需要拔除过于松动的牙齿，去除尖锐的骨尖，调磨倾斜过长的牙齿，还要 磨除一些牙体组织以放置假牙的卡环和支托，牙齿调磨后可能会出现敏感现象，一段时间后可能会好转 或需进行脱敏治疗。
3. 可摘局部义齿初戴时有明显异物感，造成语言不清晰、口水增多、恶心等不适，戴用一段时间后 可明显好转。
4. 可摘局部义齿与牙齿和粘膜之间有间隙存在，进食后可有食物残屑存留。每次进食后应及时取出 清洗并漱口，以维护口腔组织健康。夜间睡眠不宜戴用假牙。
5. 可摘局部义齿的摘戴要掌握好方向和力量，否则会造成基牙松动。戴用一段时间后卡环变松假牙 容易脱落，及时到医院调整，切勿自行调改。需特别注意单个后牙缺失的活动修复体，固位不好时易误吞 或误吸。
6. 活动假牙不用期间应清洗干净后放在清洁凉水或含有义齿清洁剂的凉水中浸泡，不可用热水或有机 溶剂清洗，不宜干燥存放。注意避免因受外力造成的变形或折断。
上述内容医生已向我详细解释，我已完全知情理解。我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱， 配合医生完成全部治疗以获得理想的治疗效果，并同意支付所需全部费用。
患者签字：医生签字：
受委托人/法定监护人签字：
与患者关系：年 月 日