安全管理用表(施工单位).docx

工程项目
承包单位: 中交三航局 合同号:
监理单位: 江苏纬信 编 号:
安全管理收发文件目录
序号
文件来源
文件标题
文件日期
收发文号
页码
1

项目部

安保体系建立

20132.5.21
来：

发：
2

项目部

安全生产管理制度

20132.5.21
来：

发：
3

项目部

职业健康安全保证计划书

20132.5.21
来：

发：
4

项目部

临时用电施工组织设计

20132.5.21
来：

发：
5

项目部

“平安工程”活动方案

20132.5.21
来：

发：
6

项目部

人员持证

20132.5.21
来：

发：
7

项目部

设备进场计划

20132.5.21
来：

发：
8

来：

发：
9

来：

发：
10

来：

发：
11

来：

发：
12

来：

发：

工程项目
承包单位: 合同号:
监理单位: 编 号:
安全法律、法规及标准清单
序号
名称
文号、编号
生效
日期
发布
机关
1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

工程项目
承包单位: 合同号:
监理单位: 编 号:
工程项目开工安全生产条件自查表
序号
审查内容
审查结论
备注
1
安全生产规章制度及操作规程建立情况

2
安全管理组织机构建立情况

3
安全管理人员到位和持证情况

4
施工组织设计中安全技术措施和临时用电方案编制审批情况

5
危险性较大的工程安全专项方案编制计划报批情况

6
安全生产费用投入计划报批情况

检查人: 日期: 项目经理:
工程项目
承包单位: 合同号:
监理单位: 编 号:
分部分项工程开工安全生产条件自查表
序号
审查内容
审查结论
备注
1
安全专项方案审批情况

2
特种作业人员持证情况

3
特种设备检测情况

4
其他机械设备验收情况

5
施工人员岗前教育情况

6
安全技术交底情况

7
施工现场安全措施落实情况

8
临时用电情况

9
劳动防护用品配置情况

检查人: 日期: 项目经理:

工程项目
承包单位: 合同号:
监理单位: 编 号:
安全会议签到表
会议名称

会议时间

会议地点

主 持 人

组织部门

实到人数

序号
姓名
单位（部门）
职务（岗位）
联系电话
1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

工程项目
承包单位: 合同号:
监理单位: 编 号:
安全会议记录表
会议名称

会议时间

会议地点

主 持 人

组织部门

记 录 人

出席对象：
会

议

主

要

内

容

工程项目
承包单位: 合同号:
监理单位: 编 号:
三级安全教育卡
姓 名： 身份证号码：
单位名称： 岗位（工种）：
建卡日期： 进 场 日 期：

三级教育内容
签字栏
公
司
级
进行安全基本知识、法规、法制教育，主要内容：
1、党和国家的安全生产方针，政策；
2、安全生产法规、标准和法制观念：
3、本单位施工工程及安全规章制度；
4、本单位安全生产形势及历史上发生的重大安全事故及应吸取的教训
5、发生事故后如何抢救伤员，保护现场并及时进行报告
教育人
被教育人

年 月 日
项
目
部
级
进行现场规章制度和遵章守纪教育，主要内容：
1、本工程项目施工特点及现场的主要危险源分布
2、本项目（包括施工、生产现场）安全生产制度，规定及安全常识、注意事项；
3、本工种的安全操作技术规程；
4、高处作业、机械设备、电气安全基础知识；
5、防火、防毒、防爆知识及紧急情况安全处置和安全疏散知识；
6、防护用品发放标准及防护用品、防护用具使用的基本知识
教育人
被教育人

年 月 日
班
组
级
进行本岗位安全操作及班组安全制度、纪律，主要内容：
1、本班组作业特点及安全操作规程；
2、班组安全活动制度及纪律；
3、爱护和正确使用安全防护装置（设施）及个人劳动防护用品；
4、本岗位发生安全事故的不安全因素及防范对象
5、本岗位的作业环境及使用机械、工具的安全要求

教育人
被教育人

年 月 日

工程项目
承包单位: 合同号:
监理单位: 编 号:
安全教育培训登记表
序号
培训内容
培训
时间
培训地点
培训方式
培训
人数
主讲人
备注

工程项目
承包单位: 合同号:
监理单位: 编 号:
安全教育培训记录表
组织部门

主讲人

参加部门

人 数

教育培训主题

学 时

教

育

培

训

内

容

与

会

人

员

签

名

培训日期： 记录人：

工程项目
承包单位: 合同号:
监理单位: 编 号:
危险源识别登记表
序号
过程
（区域）
行为（活动）
设备或环境
潜在危险因素
可能导致的结果
风险评价
备注
L
E
C
D
危险等级
1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

注：L表示事故或危险事件发生的可能性；E表示暴露于危险环境的频繁程度；C表示发生事故产生的后果；D表示风险性

工程项目
承包单位: 合同号:
监理单位: 编 号:
危险源清单
序号
危险源名称
级别
过程(区域)
行为（活动）
设备或环境
潜在危险因素
可能导致的结果
控制措施
备注
1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

工程项目
承包单位: 合同号:
监理单位: 编 号:
危险源检查记录表
日期
危险源
责任人
存在隐患及问题
整改措施
整改期限
检查人
名称
级别

复查情况

复查情况

复查情况

复查情况

工程项目
承包单位: 合同号:
监理单位: 编 号:
危险性较大的工程清单
序号
危险性较大的工程名称
监理审查
专家论证
1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

注:此表作为承保人申报表的附件上报

工程项目
承包单位: 合同号:
监理单位: 编 号:
安全技术交底记录表
交底工序或
工程名称

交底时间

参加对象
及人数
共 人
交底人

交底地点

记录人

交底主要内容:
接受交底人签名:
注:要求必须交底到每一个现场作业人员,并由双方签字确认,留下相关书面记录。

工程项目
承包单位: 合同号:
监理单位: 编 号:
现场问题通知单
致
经检查发现你（部门、施工队、班组）存在以下问题:

限于 年 月 日前完成整改,并将整改情况报项目经理部。
签发人：
年 月 日
签收意见:

签收人：
年 月 日
注：本表一式两份，检查双方各执一份。
工程项目
承包单位: 合同号:
监理单位: 编 号:

整改回复单

致(项目经理)
年 月 日 时收到 号“整改通知单”，现已按照通知要求整改完毕，回复如下：

请尽快组织复查。

附件材料：（现场安全施工图片、整改证明材料等）
负责人：
年 月 日
复查意见:

复查人：
年 月 日
注：本表一式两份，检查双方各执一份。
工程项目
承包单位: 合同号:
监理单位: 编 号:

安全检查记录表

检查单位

检查日期

被检查单位

负责人

参与检查人员

检查形式
定期检查□ 不定期检查□ 日常巡查□ 其他□
检查内容：
存在问题：
处
理
意
见

检查负责人：
年 月 日

工程项目
承包单位: 合同号:
监理单位: 编 号:
现场问题整改回复单
致(总监理工程师)
年 月 日 时收到 号“现场问题通知单”，现已按照通知要求整改完毕，回复如下：

请尽快组织复查。

附件材料：（现场安全施工图片、整改证明材料等）
项目经理：
年 月 日
复查意见:

复查负责人：
年 月 日
注：本表一式两份，检查双方各执一份。

工程项目
承包单位: 合同号:
监理单位: 编 号:
复工申请
致(总监理工程师)
鉴于第 号工程暂时停工指令所指 工程停工因素已消除，特报请批准复工。
附件：具备复工条件的情况说明

项目经理：
年 月 日
总监办意见:

□具备复工条件
□不具备复工条件
□满足上述意见提出的条件后再报

总监理工程师：
年 月 日
注：1、本表用于指令暂停工程的复工申请
2、申请批准后，根据总监办签发的复工指令执行。

工程项目
承包单位: 合同号:
监理单位: 编 号:
隐患排查登记表
序号
隐患名称
存在部位
（环节）
隐患类别
可能导致的
事故类型
控制要点
责任人
整改完成时间
整改情况
复查意见
1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

排查时间： 排查人员： 项目经理：

工程项目
承包单位: 合同号:
监理单位: 编 号:
人员登记表
序号
姓名
性别
身份证号码
出身年月
学历
籍贯
工作岗位
上岗证书编号
进场日期
撤场日期
三级安全教育卡编号
暂住地址
所属班组
备注
1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

工程项目
承包单位: 合同号:
监理单位: 编 号:
安全管理人员登记表

序号
姓名
性别
身份证号
职务
证书编号
发证单位
发证时间
有效期至
备注
1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

工程项目
承包单位: 合同号:
监理单位: 编 号:
特种作业人员登记表
序号
姓名
性别
身份证号
作业类别
证书编号
发证部门
发证时间
下次复
审时间
进场时间
离场时间
备注
1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

工程项目
承包单位: 合同号:
监理单位: 编 号:

劳动防护用品发放登记表
序号
安全防护用品名称
领用单位
领用人
时间
备注
1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

工程项目
承包单位: 合同号:
监理单位: 编 号:
安全物资采购验收记录
序号
物资名称
规格型号
单位
数量
验收内容
验收结果
验收人
验收日期
1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

注：验收内容包括购物发票复印件，合格证或质保书、检测资料等证明材料。

工程项目
承包单位: 合同号:
监理单位: 编 号:
临时用电安装验收记录表
序号
验收项目
验收内容
验收结果
1
临时用电施工组织设计
是否按临时用电施工组织设计要求实施总体布设

2
外电线路及电气设备防护
不得在外电架空线路下施工、搭设作业棚、建造生活设施或堆放构件、架具、材料及其他杂物；外电架空线路与在建工程周边、机动车道、吊装设备安全距离符合相关规定；电气设备现场周围不得存放易燃易爆物和腐蚀介质

3
搭铁与防雷
严禁搭铁接零混接，搭铁体符合要求，两根之间距离不小于2.5m，电阻值为4 Ω，搭铁体严禁用螺纹钢。施工现场的大型设备及钢脚手架等金属结构设施按规定安装防雷装置

4
配电室及自备电源
配电室布置符合相关规定要求，配电间安全防护措施和安全用具、警告标志齐全；配电间门要朝外开，配电柜、发电机供电系统装设电源隔离开关及短路、过载、漏电保护器。发电机组、配电室内必须配置灭火器材

5
配电线路
架空线必须采用绝缘导线，架设在专用电杆上。严禁架设在树木、脚手架及其他设施上。架空线路有短路、过载保护。配电箱引入引出线要用套管或横担；进出电线要排列整齐、匹配合理；严禁使用绝缘差、老化、破皮电缆线，防止漏电；电缆线路采用埋地或架空敷设，架空敷设应采用绝缘子固定，绑扎线采用绝缘线；线路过道要有可靠的保护；线路直接埋地，敷设深度不小于0.7m，引出地面从2m高度至地下0.2m处，必须加设防护套管

6
配电箱及开关箱
配电箱、开关箱装设端正、牢固，固定式配电箱中心点与地面垂直距离1.4-1.6m，移动式电箱中心点与地面垂直距离0.8-1.6m，电箱有防雨措施，门锁齐全；进出线有绝缘保护套，金属电箱外壳要有保护，箱内电气装置齐全可靠，进线口和出线口设在箱体的下底面。开关箱要符合一机一闸一保险，箱内无杂物、不积灰；配电箱与开关箱之间距离为30m左右，用电设备与开关箱超过3m应加随机开关，箱内严禁动力、照明混用

7
电动建筑机械手持电动工具
电动建筑机械及手持电动工具安全用电装置齐全；负荷线为橡皮护套铜芯软电缆；控制开关严禁使用手动双向转换开关

8
现场照明
手持照明灯应使用36V以下安全电压；危险场所使用36V安全电压，特别危险场所采用12V；照明导线应固定在绝缘子上；现场照明灯要用绝缘胶套电缆，生活照明采用护套绝缘导线；照明线路及灯具距地面不能小于规定距离，严禁使用电炉；防止电线绝缘差，老化、破皮、漏电，严禁用碘钨灯取暖

验收意见

验收人员签字

日期

工程项目
承包单位: 合同号:
监理单位: 编 号:
电工巡视维修记录表
电工姓名

巡视维修时间

项目经理

日期

序号
巡视检查项目
巡视检查内容
发现隐患
维修部位
1
工地附近高压线防护
按防护方案进行防护并做到严密，安全可靠

2
搭铁与接零保护系统
工作搭铁、重复搭铁、保护零线正确、牢固可靠。重复搭铁不少于3处；
工作搭铁电阻不大于4Ω，重复搭铁电阻不大于10Ω。保护零线引出正确，并单独敷设不作他用，采用绿/黄双色线其截面相同是相线的1/2

3
配电线
开关箱
总配电箱中应在电源隔离开关的负荷侧装置漏电