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我国城镇社会医疗保险的改革来源：作者：日期：10-06-06 社会医疗保险是指由国家负责建立的为解决劳动者因医疗、负伤和生育而暂时丧失劳动能力后因治疗和生活问题，而给予经济帮助的一种社会保障制度。当劳动者暂时丧失劳动能力时，为他们提供医疗服务和物质保障，既是一种社会责任，又是整个社会劳动力再生产过程中不可缺少的措施。首先，搞好社会医疗保险，做好防病防伤工作，能够降低病、伤发生的频率，缩短病伤时间，促进生产发展，保证社会再生产的顺利进行;其次，社会医疗保险通过立法强制执行，强化了对劳动力的保护作用，从而提高劳动者的生产积极性和创造性;同时，它能增加经济薄弱遭遇疾患时的购买力，保持国民支出能力，维持正常消费标准，以此促进工商业及国民经济的发展。由些可见社会医疗保险发展得好坏，直接关系到人们的健康，人力资产贩再生产，社会经济的发展和民族繁荣昌盛的重大问题。一、我国医疗保险制度的现状(一)近年来发展状况自1998年国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定发布以来，国务院及有关部门先后出台了一系列配套文件，初步形成了医疗保险制度的政策体系。同时，各地按照中央确定的原则和政策框架，结合本地实际，制定方案并组织实施。北京、上海、南京、西安、杭州等大城市的医疗保险制度改革都进入了实质性的阶段。目前，我国的基本医疗保险制度改革正稳步推进，基本医疗保险的覆盖范围不断扩大，据“中国劳动和社会保障状况”白皮书公布，到2004年11月底，全国97%的城市启动了基本医疗保险改革，参加医疗保险覆盖人数已达10000万人。在基本医疗保险以外，各地还普遍建立了大客额医疗费用互助制度以解决社会统筹基金最高支付额以上的医疗费用。国家为公务员建立了医疗保助制度。有条件的企业还为职工建立企业补充保险。国家还建立了社会医疗救助制度，为贫困人口提供基本医疗保障。目前，公费医疗和其他形式的医疗保障制度还覆盖了1亿多的城镇人口，政府正在将这些人口慢慢纳入基本医疗保障制度中。(二)我国城镇医疗保险制度改革目前面临的难点1、资金缺口大，筹措难目前困难企业参保难，效益好的企业不愿参保，覆盖面难以扩大的情况比较普遍。部分大城市和许多小县市尚未启动改革，许多中央直属企业事业单位还没有按照属地管理的原则参加当地的基本医疗保险。医疗保险覆盖面小，直接影响到基金的征缴。由于我国正处于经济转型期，企业面临的缴费率偏高，养老保险和失业保险的缴费比例已经占到企业职工工资总额的20%以上，有的地区高达30%，再加上医疗保险费6%，光是三大保险就使企业负担不轻，若再加上工伤保险、生育保险、公积金等，企业不堪重负，甚至影响生存发展。另外,以上年工资总额作为缴费基数,筹资比例确定后,新的问题是由于职工年龄结构,身份状况和医疗水平提高水平等到因素.使职工医疗费与工资水平呈现不平衡增长趋势.这种情况短期无法改变,因此各地几乎都遇到了部分企业难以按基本医疗保险制度等集准确标准按时足额保费的问题.建立基本医疗保险制度的首要目的是保障城镇职工的基本医疗需求,如果困难企业参加不进来,患病职工吃饭两难选择,必然产生群访事件和社会不安定因素,所以还需要有配套的措施来保证企业按时足额缴费.另外离退休人员,老红军和二等乙级以上革命伤残军人,在医改后基本维持原来的医疗待遇,实报实销,国家对参加医改的退休职工也给予一定的照顾,这些伤残人物的医疗费用也加剧了资金紧张. 从医疗保险基金的支出方面看,资金的缺口特别大,据有关统计,从将来建成覆盖全国城镇范围的医疗保险体系来看,每年需要弥补这缺口的资金量192亿以上面从医疗费改革来看,这一资金规模大致辞上与目前全国医院每年靠售药获得的盈利即200亿元相当.2、参保者医疗费用个加紧负担较重在资金筹措难的情况下,参保者的待遇不可能高,医疗保险制度改革后,一些参保人员,特加紧是原来医疗待遇较高单位的参保人员,普遍反映医疗费用负担比医改前加重了.例如个人账户资金偏少,每月几十元,参保人员门诊或小病大病都由个人现金支付,大病重病起付钱太高,这都直接加重了个人负担.另外,一些定医疗机构和定点零售药店受利益驱动,其基本医疗保险药品目录内品种供应率和使用率较底,导致参保人员在就医时使用较多的非目录药品,加重了个人负担.基本医疗保险以外的补充医疗保险尚未普遍推行,例如在绝大多数企业里并没有按政府的设计建立企业医疗保险.职工医疗费用加重,保障水平低,这不仅影响职工拥护改革的情绪,也影响医疗保险的扩大和征缴.资金紧张,导致医疗保险支出水平不高,尤其是考虑到个人必须支付一定比例的医疗费和医药费大幅度上涨以来,有病不医院看病的城市居民的比例已过47%左右.3、医疗卫生机制存在诸多问题以药养医,导致医疗费用过快增长.医疗机构的改革是关系到职工基本医疗保险制度能否顺利推行的关键,由于我国的医疗机构是医药合一的体制,同国际比较,费用占医疗卫生费用的比重过高,90年代中后期亚洲一些国家和地区药品费用占医疗卫生费用的比重是:韩国31%、台湾25%、泰国30%、香港13%、新加坡14%.经济合作和发展组织国家同类指标为5%-20%,一般发展中国家和地区的同类指标为15%-40%.而中国在医院医疗费收入中,药品费改入比重平均达到60%以上,少数中小医院高达70%-80%.目前,我国药品收入仍占医院收入的55%以上,医疗机构销售药品和利润率高,巨大的利润形成了医院过渡依赖药品的局面,医药代表满天飞也使医院和医生的行为发生扭曲,吃回扣,开大处方,卖高价药等造成医疗费用急剧攀升.公立医院在管理运行上缺乏活力,缺乏根据市场和社会需求调整供给的主动性和自觉性,参与竞争,增创优质服务不足.药品监管工作软弱无力,药品生产和流通企业过多过滥.由于药品经销中的高利润,吸引了各行各业的人都来经营药品.据有关统计,药品生产厂家从80年代的500家发展到2000年的6000家,药品批发企业从2000多家发展到1.6万家,零售企业高达12万家,一些城市药店比粮店多.众多药品生产厂家和流通企业采用高定价,高折价,大回扣等不正当竞争,向医疗机构推销药品.药品生产企业及产品质量参差不齐,产品结构不合理,药厂多,小,散,乱,差导致了药品市场的无序竞争和管理混乱,对药品销售的虚高定价和大回扣现象起到了推波助澜的作用.同时,利用医药卫生管理制度的缺陷,更加剧了医疗费上涨无法歇制的恶性循环.社会上假劣药品监管有待加强.二,深化我国城镇医疗保险制度的思考(一)探索困难企业职工医疗保障办法1、高度重视困难企业职工医疗保障问题，在坚持权利和义务相对应原则的基础上，区分不同情况，多方筹集资金，采取不同方式，妥善解决困难企业职工特别是退休人员的医疗保障问题。2、对有部分缴费能力的困难企业，可按适当降低单位缴费率，先建立统筹基金，暂不建立个人帐户的方法，纳入基本医疗保险，保障职工相应的医疗保险待遇。单位缴费的具体比例由各地根据建立统筹基金的实际需要确定。对无力参保的困难企业职工要通过探索建立社会医疗救助制度等方式，妥善解决其医疗保障问题。3、对关闭，破产国有企业的退休人员(包括医疗保险制度改革前已关闭，破产的原有企业退休人员)，要充分考虑这部分人员医疗费用水平和年龄结构等因素，多渠道筹集医疗保险资金单独列账管理，专项用开保障其医疗保险待遇。4、对仍在再就业服务中心的国有企业下岗职工，要继续按照“三三制”原则，落实基本医疗保险缴费资金。对出中心解除劳动关系的人员，已经再就业并建立劳动关系的，应继续将其纳入基本医疗保险。5、各地要适应不同形式灵活多样化的需要，根据当地医疗保险制度规定，结全实际，制定灵活就业人员参加基本医疗保险的办法，可采取由个人缴费的方法将其纳入基本医疗保险，并根据缴费水平和缴费年限给予相应的待遇，对灵活就业人员可以通过职业介绍中心等劳动人事代理机构办医疗保险的方式实现整参保，同时做好有关服务管理工作。(二)完善和加强医疗保险服务管理1、根据医疗保险管理的要求，进一步明确和细化医疗机构与零售药店定点资格要求。要按照方便职工就医购药，促进充分竞争的原则，打破垄断，取消各种不合理的限制，将符合条件的不同规模，不同所有制的各类医疗机构和零售药店纳入定点范围，特别是要逐步扩大社区卫生服务组织等基层医疗机构的定点范围。对定点零售药店要强化药师配备，处方管理等资格条件的审查。对从医院门诊药房剥离出来的零售药店，符合条件的要纳入定点范围。2、进一步完善和细化医疗保险管理措施。确定定点医疗机构与定点零售药店必须签定定点协议。在定点协议中要根据医疗保险政策和管理要求，明确医疗服务内容，服务质量和费用的控制指标。对部分定点医疗机构，可以的要管理措施落实到具体科室和医务人员，要明确考核指标和方法，考核结果要与医疗费用结算标准挂钩，建立激励和约束机制，对违规行为和违规费用要明确违约责任。3、强化基本医疗保险用药，诊疗和医疗服务设施等医疗服务项目及费用支出管理。要严格执行国家基本医疗保险用药管理规定。在与定点医疗机构的定点协议中，要根据定点医疗机构的级别和专科特点，对定点医疗机构的基本医疗保险用药目录内药品的备药率、使用率及自费药品费用占参保人员用药总费的比例提出具体目标，在诊疗项目管理中要重点明确对新增诊疗项目，大型设备检查和一次性医用材料使用的控制措施，对住院医疗服务要明确人均住院费用和人均住院天数的控制指标。4、建立医疗保险监督检查制度。要充分利用医疗保险管理信息系统，动态监控点医疗机构和定点药店的医疗服务和医疗费用发生情况，建立医疗保险日常监督管理制度。要通过向社会公布定点医疗机构医疗费用发生情况和药品价格信息，建立医药专家委员会、聘请义务督查员等措施，对定点医疗机构和定点药店执行医疗保险政策，服务质量和收费情况进行与论和社会监督。对违规定点医疗机构和定点药店，经办机构要依据协谇落实违约责任，必要时可与其终止协议，劳动保障行政部门要视情况责令其限期整改，直至取消定点资格。(三)、妥善处理医疗费用个人负担问题1、加强宣传，提高广大参保人员对医疗保险制度改革意义及政策的理解和认识，坚持建立合理的医疗费用分担机制的改革方向，要对医疗费用增长趋势、医疗保险基金收去状况、参保人员个人医疗费用负担情况进行科学分析、不断完善医疗保险政策和管理办法。2、妥善解决少数患者个人负担较重的问题。对高额医疗费用患者个人负担较重的，要通过落实公务员医疗补助和职工大额医疗费用补助以及建立企业补充医疗保险等办法，妥善加以解决。部分费用较高的门诊慢性病导致患者个人负担较重的，可根据统筹基金的承受能力支付一定比例费用。3、实加强管理，杜绝滥开药、滥检查等不规范医疗行为。要依据临床诊闻规范和用规范，不断完善用药，诊疗等医疗服务项目的管理措施，完善医疗服务管理办法强化医疗服务行为监督检查，严格控制不合理的医疗费用支出，提高基金使用效率，减少浪费，切实减轻个人负担，维护参保人员医疗保障效益。(四)、医疗保险管理服务水平1、加强基础建设，完善管理制度，树立服务意识，提高工作效率，规范和简化业务流程。在同一城市对医疗机构和零售药店要逐步实现统一定点。加强对异地安置人咒和转诊，转院等异地就医人员的管理和服务，可通过跨地区确定定点医疗机构、委托异地经办机构管理等办法，按规定及时异地安置和异地就医人员支付医疗费用。2、强化医疗保险基金征缴和管理，建全基本数据统计制度和医疗费用监测系统，要采取切实措施，提高医疗保险基金的征缴率，做到应收尽收。医疗保险基金要及时建账入户，对统筹基金，个人账户，公务员医疗补助，大额医疗费用补助等要分别建账管理，专款专用，确保基金安全。要统计参保人员发生的所有医疗费用，对各项基金的收支，个人自付医疗费用要分开统计。要加强医疗保险费用支出监测，及时对医疗保险各项统计和监测数据进行综合分析，建立医疗保险基金风险防范机制。沪医疗保险制度改革 上海人今天怎样看病买药 2002年08月10日 11:58 新华网新华网上海8月10日电(记者 陈雅妮 仇逸) 持一张印有本人照片的社会保障卡，上海城镇职工就可以在全市900多家定点医疗机构和药店中任选一家看病买药。社保卡中存有本人和用人单位逐月积累的个人帐户资金，医院或药店就用社保卡进行网上结算；一旦医疗费用超过规定的自负数额，全市统筹的医疗保险基金就将开始承担患者大部分的医疗费用从新世纪第一天上海正式启动这项社会医疗保障制度，到目前全市已有690万人加入了 这个全新的医疗保障体系，实现了国企、机关事业单位、外资、私企和个体工商户等城镇职工的全覆盖。它宣告上海在全国率先告别实施了50年的传统公费、劳保医疗制度，成功地迈向更加符合社会主义市场经济体制、更能体现社会公平的新型的社会基本医疗保险制度。“最后的福利”竟是“最后的桎梏”在新体制酝酿过程中，一种说法曾在干部职工中盛行：劳保和公费医疗，这可是“最后的福利”了！忧虑、抵触、恐慌的情绪，对新体制形成巨大的社会心理压力。上海市委、市政府领导清楚地看到，相对养老保险和失业保险，医疗保险是整个社会保险体系中涉及面最广、矛盾容易激化的一项改革，事关人民群众的切身利害，必须通过深入细致的思想工作，向全体干部职工讲清为什么非改不可的理由。事实上，传统的医疗体制早已到了难以为继的境地。三笔大帐和无数笔小帐让越来越多的上海人看清了这个尖锐的现实：1979年到1999年间，上海职工医疗费用的年均增长率达到29%，大大超过国民生产总值年均9.5%的增幅，超越了社会生产力的发展水平；1999年，职工医疗费高达106亿元，社会医疗费用成本已占到社会工资总成本的19%。具体到一些困难企业，还要远远高于这个比例，“一人生大病，拖垮一个厂”的事例时有所闻；20世纪90年代后期，拖欠职工医疗费的数额呈几何级数增长，到1999年，全市拖欠医药费接近20亿元。一些国有老企业的职工到死都无法报销垫付的医药费，不同单位间职工实际享有的医疗保障水平差距越来越大，对困难企业来说，医疗保障早已徒有虚名。传统医疗体制的正面效应越来越捉襟见肘，而其负面效应越来越成为束缚上海改革发展的一大桎梏。在上海国有企业的干部职工有一个“救生圈”的说法，企业转制、人员流动常常因为劳保这个带不走的“救生圈”而多了一重心理障碍；甚至有些干部调到“三资”企业还情愿回到国有企业，就是舍不下“终身有靠”的劳保关系。这个挂靠在单位的“救生圈”，圈住了作为生产力最活跃因素的人，造成了企业间事实上的不平等竞争。根据国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定，在上海市委的直接领导下，由市政府组织协调，组建了有医保、卫生、医药、社保、财政、计划、工会、民政等所有相关部门参加的医保改革推进协调小组。整个酝酿阶段，他们听取不同层次、不同类型人群的意见，把改革的指导思想和具体方案解释得浅显易懂，让每个不同的对象都知道自己该如何对号入座，让“从单位保障到社会保障，从由国家或单位包下来到权利与义务相统一”的全新保障观念，在干部职工的思想上播种、扎根。编织一张“疏而不漏”的网作为共和国的老工业基地，上海恐怕是全国职工人数最多、情况最复杂的城市，同时又是医疗保障水平最高的地区之一。要达到社会医疗成本下降，基本医疗水平不下降的改革目标，方案的设计将是一个极其复杂而艰巨的系统工程。遵照上海市委“坚持开创性、坚韧性、操作性统一”的改革指导思想，医改推进小组组织了一大批“精于计算”的高手，进行了长达数月的调研、测算和设计。2000年9月，经过反复征求意见、数十次修改的上海城镇职工医疗保险制度改革方案在上海市人大常委会获得通过。总体方案加上配套文件，洋洋数十万言，犹如一张“疏而不漏”的网。所谓“疏”，就是作为新机制的基本框架坚定不移，简洁明了；而“不漏”，就是具体的标准和比例照顾到各种不同人群，使所有参保的社会成员公平地享有基本医疗保障。一个不容回避的现实是，医改当年全市退休职工已经是一个230万人的庞大群体，这批人对医疗服务的需求最多，而个人的积累和支付能力最弱。在考虑个人分担机制时，必须尊重历史。因此，上海医改方案的第一个原则，就是分别老、中、青三个不同年龄段制定不同的自负标准和比例，年龄越大自负比例越低。如一般门急诊，老人“自负段”为280元，新人则是1400元，即让最脆弱的人群减少震动，让所有参保人员增强风险意识。除了230万“老人”以外，上海还有相当一批低收入和过渡性人群，包括当时滞留在再就业中心、非正规就业和“协保”人员共计80万人左右，他们不能享受比较优越的医疗待遇，还要以较低的收入维持着“上有老、下有小”的家庭重负。对于这批人，方案细化了数十个不同群体的医保政策，将他们全部纳入基本医疗保险体系。医保改革中，需要给予特别关注的是大病、重病人群。他们虽然人数不多，但却是医改中最敏感的一环。除了享受同等的基本医疗保障以外，给他们以安全感的还有一个双层医疗救助网：一层是各级工会组织的职工互助保障计划，一层是民政系统组织实施的医疗救助。一年多来，这两层医疗保障网已使3万多人次的大病重病患者获得不同程度的救助。全市730万人次参加的职工互助医疗保险，每人次每年交数十元，全市每年可筹集3亿元资金，患特种重病的救助一次可至1万元，住院和退休职工最高可获得4万元！按照这个详尽的设计蓝图，一个由社会基本保险地方补充保险职工互助保险商业保险民政和慈善机构的医疗救助等多层次全社会的医疗保险体系，正在把单位所有制的“救生圈”，逐步变成惠及全体职工的“救生网”。“平稳过渡就是成功”上海市委、市政府领导在充分估计医保改革的难度和对人们的心理冲击后指出：“新旧体制能平稳过渡就是成功！”一年半过去了，上海的医保改革没有引起大的社会震荡，改革的初期目标基本达到。新体制的顺利诞生，一个重要的先决条件，是清偿企业拖欠的医疗费。上海市委、市政府采取了快刀斩乱麻的果断措施，严格规定，在完成清欠计划进度前，企业领导干部不能出国，不准购买汽车和住房，不安排非生产性的消费支出；并确定了5条筹资清欠的措施和途径，企业、上级主管部门和企业所在地区，都有各自的责任。政府的强力推动和企业对斩断旧绳索投身新机制的向往，使清欠工作非常顺利，仅一年时间，便全部归还拖欠的18.4亿元医疗款，企业拖欠职工医疗费的现象成为历史。毕竟是结束沿用了50年的公费劳保体制，心理震荡仍然在所难免。就在改革正式实施前数十天，各大医院就诊量猛增，一时人满为患。为了稳定群众心理，维护医保改革的大局，各大医院和医护人员超负荷运转，切实满足就医群众的要求，同时主动为门诊病人进行医改政策的咨询。在医改出台以后，卫生系统又降低部分医疗项目价格，将180家医院定点为医疗救助单位，对特困病人免收挂号费和诊疗费。新体制平稳出台和一系列阶段性成果令人欣慰。根据市医疗保险局的统计，2001年有78.46%的在职职工和近一半的退休人员个人帐户结余，成为来年的医疗积累；广大职工的基本医疗获得了制度性保证，职工不再因单位的经济状况压抑正当的医疗需求。2001年，在职职工住院比上年增加了3.16万人次，退休人员住院增加了10.11万人次；医疗保险14%的筹资比例，使企事业单位的实际负担下降了5%。加上个人自负部分，社会医疗总成本仍然有所下降。而优化、有效的运行机制，多方救助的介入，使全社会有限的医疗资源保障了职工最需要的基本医疗。在城乡调查队最近的一次抽样调查中，上海的医改实践获得了87%的支持率在取得显著成绩的同时，上海医保改革的设计和操作者清醒地看到，一年多的实践仅仅是建立了一个制度框架，完善方案和深化改革的道路还十分漫长：减少浪费、控制医疗费用支出和提高医疗服务质量之间，还存在着迫切需要解决的矛盾，多层次医疗保障体系和困难群体的托底救助还刚刚破题，基本医疗保险服务的内容也有待进一步规范上海，正在一个新的起点上，向更加公平、有效的社会医疗保障体制大步迈进。