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客户须知：本问卷各项内容是保险公司评价被保险人保险金额的重要依据，将成为保险合同的组成部分，请您按要求如实填写以下各个项目（在相应的□内划√），并须亲笔签名。如有不实告知足以影响本合同承保决定，即使已签发保单，保险公司仍有权依法解除本保险合同。财务问卷被保人姓名性别年龄职业一、投保目的 □保障家庭收入 □养老保障 □保证子女教育费用 □支付遗产税 □作为贷款抵押（请提供贷款证明） □其他，请详述二、保险经历 1、被保人及其家庭成员目前已有或正在申请人身保险 □无 □有（请将详细说明如下）被保险人姓名关系保额险种名称保险公司投保日期保单签发日期 ① ② ③ 2、被保人曾被保险公司解除合同或投保申请被拒绝或附加条件承保： □无 □有请详述原因： 3、被保人曾有人身保险保单失效而未申请复效或近期才复效: □无 □有请详述失效原因、险种、保额： 4、被保人近两年内曾有人身保险退保经历： □无 □有请详述原因、险种、保额： 5、被保人曾有保险索赔： □无 □有是否有被拒绝: □无 □有请详述原因：三、被保险人教育情况最高学历所学专业毕业时间专业资格四、被保险人工作情况 1、工作单位名称： 2、工作单位性质：□国有公司 □私有公司 □ 有限公司 □外资公司 □政府事业 □其它 3、工作行业性质： 4、企业经营范围： 5、您在该单位主要职务：您在该单位的主要职责： 6、您在此行业的工作年限：您何时加入该单位工作： 7、您是否为该当单位的拥有者或股东： □否 □是有多少份额 % 8、该单位于何年成立是否已注册： □否 □是 9、该单位的经营效益情况： □好 □一般 □差 □非常差 10、您在该单位工作之前曾在何单位：职务行业性质工作年限 11、您是否有其他兼职工作： □否 □是请说明具体工作性质和职务：五、收入情况 1、投保人年收入元，来源：□工资 □奖金和分红 □继承遗产 □房产租赁收入 □股票 □债券收益 □其他 2、被保人年收入元，来源：□工资 □奖金和分红 □继承遗产 □房产租赁收 □股票 □债券收益 □其他具体说明如下：今年去年前年 ① 每年因工作而获得收入： ② 每年获得的奖金和分红： ③ 每年获得的投资收益： ④ 每年其它收入： ⑤ 每年合计收入： 3、支付此笔保险费是否会给您带来压力 □否 □是六、家庭情况（被保人回答）： 1、家庭人数：人；关系： 2、婚姻状况：□未 □ 已 □离异 3、配偶：有无固定工作 □无，□有，工作单位：职业年收入元；持有驾驶执照 □无 □有初次取得驾驶执照时间：所驾驶车辆的型号： 4、子女：有无子女，□无，□有，人数：子女； 5、请分别列明子女的就读学校名称：性质：□公立□私立 □ 民办每年学费：元名称：性质：□公立□私立 □ 民办每年学费：元 6、佣人和司机：□无 □有人数人； 7、家庭基本生活费用支出月平均为元；除此之外，还有其它费用支出吗？□无，□有，支出项目支出金额元七、被保险人个人资产状况 1、住房：□无 □有 □本人产业 □配偶产业 □父母产业 □其它，请说明详细地址： ① 如是个人拥有，则购买日期购买价格现今价值 ② 如是贷款，贷款金额元，还款期限年，每月还款金额元 ③ 如是单位拥有，则每月租金如是租用房屋，则每月租金租期 2、住房以外的不动产：□无 □有面积总和财产险金额类型：□房产 □岛屿 □ 土地 □滩涂 □其它地址 3、私车： □无 □有，请列明拥有数量型号购买价格使用时间 4、银行存款： □无 □有，累计定期存款金额元，累计活期存款金额元 ①存款期限存款金额是否有抵押担保： □是 □否 ①存款期限存款金额是否有抵押担保： □是 □否 ①存款期限存款金额是否有抵押担保： □是 □否是否拥有信用卡 □无 □有信用额度元 5、其他资产： □无 □有，请列明 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ ①种类： ②购买年份： ③现今价值： ④贷款金额： - 八、个人债务（请提供证明）： □ 无 □有，请说明： Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ 1) 债务种类： 2) 债务金额： 3) 利率： 4) 偿还条件及时间：九、被保人所拥有企业情况： □无 □有；如有请填写下列企业信息拥有企业数量：家，请列明： Ⅰ Ⅱ Ⅲ 1、企业全称： 2、企业性质： 3、企业地址： 4、成立或购入时间： 5、所有权比例： 6、职务： 7、雇员人数： 8、注册资本 9、总资产 10、总负债 11、近三年企业平均营业额/产值： 12、近三年企业税前平均利润：投保人、被保险人声明：本问卷以上各项回答均属实，并以此作为保险合同的组成部分，如有不实告知，足以影响保险公司承保决定的，所签发的保单将视为无效，保险公司有权解除合同。投保人签名：被保人签名：签署日期：年月日 5

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