财务问卷.doc

客户须知：本问卷各项内容是保险公司评价被保险人保险金额的重要依据，将成为保险合同的组成部分，请您按要求如实填写以下各个项目（在相应的□内划√），并须亲笔签名。如有不实告知足以影响本合同承保决定，即使已签发保单，保险公司仍有权依法解除本保险合同。

财务问卷

被保人姓名 性别 年龄 职业

一、投保目的
□保障家庭收入 □养老保障 □保证子女教育费用 □支付遗产税
□作为贷款抵押（请提供贷款证明） □其他，请详述
二、保险经历
1、 被保人及其家庭成员目前已有或正在申请人身保险 □无 □有（请将详细说明如下）
被保险人姓名 关系 保额 险种名称 保险公司 投保日期 保单签发日期
①
②
③

2、被保人曾被保险公司解除合同或投保申请被拒绝或附加条件承保： □无 □有
请详述原因：
3、被保人曾有人身保险保单失效而未申请复效或近期才复效: □无 □有
请详述失效原因、险种、保额：
4、被保人近两年内曾有人身保险退保经历： □无 □有
请详述原因、险种、保额：
5、被保人曾有保险索赔： □无 □有 是否有被拒绝: □无 □有
请详述原因：
三、被保险人教育情况
最高学历 所学专业 毕业时间 专业资格
四、被保险人工作情况
1、 工作单位名称：
2、 工作单位性质：□国有公司 □私有公司 □ 有限公司 □外资公司 □政府事业 □其它
3、 工作行业性质：
4、 企业经营范围：
5、 您在该单位主要职务： 您在该单位的主要职责：
6、 您在此行业的工作年限： 您何时加入该单位工作：
7、 您是否为该当单位的拥有者或股东： □否 □是 有多少份额 %
8、 该单位于何年成立 是否已注册： □否 □是
9、 该单位的经营效益情况： □好 □一般 □差 □非常差
10、您在该单位工作之前曾在何单位：
职务 行业性质 工作年限
11、您是否有其他兼职工作： □否 □是
请说明具体工作性质和职务：
五、收入情况
1、 投保人年收入 元， 来源：□工资 □奖金和分红 □继承遗产 □房产租赁收入
□股票 □债券收益 □其他
2、 被保人年收入 元， 来源：□工资 □奖金和分红 □继承遗产 □房产租赁收
□股票 □债券收益 □其他
具体说明如下： 今年 去年 前年
① 每年因工作而获得收入：
② 每年获得的奖金和分红：
③ 每年获得的投资收益：
④ 每年其它收入：
⑤ 每年合计收入：
3、支付此笔保险费是否会给您带来压力 □否 □是
六、家庭情况（被保人回答）：
1、 家庭人数： 人； 关系：
2、 婚姻状况：□未 □ 已 □离异
3、 配偶：有无固定工作 □无，□有，工作单位：
职业 年收入 元； 持有驾驶执照 □无 □有
初次取得驾驶执照时间： 所驾驶车辆的型号：
4、 子女：有无子女，□无，□有， 人数 ： 子 女；
5、 请分别列明子女的就读学校
名称： 性质：□公立□私立 □ 民办 每年学费： 元
名称： 性质：□公立□私立 □ 民办 每年学费： 元

6、 佣人和司机：□无 □有 人数 人；
7、 家庭基本生活费用支出 月平均为 元；
除此之外，还有其它费用支出吗？□无，□有，
支出项目 支出金额 元
七、被保险人个人资产状况
1、 住房：□无 □有 □本人产业 □配偶产业 □父母产业 □其它，请说明
详细地址：
① 如是个人拥有，则购买日期 购买价格 现今价值
② 如是贷款，贷款金额 元 ， 还款期限 年 ，每月还款金额 元
③ 如是单位拥有，则每月租金 如是租用房屋，则每月租金 租期
2、住房以外的不动产：□无 □有 面积总和 财产险金额
类型：□房产 □岛屿 □ 土地 □滩涂 □其它
地址
3、私车： □无 □有，请列明拥有数量 型号 购买价格 使用时间
4、银行存款： □无 □有，
累计定期存款金额 元， 累计活期存款金额 元
①存款期限 存款金额 是否有抵押担保： □是 □否
①存款期限 存款金额 是否有抵押担保： □是 □否
①存款期限 存款金额 是否有抵押担保： □是 □否
是否拥有信用卡 □无 □有 信用额度 元
5、其他资产： □无 □有，请列明
Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ
①种类：
②购买年份：
③现今价值：
④贷款金额： -

八、个人债务（请提供证明）：
□ 无 □有，请说明：
Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ
1) 债务种类：
2) 债务金额：
3) 利率：
4) 偿还条件及时间：
九、被保人所拥有企业情况： □无 □有； 如有请填写下列企业信息
拥有企业数量： 家，请列明：
Ⅰ Ⅱ Ⅲ
1、 企业全称：
2、 企业性质：
3、 企业地址：
4、 成立或购入时间：
5、 所有权比例：
6、 职 务：
7、 雇员人数：
8、 注册资本
9、 总资产
10、 总负债
11、 近三年企业平均营业额/产值：
12、 近三年企业税前平均利润：

投保人、被保险人声明：
本问卷以上各项回答均属实，并以此作为保险合同的组成部分，如有不实告知，足以影响保险公司承保决定的，所签发的保单将视为无效，保险公司有权解除合同。

投保人签名： 被保人签名： 签署日期： 年 月 日

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