儿童口腔医学.pdf

概概论论 一、儿童口腔医学一、儿童口腔医学:以处于生长収育过程中的儿童为对象，研究其口腔范围内之牙、牙列、颌及软组织等的形态、功能，诊断、治疗和预防其口腔疾病及畸形，使之形成有健全功能的咀嚼器官。二、病史采集：二、病史采集：过去牙科病史、过去医药史、孕期史、生长収育、医药治疗现冴、家族社会史。三、三、X X 线检查原则：线检查原则：达到诊断目的，最大限度减少照射剂量减少照射剂量。可分可分颌翼片、根尖片、全景片、咬合片、口外片。四、儿童分期：四、儿童分期：婴儿期婴儿期（7y）。五五、儿童口腔治疗计划儿童口腔治疗计划：1.立即解决解决处置紧急紧急的问题问题，首要的问题是缓解疼痛缓解疼痛、控制感染；2.预防性措施预防性措施：清洁口腔，控制菌斑；3.牙科治疗的会诊会诊；4.第三次就诊期间开始修复治疗修复治疗；5.牙体修复之后，正畸和矫形正畸和矫形修复；6.大面积修复或未来手术治疗等外科治疗外科治疗；7.完成全部治疗后嘱咐定期复诊评估复诊评估。六六、儿童口腔治疗的常见儿童口腔治疗的常见不良不良心理反应心理反应：恐惧：恐惧：预期性害怕，痛阈下降牙医恐惧症；焦虑：焦虑：紧张性升高，可出现假性抵抗；拮抗：拮抗：冲动型拮抗，被动型拮抗。七七、合作行为分类：、合作行为分类：合作型：合作型：适度放松不焦虑，只需简单行为塑造；缺乏合作能力型：缺乏合作能力型：无法交流 or 特殊残疾；潜在合作型：潜在合作型：有合作能力 but 行为问题。或 完全不合作：完全不合作：拒绝治疗不合作，公开反抗；不合作：不合作：不情愿但不公开反抗，退缩；合作：合作：接受治疗但有时稍紧张，听从但有所保留；完全合作：完全合作：合作好，对治疗过程感兴趣。八八、对治疗有不良影响的家长类型：对治疗有不良影响的家长类型：过度保护型过度保护型、操纵型操纵型、敌意型敌意型、忽视型忽视型。九、九、儿童儿童口腔治疗的口腔治疗的行为管理行为管理：非药物控制：非药物控制：刜诊适应性训练刜诊适应性训练；声音控制声音控制；主动约束主动约束；分散注意力分散注意力；被动约束被动约束；模型演示模型演示；系统脱敏系统脱敏；儿童口腔治疗过程中心理引导儿童口腔治疗过程中心理引导；与与家长良好沟通家长良好沟通；TSDTSD：Tell Show DoTell Show Do，说、示范、做：应用于患儿年龄、教育水平相适应的语言解释治疗程序语言解释治疗程序做形象说明，然后进行演示演示，观察观察儿童适应能适应能力力，等患儿适应后适应后再用慢和轻柔的动作开始操作，逐步增加力度和速逐步增加力度和速度度，最后最后才进行实际操作实际操作。HOMHOM：Hand over mouthHand over mouth：将手放在患儿嘴上手放在患儿嘴上以达到控制控制其其哭喊哭喊的行为，使患儿安静下来，有效吸引患儿注意力吸引患儿注意力，然后然后进行沟通沟通，随其他行为管理技术収展与应用，这种方式在临床操作中已运用得越来越少越来越少。药物控制：药物控制：局部麻醉局部麻醉；保留意识镇静保留意识镇静；全身麻醉全身麻醉。龋龋病病 一、一、患龋类型及分类：患龋类型及分类：1.1.龋病：龋病：急性龋急性龋，慢性龋慢性龋，湿性龋湿性龋，干性龋干性龋。龋病是儿童时期慢性疾病中最常见的疾病。2 2.乳牙常见乳牙常见特殊特殊龋病：龋病：1）奶瓶龋奶瓶龋 nursing bottle cariesnursing bottle caries：因长时间用奶瓶人工喂养，瓶塞贴附于上颌乳前牙，而奶瓶内多为易产酸収酵的饮料，乳牙又刚萌出不久，表面结构不成熟，易受酸作用脱矿，唾液分泌少，自洁作用差等导致。常出现于 20 个月大之前，乳前牙唇面，较快収展成广泛性龋。2）环状龋环状龋 circular cariescircular caries：乳前牙邻面、唇面龋较快収展为围绕牙冠的广泛性环形龋，呈卷曲状，多収于牙冠中 1/3-颈 1/3，有时切缘残留少许正常牙本质、釉质。3）猖獗性龋猖獗性龋 rampant cariesrampant caries：突然収生广泛快速的龋蚀，即使不易患龋的下颌乳前牙也受到龋蚀的侵及，且随乳牙龋蚀很快収生牙髓感染的这类龋蚀。常累及同一个体大多数乳牙的多个牙面。4）婴幼儿龋婴幼儿龋 early childhood cariesearly childhood caries，ECCECC：婴幼儿期所収生的上颌乳前牙、乳磨牙等多个龋齿现象。5）停止性龋停止性龋 arrested cariesarrested caries：牙冠广泛崩坏时，牙髓仍属正常，龋蚀可以停止进展，表面硬化、光洁，呈暗黑色。3.Massler3.Massler，SchourSchour 分类：分类：单纯性龋单纯性龋，忽视性龋忽视性龋，少年龋少年龋，猖獗性龋猖獗性龋。4.ABC4.ABC 分类：分类：A A 型：型：仅上前牙单纯性龋，及时修复，预后好；B B 型：型：上颌前牙+磨牙，敏感度高，及时治疗定期检查；C C 型：型：包含下颌前牙，重度龋，敏感度强，应特别关注。5.5.四度分类：四度分类：I I 度龋度龋 C C1 1：表面浅龋，深度约 1mm，轻度实质缺损；IIII 度龋度龋 C C2 2：牙本质龋坏明显，深度 2.mm，未及牙髓；IIIIII 度龋度龋 C C3 3：牙髓暴露，需切髓，摘髓，根管治疗；IVIV 度龋度龋 C C4 4：牙冠崩溃，牙髓早已感染，成残冠或残根。二、乳牙龋的特点：二、乳牙龋的特点：患龋率高率高，収病早早（萌出不久即可患，7y 高峰）；龋齿多収多収，龋蚀范围广；龋蚀収展速度快速度快，易幵収；自觉自觉症状不明显不明显；修复性牙本质修复性牙本质形成活跃活跃，避免露髓，利于防治利于防治。三、乳牙易患龋病因素：三、乳牙易患龋病因素：乳牙解剖形态特点解剖形态特点（点隙沟裂，生理见隙易滞留）；乳牙组织结构特组织结构特点点（釉本质薄，矿化低，抗酸弱）；食物食物（质软，粘稠，多糖，产酸）；口腔自洁和清洁作用差自洁和清洁作用差（睡眠长，唾液刷牙少）；不适当的母乳喂养母乳喂养。四、四、乳牙龋的危害乳牙龋的危害：局部影响：局部影响：影响咀嚼功能；对恒牙及恒牙列的影响；损伤口腔粘膜软组织；无预期的严重疼痛；全身影响：全身影响：颌面部和全身的生长収育受影响；急慢性炎症；影响正确収音及美观；对儿童心理上造成一定压抑。五、五、乳牙龋治疗乳牙龋治疗目的：目的：避免疼痛避免疼痛和不适；预防预防颌骨和恒牙感染感染；避免不良态度及对口腔卫生产生兴趣产生兴趣；保持良好的咀嚼功能和美观咀嚼功能和美观；为恒牙提供良好的生长环境以预防预防収生恒牙龋恒牙龋；预防错牙颌预防错牙颌。六、治疗六、治疗方法的适应症方法的适应症：药物处理：药物处理：涂药治疗适于龋损面广泛的浅龋或剥脱状环状龋，不易制备洞形的乳牙/姑息措施/预防乳牙龋；修复治疗：修复治疗：多个牙冠破坏严重，可致乳牙列缩短，颌面生长収育异常；适于去除病变，恢复牙体外形，提高咀嚼功能；手术治疗：手术治疗：严重龋坏导致严重幵収症的解除。七、七、乳牙龋与年轻恒牙龋的治疗原则乳牙龋与年轻恒牙龋的治疗原则：控制感染控制感染，恢复形态恢复形态功能，预防幵収症预防幵収症。一般一般考虑，定期检查检查，早期窝窝沟封闭沟封闭、氟化物氟化物的再矿化、粘接材料粘接材料修复。八、八、儿童龋的防儿童龋的防治及家长教育：治及家长教育：饮食管理饮食管理（少糖少酸少黏稠）；氟化物及窝沟封闭氟化物及窝沟封闭的应用；正确刷牙刷牙；定期检查定期检查；检测龋病活跃性龋病活跃性（近期内龋病史龋病史，龋损表现龋损表现、部位部位，牙菌牙菌斑斑或牙龈炎牙龈炎）；对家长的教育家长的教育（指导+举例+学习，内容详见儿童预防）。牙牙髓髓病病与与根根尖尖周周病病 一、一、乳牙牙髓炎的诊断要点及分类乳牙牙髓炎的诊断要点及分类：1.1.慢性牙髓炎慢性牙髓炎 chronicchronic pulpitispulpitis：1 1）临床表现：临床表现：疼痛不剧烈，冷热刺激或咀嚼疼痛，可有不定时的自収痛，叩痛不明显，疼痛可定位。2 2）诊断要点：诊断要点：慢性溃疡性牙髓炎慢性溃疡性牙髓炎 chronic ulcerative pulpitischronic ulcerative pulpitis：有深龋洞、已穿髓、有探痛，刺激痛，食物嵌入龋洞疼痛；慢性增生性牙髓炎慢性增生性牙髓炎 chronic hyperplastic pulpitischronic hyperplastic pulpitis：有深龋洞、大穿髓孔、来源于牙髓的息肉，咀嚼痛、刺激痛，出血；慢性闭锁性牙髓炎慢性闭锁性牙髓炎 chronic closed pulpitischronic closed pulpitis：刺激痛，无自収痛。注意与深龋的区别。慢性开放性牙髓炎慢性开放性牙髓炎 chronic opening pulpitischronic opening pulpitis。2.2.急性牙髓炎急性牙髓炎 acute pulpitisacute pulpitis：多収生在意外创伤和近期做过治疗的牙齿。1 1）临床表现：临床表现：尖锐或剧烈尖锐或剧烈的自収疼痛自収疼痛，夜间痛夜间痛，冷热刺激可诱収冷热刺激可诱収或加重疼痛，疼痛无法定位无法定位。2 2）诊断要点：诊断要点：疼痛疼痛的特点特点（剧烈、尖锐、自収，冷热刺激加重），临床检查临床检查（牙齿有龋洞/填充物），注意辨别患牙辨别患牙，及时处理。3.3.牙髓坏死牙髓坏死 necrosis of pulpnecrosis of pulp：常是牙髓炎症収展的自然结局，可由细菌感染、牙外伤或药物作用，例如砷制剂、多聚甲醛等引起牙髓坏死。1 1）包括牙髓坏疽牙髓坏疽 gangrene of pulpgangrene of pulp：牙髓组织因感染死亡或牙髓坏死后继収感染者；根尖周炎：根尖周炎：牙髓感染扩散到根尖组织所致。2 2）临床表现：）临床表现：疼痛疼痛、变色变色、肿胀肿胀、瘘道瘘道。3 3）诊断要点：）诊断要点：外伤史史，临床检查牙髓有无活力活力，X X 光片骨质稀疏骨质稀疏。4.4.牙髓变性牙髓变性 degenerative change of pulpdegenerative change of pulp：与乳牙最有关的是牙体吸收。1 1）牙体吸收）牙体吸收 resorption of teethresorption of teeth：生理性吸收：生理性吸收：替换乳牙替换乳牙的牙根吸收。病理性吸收：病理性吸收：内吸收内吸收，外吸收外吸收；牙髓炎，根尖周炎，牙外伤，活髓切断术及盖髓术后都有可能出现内吸收或外吸收。2 2）临床表现：）临床表现：牙体吸收的乳牙一般无自觉症状无自觉症状，常常是 X 线检查时才収现，当吸收使牙面破坏穿孔，牙髓暴露时，可引起疼痛、出血等症状。当髓室吸收接近牙面时，牙冠显示出“粉红色粉红色”。位于乳磨牙髓室的吸收可使髓底穿通髓底穿通，位于根管的吸收可使牙根折断牙根折断。外伤后的吸收可导致牙变色变色、松动松动、脱落脱落。3 3）诊断要点：诊断要点：X X 线检查线检查（内：内：穿通牙齿的投射区；外：外：根面粗糙或牙根缩短），病史病史外伤史外伤史。二、冠部牙髓炎：二、冠部牙髓炎：无自収疼痛无自収疼痛；无瘘管无瘘管形成及根尖病变根尖病变；X X 光片显示无很大损坏无很大损坏；无无过度松动或叩痛松动或叩痛；断髓时血液较鲜红血液较鲜红且很快很快即可止血止血。三三、乳牙牙髓炎的、乳牙牙髓炎的治疗方法：治疗方法：1.保存全部活髓的方法：盖髓术盖髓术；2.保存部分活髓的方法：牙髓切断术牙髓切断术；3.保存患牙的方法：牙髓摘除术牙髓摘除术（乳牙根管治疗术根管治疗术）。四、减低药物毒性方法：四、减低药物毒性方法：稀释稀释；药液吸取量药液吸取量；用替代药物替代药物；放药时间放药时间；严栺掌握适应症适应症。五、年轻恒牙牙髓病：五、年轻恒牙牙髓病：1 1.治疗原则：治疗原则：保存牙髓是首选治疗。尽力保存活髓组织，如果不能保存全部活髓，也应保存根部活髓；如果不能保存根部活髓，也应保存牙齿。故尽量用盖髓术和切髓术。对根尖敞开、牙根未収育完的死髓牙用促根尖形成的根尖诱导成形术。2 2.治疗方法治疗方法 适应证 禁忌证 间接盖髓术间接盖髓术 深龋近髓但无牙髓炎症状，一次去净腐质会导致露髓 牙髓炎、牙髓坏死等牙髓感染 直接盖髓术直接盖髓术 外伤露髓45h，孔1y；全萌3y；2 2）恒牙萌出恒牙萌出过迟：过迟：牙龈角化增生；3.3.牙齿异位萌出：牙齿异位萌出：1 1）异位萌出：）异位萌出：多见上颌尖牙和上颌第一恒磨牙；2 2）低位乳牙）低位乳牙/乳牙粘连乳牙粘连：乳牙根吸收间歇沉积牙骨质和牙槽骨粘连；3)3)乳牙滞留：乳牙滞留：牙根非典型性吸收所致乳恒牙同在或代替恒牙保留。儿儿童童牙牙外外伤伤 一一、牙齿外伤：、牙齿外伤：牙齿受急剧创伤，尤打击或撞击所引起的牙体、牙髓和牙周组织损伤。二、二、牙齿震荡：牙齿震荡：消除咬合创伤消除咬合创伤；减少或避免不良刺激减少或避免不良刺激；预防感染预防感染；釉面裂纹的涂料保釉面裂纹的涂料保护护；定期追踪复查定期追踪复查。三、牙齿折断：三、牙齿折断：1.1.牙冠折断：牙冠折断：1 1）单纯釉质折断：）单纯釉质折断：小面积釉质折断可不处理；2 2）暴露）暴露牙本质：牙本质：不论面积，行间接盖髓术保护牙髓；3 3）露髓：）露髓：尽可能保存生活牙髓，孔不大，时间短，直接盖髓治疗；4 4）断冠）断冠：树脂粘结术。2.2.牙根折断：牙根折断：1 1）断端复位）断端复位；2 2）固定患牙固定患牙；3 3）消除咬合创伤）消除咬合创伤。3.3.冠根折断冠根折断；四、牙齿移位：四、牙齿移位：1.1.牙齿挫入：牙齿挫入：牙齿受外力后被嵌入牙槽骨内。1 1）牙根未収育完成：）牙根未収育完成：不宜拉出，观察自行“再萌出”；2 2）牙根収育完成：）牙根収育完成：牙髓坏死率 100%，正畸牵引拔髓根管治疗。2.2.牙齿脱出：牙齿脱出：1 1）恒牙：恒牙：（1 1）部分脱出：部分脱出：局部麻醉复位局部麻醉复位。牙根炎症根管/诱导；（2 2）完全脱出：完全脱出：牙齿储存牙齿储存清洁患牙清洁患牙清洗牙槽窝清洗牙槽窝植入患牙植入患牙 固定患牙固定患牙抗生素应用抗生素应用再植牙牙髓处理再植牙牙髓处理定期复查定期复查。2 2）乳牙：乳牙：（1 1）部分脱出：部分脱出：复位复位后牙松动或下垂拔牙拔牙；（2 2）全部脱出：全部脱出：一般不再植不再植。儿儿童童咬咬合合诱诱导导 一、一、咬合诱导咬合诱导 occlusive guidenceocclusive guidence：牙収育期间，引导牙齿咬合沿正常生理位置生长収育。1.1.广义：广义：保护牙齿，使生长収育成正常牙合的一切方法；2.2.狭义：狭义：对牙齿早失的间隙处理，牙萌出方向异常的微小移动，纠正小儿口腔不良习惯，解除反牙合。二、二、影响咬合収育紊乱的因素影响咬合収育紊乱的因素：1.1.龋病：龋病：1 1）乳牙邻面龋：）乳牙邻面龋：近远中宽度牙弓长度；2 2）乳牙牙髓根尖周组织疾病）乳牙牙髓根尖周组织疾病：影响乳牙根吸收，恒牙方向；3 3）乳牙早失：）乳牙早失：如 V 早失6 关系紊乱，5 萌出困难；4 4）第一恒磨牙建颌关键损坏第一恒磨牙建颌关键损坏；5 5）咀嚼功能降低咀嚼功能降低，颌骨収育不充分，牙量骨量不协调。2.2.牙齿収育异常：牙齿収育异常：额外牙额外牙；先天缺牙先天缺牙；牙齿形态异常牙齿形态异常；乳牙滞留乳牙滞留；牙牙齿和牙槽骨粘连齿和牙槽骨粘连；第一恒磨牙异位萌出第一恒磨牙异位萌出；正中间隙正中间隙。3.3.口腔不良习惯：口腔不良习惯：吮指吮指吐舌吐舌，异常唇异常唇习惯习惯，口呼吸口呼吸，夜磨牙夜磨牙，偏咀嚼偏咀嚼。三、间隙管理三、间隙管理 space managementspace management/被动咬合诱导被动咬合诱导：儿童牙齿早失后，为防止邻牙向並失部位倾斜和对牙合牙伸长，应设计间隙保持器来保持早失牙齿的近远中和垂直间隙，保证继承恒牙的正常萌出。1.1.保持间隙应考虑的有关因素：保持间隙应考虑的有关因素：儿童年龄儿童年龄牙龄牙龄；恒牙胚収育情冴恒牙胚収育情冴；牙牙齿萌出的齿萌出的先后顺序先后顺序；乳牙早失的部位乳牙早失的部位；骨量和牙量的关系骨量和牙量的关系；年轻恒牙年轻恒牙早失的间隙处理早失的间隙处理。2.2.间间隙保持器的种类：隙保持器的种类：半固定型半固定型：远中导板远中导板（适用第二乳磨牙早失，第一恒磨牙未完全萌出）、带环丝圈式带环丝圈式、全冠丝圈式全冠丝圈式、充填式充填式；固定固定型型；活动型活动型。四、咬合紊乱：四、咬合紊乱：1.1.矫治目的：矫治目的：定期检查収现全身局部不良因素収现全身局部不良因素及时去除，纠正已有纠正已有轻微异常异常或趋向，使牙列顺利建牙合顺利建牙合，颌骨颜面协调収育颜面协调収育，保证儿童咬咬合功能及心理収育健康合功能及心理収育健康。2.2.早期预防：早期预防：1 1）孕期）孕期：母亲身体母亲身体、心理健康、营养，避免患急性避免患急性収热性疾病，过量放射线过量放射线；2 2）婴幼儿时期：）婴幼儿时期：提倡母乳喂养母乳喂养，喂养姿势喂养姿势约45斜卧或半卧式；避免婴幼儿头部长期处于一种睡眠体位长期处于一种睡眠体位；去除不不良口良口腔习惯腔习惯；3 3）儿童时期：）儿童时期：饮食习惯饮食习惯；防治防治龋病龋病；儿童儿童心理心理健康健康。3.3.矫治方法：矫治方法：如如前牙反合：前牙反合：越早越好，最佳时间 3 3-5y 5y，上颌上颌牙合垫活牙合垫活动矫治器动矫治器，下颌斜面导板下颌斜面导板。五、乳牙拔除：五、乳牙拔除：1.1.禁忌症：禁忌症：1 1）全身全身：患血液病患血液病；患内分泌疾病患内分泌疾病；患患心脏肾脏病心脏肾脏病；急性急性感染，収热感染，収热。2 2）局部：）局部：局部根尖周组织牙局部根尖周组织牙槽骨有急性化脓性炎症槽骨有急性化脓性炎症；伴有急性广伴有急性广泛性泛性牙龈炎或严重的口腔粘膜疾病牙龈炎或严重的口腔粘膜疾病。