病史资料收集与整理.doc

一、病史资料采集与整理（1）
一个2009年12月23日入院的XXX患者自述：本月初感觉身体易疲乏，后觉得胸前区闷气，心脏跳得特别快，感到很害怕，晚上睡觉不安，出气觉得很累，近一个星期来，上述症状越来越明显，发现双下肢踝以下有水肿，走路感觉下肢很沉来看病。
问如何完善本患者病史资料收集。
应注意：
1．姓名、性别、年龄、职业等一般资料收集
2．弄清该患者来就医的主要表现是什么？引起主要不适症状出现的时间、诱因及急缓
3．主要不适症状的变化特点及有无医院（诊所）就诊的的情况
4．有无其它相关重要或具鉴别意义的症状（发热、咳嗽（痰）、呼吸困难、胸痛、盗汗、发绀、头痛、恶心或呕吐、旋晕等）及特点
5．水肿发生的特点
6．患者病后的一般状态（睡眠、大小便、进食（饮）、精神变化、体重）变化
7．既住史重点有无风湿性疾病、先心病、高血压病、冠心病、病前数周有无病毒感染史
8．家族史中重点有无遗传性疾病等
病史资料整理
张XX，男性，43岁，装运工人，。。。。。。
胸闷，心悸，气促2周余，加重伴水肿1周。
患者于2周前无明显诱因出现全身疲软，行走吃力，上班工作时更觉明显，继后出现胸闷、心悸不愿多活动，晚间因上述症状致不能安静入睡，睡后感气急明显，出现轻咳，但无多痰，病后先后两次在当地卫生院、县级医院看病，未作明确诊断，开对症处理口服药（药名及剂量不详）治疗，病症无明显变化，近周，以上症状进一步加重，并发现双下肢踝以下水肿。病期无发热、盗汗、关节痛，无胸痛、发绀，无头痛、恶心、呕吐及旋晕，精神状态尚可，情绪较乐观，大小便正常，体重无变化，于12月23日由女儿伴行入院。
平素健康，否认有风湿性疾病、高血压病、内分泌及组织代谢病、先心病及各种急慢性传染性疾病史，无药物过敏史。个人史无特殊，家族成员无特殊病史可查。
看看大家认为有什么不完善地方？
二、病史采集举例（2）
男45岁突发心前区疼痛伴大汗1小时急诊入院。
要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容
时间：准备3分钟，口述回答7分钟
诊断：急性心肌梗死
评分要点：(总分15分)
一、问诊内容(13分)
(一)、现病史(10分)
①、根据主诉及相关鉴别询问(8分)
1、心前区疼痛范围、性质、程度和持续时间，放射部位，诱发和缓解因素3分
2、呼吸困难程度，有无咳嗽、气喘、咯粉红色泡沫样痰？2分
3、发病诱因及有无发热和休克等伴随表现？2分
4、饮食、睡眠和二便情况1分
②、诊疗经过(2分) 1、是否到医院看过？作过哪些检查？1分
2、治疗情况如何？1分
(二)、其他有关病史(3分)
1、药物过敏史1分
2、与该病有关的其他病史：高血压、高血脂、糖尿病、冠心病史及吸烟、饮酒情况2分
二、问诊技巧(2分)
(一)、条理性差、不能抓住重点0.5分
(二)、没有围绕病情询问0.5分
(三)、问诊语言不恰当0.5分
(四)、暗示性问诊0.5分

二.病例分析：
病例摘要 　男性，15岁，因发热、食欲减退、恶心2周，皮肤黄染1周来诊
　　患者2周前无明显诱因发热达38℃，无发冷和寒战，不咳嗽，但感全身不适、乏力、食欲减退、恶心、右上腹部不适，偶尔呕吐，曾按上感和胃病治疗无好转。1周前皮肤出现黄染，尿色较黄，无皮肤搔痒，大便正常，睡眠稍差，体重无明显变化。既往体健，无肝炎和胆石症史，无药物过敏史，无输血史，无疫区接触史。
　　查体：T37.5℃，P 80次/分，R 20次/分，Bp 120/75mmHg，皮肤略黄，无出血点，浅表淋巴结末触及，巩膜黄染，咽(-),心肺(-)，腹平软，肝肋下2cm，质软，轻压痛和叩击痛，脾侧位刚及，腹水征(-)，下肢不肿。
　　化验：血Hb 126g/L, WBC 5.2×109/L, N 65%, L 30%, M 5%, plt 200×109/L，网织红细胞 1.0%,尿蛋白(-)，尿胆红素(+)， 尿胆原(+)，大便颜色加深， 隐血(-)　
评分要点：（总分22分）11分钟
一、诊断及诊断依据(8分)
(一) 诊断(4分)
　　黄疸原因待查：急性黄疸型肝炎可能性大 4分
(二) 诊断依据(4分)
　　1.发热、全身不适、乏力、食欲减退、恶心呕吐、右上腹不适等黄疸前期表现，1周后出现黄疸2分
　　2.查体发现皮肤、巩膜黄染，肝脾肿大，肝区有压痛和叩击痛1分
　　3.验尿：胆红素及尿胆原均阳性 1分
二、鉴别诊断(6分)
　　1.鉴别黄疸型肝炎的类型2分
　　2.溶血性黄疸2分
　　3.肝外阻塞性黄疸2分
三、进一步检查(4分)
　　1.肝功能（包括血胆红素）2分
　　2.肝炎病毒学指标1分
　　3.腹部B超　1分　
四、治疗原则(4分)
1.一般治疗：休息、多种维生素、严禁饮酒等　1分
2.抗病毒治疗：包括干扰素、拉咪夫定等　1分
3.护肝药物　1分
4.中医药1分

得分秘籍：黄染＋中年人+肝大+肝区有压痛和叩击痛+尿胆红素(+)+尿胆原(+)=黄疸原因待查：急性黄疸型肝炎可能性大