1、 一、病史资料采集与整理（1）
一个2009年12月23日入院的XXX患者自述：本月初感觉身体易疲乏，后觉得胸前区闷气，心脏跳得特别快，感到很害怕，晚上睡觉不安，出气觉得很累，近一个星期来，上述症状越来越明显，发现双下肢踝以下有水肿，走路感觉下肢很沉来看病。
问如何完善本患者病史资料收集。
应注意：
1．姓名、性别、年龄、职业等一般资料收集
2．弄清该患者来就医的主要表现是什么？引起主要不适症状出现的时间、诱因及急缓
3．主要不适症状的变化特点及有无医院（诊所）就诊的的情况
4．有无其它相关重要或具鉴别意义的症状（发热、咳嗽（痰）、呼吸困难、
2、胸痛、盗汗、发绀、头痛、恶心或呕吐、旋晕等）及特点
5．水肿发生的特点
6．患者病后的一般状态（睡眠、大小便、进食（饮）、精神变化、体重）变化
7．既住史重点有无风湿性疾病、先心病、高血压病、冠心病、病前数周有无病毒感染史
8．家族史中重点有无遗传性疾病等
病史资料整理
张XX，男性，43岁，装运工人，。。。。。。
胸闷，心悸，气促2周余，加重伴水肿1周。
患者于2周前无明显诱因出现全身疲软，行走吃力，上班工作时更觉明显，继后出现胸闷、心悸不愿多活动，晚间因上述症状致不能安静入睡，睡后感气急明显，出现轻咳，但无多痰，病后先后两次在当地卫生院、县级医院看病，未作
3、明确诊断，开对症处理口服药（药名及剂量不详）治疗，病症无明显变化，近周，以上症状进一步加重，并发现双下肢踝以下水肿。病期无发热、盗汗、关节痛，无胸痛、发绀，无头痛、恶心、呕吐及旋晕，精神状态尚可，情绪较乐观，大小便正常，体重无变化，于12月23日由女儿伴行入院。
平素健康，否认有风湿性疾病、高血压病、内分泌及组织代谢病、先心病及各种急慢性传染性疾病史，无药物过敏史。个人史无特殊，家族成员无特殊病史可查。
看看大家认为有什么不完善地方？
二、病史采集举例（2）
男45岁突发心前区疼痛伴大汗1小时急诊入院。
要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请口述应如何询问该患
4、者现病史及相关病史的内容
时间：准备3分钟，口述回答7分钟
诊断：急性心肌梗死
评分要点：(总分15分)
一、问诊内容(13分)
(一)、现病史(10分)
①、根据主诉及相关鉴别询问(8分)
1、心前区疼痛范围、性质、程度和持续时间，放射部位，诱发和缓解因素3分
2、呼吸困难程度，有无咳嗽、气喘、咯粉红色泡沫样痰？2分
3、发病诱因及有无发热和休克等伴随表现？2分
4、饮食、睡眠和二便情况1分
②、诊疗经过(2分) 1、是否到医院看过？作过哪些检查？1分
2、治疗情况如何？1分
(二)、其他有关病史(3分)
1、药物过敏史1分
2、与该病
5、有关的其他病史：高血压、高血脂、糖尿病、冠心病史及吸烟、饮酒情况2分
二、问诊技巧(2分)
(一)、条理性差、不能抓住重点0.5分
(二)、没有围绕病情询问0.5分
(三)、问诊语言不恰当0.5分
(四)、暗示性问诊0.5分
二.病例分析：
病例摘要 男性，15岁，因发热、食欲减退、恶心2周，皮肤黄染1周来诊
患者2周前无明显诱因发热达38℃，无发冷和寒战，不咳嗽，但感全身不适、乏力、食欲减退、恶心、右上腹部不适，偶尔呕吐，曾按上感和胃病治疗无好转。1周前皮肤出现黄染，尿色较黄，无皮肤搔痒，大便正常，睡眠稍差，体重无明显变化。既往体健，无肝炎和胆石症史，
6、无药物过敏史，无输血史，无疫区接触史。
查体：T37.5℃，P 80次/分，R 20次/分，Bp 120/75mmHg，皮肤略黄，无出血点，浅表淋巴结末触及，巩膜黄染，咽(-),心肺(-)，腹平软，肝肋下2cm，质软，轻压痛和叩击痛，脾侧位刚及，腹水征(-)，下肢不肿。
化验：血Hb 126g/L, WBC 5.2×109/L, N 65%, L 30%, M 5%, plt 200×109/L，网织红细胞 1.0%,尿蛋白(-)，尿胆红素(+)， 尿胆原(+)，大便颜色加深， 隐血(-)
评分要点：（总分22分）11分钟
一、诊断及诊断依据(8分)
(一) 诊断(4分
7、)
黄疸原因待查：急性黄疸型肝炎可能性大 4分
(二) 诊断依据(4分)
1.发热、全身不适、乏力、食欲减退、恶心呕吐、右上腹不适等黄疸前期表现，1周后出现黄疸2分
2.查体发现皮肤、巩膜黄染，肝脾肿大，肝区有压痛和叩击痛1分
3.验尿：胆红素及尿胆原均阳性 1分
二、鉴别诊断(6分)
1.鉴别黄疸型肝炎的类型2分
2.溶血性黄疸2分
3.肝外阻塞性黄疸2分
三、进一步检查(4分)
1.肝功能（包括血胆红素）2分
2.肝炎病毒学指标1分
3.腹部B超 1分
四、治疗原则(4分)
1.一般治疗：休息、多种维生素、严禁饮酒等 1分
2.抗病毒治疗：包括干扰素、拉咪夫定等 1分
3.护肝药物 1分
4.中医药1分
得分秘籍：黄染＋中年人+肝大+肝区有压痛和叩击痛+尿胆红素(+)+尿胆原(+)=黄疸原因待查：急性黄疸型肝炎可能性大
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