药物治疗管理服务对急性缺血...患者依从性及预后影响的研究_赵秋月.pdf

收稿日期:2021 08 10作者单位:首都医科大学附属北京友谊医院，北京 100050基金项目:北京市通州区科技计划项目(KJ2022CX039)*通信作者DOI:1014053/j cnki ppcr 202302004药物治疗管理服务对急性缺血性脑卒中患者依从性及预后影响的研究赵秋月，卫红涛*，崔向丽，廖音 摘要 目的通过随机对照试验，探寻与分析药物治疗管理(MTM)服务对急性缺血性脑卒中(以下简称脑卒中)患者依从性及预后的影响。方法对北京某三甲医院 2018 年 5 月至 2019 年 7 月的脑卒中患者进行MTM 服务，共纳入 134 例患者，MTM 组 66 例，对照组 68 例，整理并记录患者的一般情况、疾病、用药情况，通过Morisky 调查问卷，记录患者依从性基线及改变情况，同时记录服务前后患者美国国立卫生研究院卒中量表(Na-tional Institute of Health Stroke Scale，NIHSS)评分与日常生活能力评分(Activities of daily living，ADL)情况，分析药师干预对患者依从性及疾病预后的影响。结果两组在平均年龄、伴发疾病、初始用药品种方面差异均无统计学意义。Morisky 评分:MTM 组服务前后分别为(4.90 1.36)分、(5.68 1.19)分，对照组分别为(4.74 1.64)分、(4.79 1.75)分，P=0.01;NIHSS 评分:MTM 组服务前后分别为(2.83 3.12)分、(1.35 1.66)分，对照组分别为(3.01 3.47)分、(2.29 3.29)分，P=0.03;ADL 评分:MTM 组服务前后分别为(83.48 18.35)分、(91.44 12.18)分，对照组分别为(79.85 24.12)分、(84.33 23.47)分，P=0.03。两组服务前 Morisky 评分、NIHSS 评分、ADL 评分比较差异均无统计学意义(P 0.05)，服务后评分比较差异有统计学意义(P 0.05)。结论临床药师开展 MTM 服务，能够提高患者的依从性，对合理用药、改善患者生活方式、改善脑卒中患者的疾病预后均具有积极意义。关键词 药物治疗管理;急性缺血性卒中;用药依从性Effects of medication therapy management service on medication compliance andprognosis of patients with acute ischemic strokeZhao Qiuyue，Wei Hongtao*，Cui Xiangli，LiaoYin(Beijing Friendship Hospital，Capital Medical University，Beijing 100050，China)Abstract ObjectiveTo explore and analyze the effect of medication therapy management(MTM)serviceon compliance and prognosis of patients with acute ischemic stroke(hereinafter referred to as stroke)through a ran-domized controlled trial MethodsA total of 134 stroke patients treated from May 2018 to July 2019 in a tertiary Ahospital in Beijing were included to receive the MTM service，including 66 patients in the MTM group and 68 in thecontrol group The general situation，disease and medication of the patients were sorted out and recorded The baselineand change of patients compliance were recorded through the Morisky questionnaire At the same time，the scores ofthe National Institute of Health Stroke Scale(NIHSS)and the activities of daily living(ADL)of the patients beforeand after the service were recorded，and the effects of pharmacist intervention on patients compliance and prognosiswere analyzed esultsThere was no significant difference between the two groups in the mean age，concomitantdiseases or initial drug varieties Morisky score of MTM group before and after service was 4.90 1.36 and5.68 1.19，respectively;in control group it was 4.74 1.64 and 4.79 1.75，respectively(P=0.01)NIHSS scoreof MTM group before and after service was 2.83 3.12 and 1.35 1.66，respectively;in control group it was3.01 3.47 and 2.29 3.29，respectively(P=0.03)The ADL score of MTM group before and after service was83.48 18.35 and 91.44 12.18，respectively;in control group it was 79.85 24.12 and 84.33 23.47，respectively(P=0.03)There was no significant difference in Morisky score，NIHSS score or ADL score between the two groupsbefore the service(P 0.05)，but there was significant difference after the service(P 0.05)ConclusionClinicalpharmacists MTM service can improve the patients compliance，and has positive significance in rational drug use，im-proving the patients lifestyle and improving the disease prognosis of stroke patientsKey words:Medication therapy management;Acute ischemic stroke;Medication compliance0引言药物治疗管理(Medication therapy manage-ment，MTM)服务是由药师为患者提供用药咨询、指导、教育等的一系列服务1，发起于 20 世纪 60年代美国，2003 年通过美国医疗保险现代化法案(Medicare modernization act of 2003，MMA)纳入医疗保险的 D 类服务2。我国药学服务正处于由“以药品为中心”向“以患者为中心”转型的阶段3，但如何转型更适合我国国情，仍需从多方面进行研究，在药学服务过程中，药师发现服药依从性是影响慢性疾病患者治疗效果的重要因素之一4-5。急性缺血性脑卒中(以下简称脑卒中)的二级预防性治疗，常需要服用降压药、降脂药、降糖药等多种药物控制相关危险因素。随着患者服311实用药物与临床 2023 年第 26 卷第 2 期Practical Pharmacy And Clinical emedies，2023，Vol26，No2药数量增多，依从性呈下降趋势，MTM 具有系统性、操作规范的特征6-7，对提高患者用药依从性有一定作用。本文就 MTM 服务对脑卒中患者用药依从性的影响进行研究，探讨 MTM 服务对患者用药依从性的影响。1资料与方法1.1研究对象2018 年 5 月至 2019 年 7 月我院神经内科住院的急性缺血性脑卒中与短暂性脑缺血发作(Transient ischemic attack，TIA)患者，患者所患基础疾病3 种，服用药品5 种。MTM 组在了解患者需求的基础上，为患者制定药物治疗及生活方式计划。对照组则进行简单的用药说明。纳入标准:年龄18 岁;诊断为急性缺血性卒中或 TIA 的患者;存在 3 种及以上慢性疾病;需长期应用 5 种及以上治疗药物。排除标准:不接受服务的患者;出院后非正常死亡的患者;存在认知功能障碍或无法正常交流的患者;出院后 3 个月内，不能在本医疗机构就诊的患者;已参与其他研究且与本研究可能存在冲突的患者。1.2研究方法1.2.1分组方法本研究将临床药师服务的患者按照 11 的比例随机分为 MTM 组与对照组，总计纳入 156 例，因资料不全、失访等原因，最终纳入 134 例患者，其中 MTM 组 66 例，对照组 68 例。对照组接受常规诊疗服务，MTM 组在接受常规诊疗服务的同时，接受药师一对一的 MTM 服务。1.2.2服务方法由药师对患者进行药学服务，首先对患者进行 Morisky 评分基线调查，在患者出院时进行第一次 MTM 服务，记录患者的基础疾病情况、治疗药物情况、NIHSS 评分情况、ADL 评分情况。并对所发现的用药问题、生活方式问题进行分析整理、制定药物治疗相关行动计划，服务完成后文档记录，之后每个月进行 1 次 MTM 服务。在第 3 个月对患者再次进行 Morisky 问卷、NIHSS评分、ADL 评分等调查，获得服务前后，患者Morisky 评分变化及 NIHSS 评分、ADL 评分变化。1.3观察指标1.3.1患者一般情况包括患者性别、年龄、疾病情况以及使用药品情况。1.3.2Morisky 问卷调查情况对所有参与服务的患者进行 Morisky 问卷调查，设定 6 分及以上者为依从性良好;6 分以下者为依从性差。对比两组患者依从性改变情况，MTM 服务过程中，患者有接受或不接受药师意见的情况，对患者接受情况与依从性情况进行统计分析。1.3.3患者预后情况包括 NIHSS 评分与 ADL评分，评价患者脑卒中的预后情况。1.4统计分析采用 SPSS 20.0 进行统计分析，符合正态分布的数据采取 t 检验，二分类变量采用卡方(2)检验，P 0.05 为差异有统计学意义。2结果2.1两组患者一般情况MTM 组纳入患者 66例，男女比例为 38 28，年龄(64.59 16.66)岁。所有患者原患疾病均3 种。对照组纳入患者 68例，男女比例 50 18，年龄(66.28 10.23)岁。除原患疾病外，MTM 组伴发疾病以高血压、高脂血症、糖尿病最为常见，各类伴发疾病总计 389 例次，人均(5.89 2.42)种。对照组伴发疾病以高血压、糖尿病、高脂血症最为常见，各类伴发疾病总计 402 例次，人均(5.91 2.12)种。具体情况见表 1。表 1两组患者基本情况(例)MTM 组对照组男女合计男女合计例数382866501868基础疾病肾功能不全6286511肝功能不全314235既往过敏史223533伴发疾病情况高血压331952361349高脂血症20153524933糖尿病181331351146冠心病21103119726既往脑卒中1081815823房颤16112714620高尿酸血症1292113619骨质疏松14132723730恶性肿瘤731012214焦虑抑郁障碍951414620免疫抑制状态1282013518胃食管反流1472124529慢性阻塞性肺炎861416622其他452368361753合计239150389294108402注:MTM 组:药物治疗管理组2.2用药、生活方式问题及干预结果MTM 组患者人均用药(7.88 4.27)种，对照组患者人均用药(8.28 3.56)种，两组患者初始用药品种数差异无统计学意义(P=0.56)。MTM 组出现用药问题411实用药物与临床 2023 年第 26 卷第 2 期Practical Pharmacy And Clinical emedies，2023，Vol26，No 2总计127 例次。药师成功干预的有 71 例，患者接受但未执行的24 例，经医师干预成功的 26 例，患者不接受的5 例，失访1 例。发现生活方式问题总计111例次，成功干预的有 55 例，患者接受但未执行的 51例，患者不接受的4 例，失访1 例。见表2。表 2MTM 组用药及生活方式问题的干预结果MTM 分类问题分类干预结果*12345合计用药问题 适应证不必要的药物治疗22 1291145需要额外的药物治疗 105419有效性无效的药物品种104418药物剂量过低448安全性不良反应及相互作用 5611药物剂量过高83314依从性无法正确使用药物12 12合计71 24 2651 127生活方式问题生活方式需要增加运动15 1530需要控制饮食15 1429需要减少体重12719不良嗜好减少不良嗜好2 12216其他问题1132117合计55 5141111注:*1:患者接受并执行;2:患者接受但未执行;3:医师发现并已处理;4:患者不接受;5:信息未获得。MTM 组:药物治疗管理组2.3MTM 前后患者依从性变化情况中文版 8条目 Morisky 用药依从性问卷(MMAS-8)评分:服务前，两组比较差异无统计学意义;服务后，MTM组高于对照组(P=0.01)。依从性以 Morisky6分作为分割点，MTM 组初始依从性差的患者有 47例，服务后有 29 例，46 例依从性有所上升，7 例依从性无变化，13 例依从性下降;对照组初始依从性差的患者有 50 例，服务后有 45 例，11 例依从性有所上升，39 例无变化，18 例依从性下降。见表 3。表 3服务前后两组患者 MMAS-8 评分变化情况组别例数Morisky 均值Morisky6 Morisky 6服务前服务后MTM 组 服务前19474.90 1.36 5.68 1.19服务后3729对照组服务前18504.74 1.64 4.79 1.75服务后2345t 值0.583.45P 值0.560.01注:MMAS-8:中文版 8 条目 Morisky 用药依从性问卷2.4MTM 组依从性与干预结果关系用药问题干预成功 97 例次，干预失败 30 例次，依从性高的患者干预成功率略高于依从性低的患者(81.81%vs68.00%)，但差异无统计学意义(2=3.21，P=0.07)。生活方式问题干预成功率与依从性具有统计学意义(2=20.98 P 0.01)，见表 4。表 4MTM 组患者依从性与干预结果情况合计Morisky6Morisky 6统计结果干预成功干预失败干预成功干预失败2值P 值用药问题127631434163.210.073生活方式问题1114522103420.98 0.001合计23810836445019.59 0.0012.5患者疾病预后情况NIHSS 评分:服务前，两组比较差异无统计学意义(P=0.75);服务后，MTM 组低于对照组(P=0.03)。ADL 评分:服务前，两组比较差异无统计学意义(P=0.33);服务后，MTM 组高于对照组(P=0.03)。见表 5。表 5两组患者脑卒中二级预防及预后情况组别例数NIHSS 评分(分)ADL 评分(分)服务前服务后服务前服务后MTM 组662.83 3.121.35 1.6683.48 18.3591.44 12.18对照组683.01 3.472.29 3.2979.85 24.1284.33 23.47t 值0.322.090.982.19P 值0.750.030.330.03注:MTM 组:药物治疗管理组;NIHSS:美国国立卫生研究院卒中量表;ADL:日常生活能力评分3讨论MTM 服务为国外成熟的药学服务模式，主要应用于慢病患者。脑卒中患者常同时患有高血压、糖尿病、高脂血症、冠心病、房颤等多种慢性疾病。因治疗的需要，常需服用多种药物，如抗血小板聚集的阿司匹林、氯吡格雷，1 5 种不同种类的降压药，他汀类及其他类型的降脂药，服药品种多在 5 8 种，甚至 10 余种8。随着服药数量的增加，患者的用药依从性呈下降趋势，可能导致脑卒中二级预防的疗效不佳，预后变差。MTM 服务在慢性疾病合并多种药物的治疗管理上具有一定优势9-10。其主要步骤为药物治疗回顾-发现药物治疗问题-患者用药记录-制定药物治疗行动计划-药师干预或转诊-文档记录与随访11，围绕患者的诉求，制定个性化的用药改善计511实用药物与临床 2023 年第 26 卷第 2 期Practical Pharmacy And Clinical emedies，2023，Vol26，No2划，同时对患者的生活方式问题进行干预，从而提高患者用药依从性，降低 AD 的发生率，提高药物治疗效果12，降低药费等13。本研究通过 Morisky 量表评估患者的依从性，此量表为评价用药依从性最常用的评价手段，具有较好的信度与效度14-15，结果显示，患者依从性的基线评分与既往其他研究类似14，16，两组患者的基线评分差异无统计学意义，服务后，MTM 组中有 46 例依从性上升，Morisky 评分由(4.90 1.36)分升至(5.68 1.19)分。而对照组仅有 11人依从性上升。依从性的变化程度与既往的研究类似17。尽管 MTM 服务能够提高患者依从性，但现实中依从性影响因素较多，包括就医购药是否便利、服药数量的多少、对诊疗服务的满意度以及是否接受过详细的用药指导18。在这些因素中，是否接受用药指导是药学服务的主要内容19，也是对患者依从性影响最为直接的方面。药师提供 MTM 服务，能够明显改善患者的用药依从性，此结果也与既往研究结果类似20-21。本研究中，MTM 服务出现最多的用药问题为不必要的药物治疗，其次为需要增加治疗药物，再次为无效的药物品种与患者无法正确使用药物。其中，与依从性相关性最高的用药问题为无法正确使用药物，尤其是无法正确使用吸入性装置，通过药师的讲解与演示，患者能更容易掌握吸入剂等特殊装置的使用。在生活方式问题上，患者的依从性较差，只有 49.5%(55/111)的问题被患者接受并改正。以吸烟与嗜酒为主的不良嗜好，尽管患者知道其对健康的危害，但缺乏改正的动力与毅力。从疾病的控制情况看，MTM 服务也能够明显改善患者的预后，服务后，MTM 组 NIHSS、ADL评分均低于对照组，表明 MTM 组的神经功能缺损情况改善及日常生活能力改善更为明显。此外，MTM 服务能够提高患者的依从性并改善患者的疾病预后。本研究不足之处:本研究采用 Morisky 量表进行研究，尽管 Morisky 量表为目前公认的依从性研究量表，但 Morisky 量表在使用中也存在不足之处15，缺乏对患者满意度、收入情况、精神状态等情况的全面评估与分析，因此可能导致分析结果不够全面。研究开展的时间较短，随访次数不足，在后续研究中，可着重开展依从性与用药建议及治疗效果的评价分析。综上，MTM 服务能够系统地分析患者的用药问题及生活习惯问题，并进行有针对性的服务，能够提高患者对治疗药物的认知并提高患者的用药依从性，从而改善脑卒中患者的疾病预后。参考文献:1Pellegrino AN，Martin MT，Tilton JJ，et al Medication therapymanagement services:definitions and outcomesJ Drugs，2009，69(4):393-4062 Bluml BM Definition of medication therapy management:de-velopment of professionwide consensusJ J Am Pharm As-soc(2003)，2005，45(5):566-5723国务院办公厅 国务院办公厅关于进一步改革完善药品生产流通使用政策的若干意见J 中华人民共和国国务院公报，2017(7):24-284Hsieh CY Medication adherence and stroke prevention:whatreal world data tells usJ Acta Neurol Taiwan，2019，28(4):86-875 Brown MT，Bussell JK Medication adherence:WHO caresJ Mayo Clin Proc，2011，86(4):304-3146Martins，Silva LT，Lopes FM Impact of medication thera-py management on pharmacotherapy safety in an intensive careunitJ Int J Clin Pharm，2019，41(1):179-1887Viswanathan M，Kahwati LC，Golin CE，et al Medication ther-apy management interventions in outpatient settings:a system-atic review and meta-analysisJ JAMA Intern Med，2015，175(1):76-878 卫红涛，李拉，程晟，等 临床药师开展用药教育对脑卒中患者二级预防及依从性的作用的随机对照研究J 中国医院药学杂志，2019，39(4):399-4029Taylor AM，Axon D，Campbell P，et al What patients knowabout services to help manage chronic diseases and medica-tions:findings from focus groups on medication therapy man-agementJ J Manag Care Spec Pharm，2018，24(9):904-910 10 Brown LM，ashrash ME，Schommer JC The certainty in con-sumers willingness to accept pharmacist-provided medicationtherapy management servicesJ J Am Pharm Assoc(2003)，2017，57(2):211-216 11 Hansen A，oth MT，Brouwer ES，et al Medication therapymanagement services in North Carolina community pharma-cies:current practice patterns and projected demandJ J AmPharm Assoc(2003)，2006，46(6):700-706 12 Brummel A，Lustig A，Westrich K，et al Best practices:impro-ving patient outcomes and costs in an ACO through compre-hensive medication therapy managementJ J Manag CareSpec Pharm，2014，20(12):1152-1158 13 Winston S，Lin YS Impact on drug cost and use of medicarepart D of medication therapy management services delivered in2007J J Am Pharm Assoc，2009，49(6):813-820 14 翁艳君，赵豫梅，刘伟军，等 中文版 8 条目 Morisky 服药依从性量表在 2 型糖尿病患者中的信效度评价及应用研究 J 中华临床医师杂志:电子版，2018，12(8):445-450 15 颜文，王淑琼，薛琴，等 应用 Morisky 服药依从性量表调查中存在的问题及对策J 护理研究，2015，29(7):890-891611实用药物与临床 2023 年第 26 卷第 2 期Practical Pharmacy And Clinical emedies，2023，Vol26，No 2 16 张在果，李丽 Morisky 量表在肺结核患者服药依从性中的应用探析J 佳木斯职业学院学报，2018，(10):396，398 17 胡文琳，钱逸琼，徐娟，等 心脏机械瓣置技术后患者华法林依从素的影响因素分析J 中国医药，2021，16(9):1309-1312 18 武新亮，白子霞 变应性鼻炎患者药物治疗依从性的影响因素分析J 重庆医学，2020，49(15):1-9 19 Corsi K，Lemay V，Orr KK，et 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30例。分别使用右美托咪定或艾司洛尔进行控制性降压。观察记录两组在术前吸氧 5 min(T0，基础值)、改侧卧位5 min(T1)、降压 15 min(T2)、降压 30 min(T3)、降压 45 min(T4)、降压结束并改平卧位 5 min(T5)、拔管 10 min(T6)的平均动脉压(MAP)、心率(H)和局部脑氧饱和度(rScO2)。记录 rScO2较基础值下降的最大百分比和脑去饱和事件(CDEs)的发生情况，以及术前 1 d 和术后 3 d 的简易智能精神状态检查(MMSE)评分。结果与T0 时比较，两组 rScO2值在 T1 T5 时显著降低。其中，右美托咪定组术中 rScO2最低值(71.83%4.80%)高于艾司洛尔组(67.53%3.61%)，rScO2较基础值下降的最大百分比(13.07%3.28%)低于艾司洛尔组(18.53%2.47%)，差异均有统计学意义(P 0.001)。右美托咪定组 CDEs 发生率显著低于艾司洛尔组(6.7%vs.26.7%，P 0.05)。两组患者均未发生术后认知功能障(POCD)。结论全身麻醉下行肩关节镜手术患者侧卧位可导致 rScO2下降。两种药物均可安全用于此类手术的控制性降压，其中右美托咪定的脑保护作用优于艾司洛尔。关键词 脑氧饱和度;控制性降压;认知功能障碍;侧卧位Effects of dexmedetomidine and esmolol on cerebral oxygen saturation and cognitivefunction in controlled hypotension during shoulder arthroscopyXianyu Wencui，FangPing*，Sun Jiahui，Shan Jianbo，Chen Jiale(Department of Anesthesiology，Ningbo Medical Center Lijuili Hospital，Ningbo 315041，China)*Corresponding author Abstract ObjectiveTo compare the changes in local cerebral oxygen saturation during controlled hypoten-sion in shoulder arthroscopy between esmolol and dexmedetomidine MethodsSixty patients undergoing elective sur-gery of lateral recumbency shoulder arthroscopy under general anesthesia were chosen，who were graded American So-ciety of Anesthesiologists(ASA)I to II in Ningbo Medical Center Lijuili Hospital from March to June 2022 They weredivided into dexmedetomidine group and esmolol group using random number table method，30 cases in each groupControlled hypotension was performed with dexmedetomidine or esmolol，respectively Observe and record the mean ar-terial pressure(MAP)，heart rate(H)and local cerebral oxygen saturation(rScO2)in both groups at preoperativeoxygenation for 5 minutes(T0，basal value)，change to lateral recumbency for 5 minutes(T1)，hypotension for 15 mi-nutes(T2)，hypotension for 30 minutes(T3)，hypotension for 45 minutes(T4)，change to a flat position after hypeten-sion(T5)，and 10 minutes(T6)after extubation The maximum percentage decrease of rScO2from the basal value andthe occurrence of cerebral desaturation events(CDEs)，as well as the mini-Mental State Examination(MMSE)scores 1day before and 3 days after surgery were recorded esultsCompared to T0，rScO2values were significantly lower in711实用药物与临床 2023 年第 26 卷第 2 期Practical Pharmacy And Clinical emedies，2023，Vol26，No2