原发性急性闭角型青光眼急性发作期视网膜血管密度特征分析.pdf

23创伤与急诊电子杂志 2023年3月 第11卷 第1期 J TRAUMA EMERG，Mar.2023，Vol.11，No.1原发性急性闭角型青光眼急性发作期视网膜血管密度特征分析卢尹悦1，黄清清2，缪晓翠3（1.福建省立医院眼科，福州 350001；2.福建省妇幼保健院福建省妇产医院眼科，福州 350012；3.福建医科大学附属第一医院滨海院区国家区域医疗中心眼科，福州 350212）摘 要 目 的 应 用 光 学 相 干 断 层 血 管 成 像 技 术（optical coherence tomography angiography，OCTA）观察原发性急性闭角型青光眼（acute primary angle-closure glaucoma，APACG）急性发作后的视网膜血管密度特征。方法 回顾性分析 2016 年 9 月至 2019 年1 月就诊于福建医科大学附属第一医院的有单侧眼发作病史且经手术治疗后眼压正常的APACG 患者 30 例，按入组标准纳入其急性发作眼 30 眼，采用 OCTA 对其视盘旁及浅层黄斑区视网膜血管密度（vascular density，VD）、神经纤维层（retinal nerve fiber layer，RNFL）厚度进行定量测量，观察 APACG 视网膜各区域的 VD 特征。结果 急性发作眼视盘旁颞侧象限的 VD 为 49.00（37.90，53.00）%，明显大于上方 35.00（25.00，50.00）%、鼻侧 39.00（32.00，44.50）%及下方 40.00（26.00，46.75）%（H=9.880，P=0.020）。浅层黄斑区近中心凹四个象限 VD 差异无统计学意义（H=2.430，P=0.488），而浅层黄斑区旁中心凹鼻侧象限 VD 44.80（39.68，47.30）%明显大于上方 41.15（35.00，44.10）%，颞侧 37.85（34.58，40.40）%，下方 39.90（35.18，43.13）%，差异有统计学意义（H=23.412，P 0.001）；视盘旁各象限 VD 均与相应象限的 RNFL 厚度呈正相关（r上方=0.823，r鼻侧=0.696，r下方=0.840，r颞侧=0.599，P 均 0.001）。结论 APACG 急性发作眼视乳头黄斑神经纤维束所在区域的网膜血供较其他区域丰富，这可能是晚期青光眼仅残存颞侧视岛或者管状视野的原因，今后在这类疾病中也应重视血流因素的作用。关键词 原发性急性闭角型青光眼；光学相干断层血管成像技术；视乳头黄斑神经纤维束；血管密度 DOI：10.16746/ki.11-9332/r.2023.01.004Characteristics of retinal vascular density in acute primary angle-closure glaucoma during attack phase Lu Yinyue1，Huang Qingqing2，Miao Xiaocui3(1.Department of Ophthalmology,Fujian Provincial Hospital,Fuzhou 350001,China;2.Department of Ophthalmology,Fujian Provincial Maternity and Childrens Hospital,Fujian Obstetrics and Gynecology Hospital,Fuzhou 350012,China;3.Department of Ophthalmology,The First Affiliated Hospital Binhai Campus of Fujian Medical University,National Regional Medical Center,Fuzhou 350212,China)Abstract Objective To observe the retinal vascular density(VD)in the acute stage of acute primary angle-closure glaucoma(APACG)using optical coherence tomography angiography(OCTA).Method A retrospective analysis was performed for 30 patients with unilateral APACG whose one eye suffered from acute attack before and obtained normal intraocular pressure after surgical treatment from September 2016 to January 2019.All eyes(n=30)were included according to the enrollment criteria.The retinal VD and retinal nerve 临床研究通信作者：卢尹悦，Email：24创伤与急诊电子杂志 2023年3月 第11卷 第1期 J TRAUMA EMERG，Mar.2023，Vol.11，No.1fiber layer(RNFL)thickness of the radial peripapillary capillaries and superficial macular regions were quantitatively measured by OCTA to observe the characteristics of the retinal VD of APACG.Result Peripapillary VD of temporal quadrant 49.00(37.90,53.00)%was significantly higher than those of superior quadrant 35.00(25.00,50.00)%,nasal quadrant 39.00(32.00,44.50)%and inferior quadrant 40.00(26.00,46.75)%.The differences were statistically significant(H=9.880,P=0.020).While there was no significant difference in VD among the four quadrants of the parafovea area(H=2.430,P=0.488).Perifoveal VD of nasal quadrant 44.80(39.68,47.30)%was significantly higher than those of superior quadrant 41.15(35.00,44.10)%,temporal quadrant 37.85(34.58,40.40)%and inferior quadrant 39.90(35.18,43.13)%.The differences were statistically significant(H=23.412,P0.001).Additionally,there was a positive correlation between VD in each quadrant of the radial peripapillary capillaries and the RNFL thickness in the corresponding quadrant(rsuperior=0.823,rnasal=0.696,rinferior=0.840,rtemple=0.599,all P0.001).Conclusion The retinal blood supply in papilla-macular nerve fiber bundle of APACG is richer than that in other areas.This may explain why only the temporal lobe or tubular visual field is preserved in the late stages of glaucoma.In the future,greater attention should be paid to VD in understanding in such diseases.Key words Acute primary angle-closure glaucoma;Optical coherence tomography angiography;Papilla-macular nerve fiber bundle;Vascular density原发性急性闭角型青光眼（acute primary angle-closure glaucoma，APACG）是一种眼科急症，是导致失明的重要原因1。眼压的快速和极端升高会导致永久性视功能损害，因此及时诊断和管理APACG对于最大限度地减少视功能丧失非常重要2。而APACG在我国的发病率和致盲率均较其他国家高3，因此开展针对APACG的研究很有必要。已有研究表明视网膜微血流的改变可能影响青光眼预后的病理过程4。但由于之前缺乏精准的定量评估方法使得眼灌注及其微血管的研究受到了限制5。而光学相干断层血管成像技术（optical coherence tomography angiography，OCTA）的出现，实现了无创、快速、准确地量化视网膜血流6。本文运用OCTA技术测量APACG急性发作眼视网膜血管密度（vascular density，VD）并分析其特征，为临床上指导APACG诊疗及评价预后提供新的思路。1 资料与方法1.1 临床资料 本研究根据优效性检验设计，通过主要观察指标APACG视盘旁四个象限VD进行样本量估算。预试验结果显示：APACG视盘旁四象限VD分别为：上方（33.869.06）%，鼻侧（38.869.67）%，下方（34.758.51）%，颞侧（43.008.33）%。设双侧为0.05，检验效能为90%，利用PASS 15软件估算至少需要纳入27例作为研究对象。本试验收集了2016年9月至2019年1月就诊于福建医科大学附属第一医院眼科的有单眼发作史、并经治疗后眼压控制正常的APACG患者30例，选取其急性发作眼30眼，其中男性9例，女性21例，年龄4785岁，右眼16例，左眼14例。检查时平均眼压为（15.932.35）mmHg。1.2 纳入与排除标准 纳入标准：每例患者的1眼有15d的首次APACG大发作的病史，经同一位术者行“白内障超声乳化+人工晶体植入术+房角分离术”后眼压降至正常，在不使用任何降眼压药的情况下，术后眼压维持正常的时间不少于1个月；发作眼至少有以下两种症状：眼痛、视力下降、头痛、恶心呕吐、眼压21mmHg；出现以下任何一种体征：瞳孔散大、角膜水肿、角膜后色素性沉积物；房角镜及超声生物显微镜（ultrasound biomicroscopy，UBM）检查后定义为急性房角粘连关闭。排除标准：继发性房角关闭，如晶状体膨胀、葡萄膜炎等疾病引起的急性房角关闭；伴有视网膜疾病者；既往有与青光眼手术无关的眼内手术者；屈光间质混浊、可能影响成像质量者；伴有明显的全身疾病者。1.3 检查方法1.3.1 一般检查 裂隙灯检查：角膜、前房、虹膜、晶状体、前段玻璃体等部位；眼压检查：拓普康CT-1P，测量眼压大小；前房角镜检查：检查房角粘连情况；眼底检查：+120D前置镜眼底检查，25创伤与急诊电子杂志 2023年3月 第11卷 第1期 J TRAUMA EMERG，Mar.2023，Vol.11，No.1排除眼底疾病；UBM检查：法国 Quantel MEDI-CAL公司超声仪，将房角分类，排除晶体脱位等。所有检查由具有资质的同一医师独立操作完成。1.3.2 OCTA检查 由同一位经验丰富的技术人员对所有参与者进行检查。采用Optovue公司的Avanti RTVue XR OCT（量化2.0版本）对每位受试者的发作眼在无散瞳的情况下进行眼底黄斑区和视盘旁区的定量检测。选择黄斑区血管高清成像6mm6mm模式及视盘4.5mm4.5mm模式，形成视乳头及黄斑区的VD图。黄斑区分析浅层视网膜（内界膜至内丛状层下10m的部分），并将其划分为近中心凹区，定义为以中心凹无血管区为中心的内径0.6mm和外径2.5mm的环形区域（图1）；以及旁中心凹区，定义为从近中心凹的边缘延伸到外径5.5mm的环形区域（图1）。此外每张图像以经过黄斑中心凹的对角线又进一步分为9个区域：黄斑中心凹区，近中心凹颞侧、近中心凹上侧、近中心凹鼻侧、近中心凹下侧、旁中心凹颞侧、旁中心凹上侧、旁中心凹鼻侧、旁中心凹下侧（图1）。放射状视盘旁区域视网膜血流密度（radial peripapillary capillaries，RPCs）定义为视盘旁区域（从视盘边界向外延伸0.7mm宽的椭圆环，图2）的血管在en face视网膜血管成像图中占据的区域百分比，以经过视乳头中央的对角线进一步分为上方、鼻侧、下方、颞侧四部分。图1 黄斑区en face图像的划分两图均为正常人黄斑区在OCTA上的en face图像；A.中最中心呈黑色的圆形区域为黄斑中心凹无血管区，两条橙色线条之间的区域则为黄斑区近中心凹区域，由绿色对角线又进一步分为颞侧（T）、上方（S）、鼻侧（N）、下方（I）；B.中两条蓝色线条之间的区域为黄斑区旁中心凹区域，由绿色对角线又进一步分为颞侧（T）、上方（S）、鼻侧（N）、下方（I）。ABA.为正常人视盘区域在OCTA上的VD图，两个绿色圆圈之间的区域即为视盘旁区域；B.为视盘旁区域的四象限划分，分为上方（S）、鼻侧（N）、下方（I）、颞侧（T），其上的数值表示为各象限的VD测量值（%）。图2 视盘旁区域en face图像的划分BA26创伤与急诊电子杂志 2023年3月 第11卷 第1期 J TRAUMA EMERG，Mar.2023，Vol.11，No.11.4 观察指标 术后眼压降至正常至少1月后，使用OCTA获取并观察视网膜视盘旁及浅层黄斑区近中心凹及旁中心凹中各象限的VD及神经纤维层（retinal nerve fiber layer，RNFL）厚度。1.5 统计学分析 所有数据使用SPSS23.0统计学软件分析。使用Shapiro-Wilk检验评估连续变量分布的正态性，符合正态分布的计量资料用均值标准差（xs）表示，非正态分布的计量资料用中位数（四分位间距）M（Q1，Q3）表示，多组间比较采用Kruskal-Wallis检验，组间两两比较采用Kruskal-Wallis 单因素ANOVA检验。使用Spearman相关性分析判断两个非正态分布的连续变量之间的相关性。P0.05为差异有统计学意义。2 结果2.1 视盘旁区VD测量结果及各象限间比较结果 视盘旁各象限VD及两两比较结果见表1，各象限间比较差异有统计学意义（H=9.880，P=0.020）。进一步行各象限两两比较分析发现视盘旁颞侧VD高于上方、颞侧、下方，P均0.05。2.2 黄斑区VD测量结果及各象限间比较结果 在浅层黄斑区近中心凹及旁中心凹各象限VD及两两比较结果见表1，其中近中心凹各象限VD差异无统计学意义（H=2.430，P=0.488）；而旁中心凹各象限VD比较差异有统计学意义（H=23.412，P0.001），其中旁中心凹鼻侧VD高于上方、颞侧、下方，P均0.05。2.3 视盘旁各区VD与RNFL的相关性分析 视盘旁上方VD与RNFL上方厚度之间（r=0.823），视盘鼻侧VD与RNFL鼻侧厚度之间（r=0.696），视盘下方VD与RNFL下方厚度之间（r=0.840），视盘颞侧VD与RNFL颞侧厚度之间（r=0.599）均存在正相关，P均0.001。3 讨论目前在临床上光学相干断层扫描（optical coherence tomography，OCT）技术及视野检查仍是诊断和随访APACG的首要检查方法。但是随着技术日新月异，视网膜血流因素在青光眼中的意义也越来越受到重视。既往已有大量研究证明，APACG患者经历眼压急剧升高的急性大发作之后，视网膜上无论是视盘旁区还是黄斑区的VD较对侧眼均有显著下降，且表现为各区域VD的明显降低7-9。本研究在此基础上利用OCTA技术进一步细致地分析了APACG急性发作眼的视网膜血管密度特征，发现急性发作眼视盘旁区四个象限中，颞侧VD最高，上方、下方、鼻侧象限的VD则大致相同。而在浅层黄斑区旁中心凹区域的四个象限中，鼻侧VD显著高于上、下方和颞侧区域，这提示在APACG大发作后，视盘颞侧与黄斑鼻侧之间区域，即视乳头黄斑神经纤维束所在区域的网膜血供相较其他区域更为丰富。既往的研究表明，黄斑区鼻侧视网膜由于乳斑束的存在，平均厚度要高于颞侧，同时在OCT成像上，中心凹鼻侧RNFL的反光带厚度明显高于颞侧10-11；柳力敏等12也发现正常人群的中心凹鼻侧象限网膜厚度与视乳头颞侧神经纤维分布密切相关，因为该区域的RNFL是从中心凹的鼻侧直接连接到视乳头的颞侧，与解剖上重要的视乳头黄斑神经纤维束相一致。笔者也研究了视盘旁四个象限的VD与相应象限RNFL厚度的相关性，发现各象限的视盘旁VD与相应的RNFL厚度均呈正相关，说明视乳头黄斑神经纤维束丰富的血流供应与该区域较高的RNFL厚度是相关的，而视盘旁放射状毛细血管则是位于RNFL内的毛细血管床中独特的网络结构，其作用就是供应神经节细胞轴突的营养，并对它进行保护13。表1 视盘旁及浅层黄斑各区VD值%，M（Q1，Q3）象限视盘旁区浅层黄斑近中心凹浅层黄斑旁中心凹上方35（25.00，50.00）44.95（41.50，47.65）41.15（35.00，44.10）鼻侧39（32.00，44.50）43.75（39.70，47.55）44.8（39.68，47.30）下方40（26.00，46.75）42.95（40.60，46.75）39.9（35.18，43.13）颞侧49（37.90，53.00）43.45（39.78，47.70）37.85（34.58，40.40）H值9.8802.43023.412P值0.0200.4880.001注：VD为血管密度；视盘旁各象限VD两两比较结果：F上方-颞侧=2.682，P=0.044，F鼻侧-颞侧=2.507，P=0.030，F下方-颞侧=2.493，P=0.032；浅层黄斑旁中心凹各象限VD两两比较结果：F颞侧-鼻侧=4.731，P0.001；F下方-鼻侧=3.238，P=0.007；F上方-鼻侧=2.765，P=0.034。27创伤与急诊电子杂志 2023年3月 第11卷 第1期 J TRAUMA EMERG，Mar.2023，Vol.11，No.1在急性发作眼中，笔者发现即使经历过眼压的急剧升高，但是供应视乳头黄斑神经纤维束区域的血流仍高于视盘及黄斑区的其他区域，这使得该区域相比于其余部位的神经纤维更不易受到眼压的损伤，从一定程度上保护了这部分视神经免受高眼压的损伤。此外视乳头黄斑神经纤维束区域位于视网膜黄斑区的鼻侧，其RNFL对应颞侧视野14，因此视乳头黄斑神经纤维束区域血流供应的维持可能对颞侧视野保护起到了一定作用，这也可能是晚期青光眼仅残存颞侧视岛或者管状视野的原因15-16。APACG作为急性眼病之一，其VD具有特征性，即视乳头黄斑神经纤维束所在区域的网膜血供较其他区域丰富，这与预后息息相关。因此维持该区域的血流对于APACG患者的治疗至关重要。对于该区域VD显著降低的患者，中心视力丧失的风险更高，因此需要对这类患者制定更严格的监测和治疗方案来改善视网膜血管的调节功能促进部分视神经节细胞的恢复。这提示今后在APACG中，除了观察患者房角、视野眼压及RNFL的情况外，还应更多地关注视网膜血流的作用。参考文献1 AUNG TIN,FRIEDMAN DAVID S,CHEW 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