血管内成型治疗在高龄AIS患者中的应用_张乐.pdf

4 王顺利,汤建民,王丰云,等.血小板/淋巴细胞比值与急性ST 段抬高型心肌梗死患者梗死相关动脉自发再通的相关性研究J.中国循证心血管医学杂志,2020,12(6):716-7195 师树田,李艳芳,艾辉,等.急性心肌梗死患者高敏 C 反应蛋白与梗死相关血管早期自发再通的相关性研究J.中华老年心脑血管病杂志,2017,19(2):137-1396 Gary T,Pichler M,Belaj K,et al.Platelet-to-lymphocyte ratio:anovel marker for critical limb ischemia in peripheral arterial occlusivedisease patientsJ.PLoS One,2013,8(7):e676887 Soop A,Hllstrm L,Frostell C,et al.Effect of lipopolysaccharideadministration on the number,phenotype and content of nuclear mole-cules in blood microparticles of normal human subjectsJ.Scand JImmunol,2013,78(2):205-2138 中华医学会心血管病学会分,中华心血管病杂志编辑委员会.急性 ST 段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南(2019)J.中华心血管病杂志,2019,10:766-7839 Cai Z,Xu L,Ma J.Value of an early cardiac rehabilitation programon cardiac contraction function of acute myocardial infarction patientsafter percutaneous coronary interventionJ.Chinese Journal of Reha-bilitation Medicine,2017,32(4):391-39510Schaaf MJ,Mewton N,Rioufol G,et al.Pre-PCI angiographic TI-MI flow in the culprit coronary artery influences infarct size and micro-vascular obstruction in STEMI patients J.J Cardiol,2016,67(3):248-25311Yang YL,Wu CH,Hsu PF,et al.Systemic immune-inflammationindex(SII)predicted clinical outcome in patients with coronary arterydiseaseJ.Eur J Clin Invest,2020,50(5):e1323012Gao M,Cheng Y,Zheng Y,et al.Association of serum transaminaseswith short-and long-term outcomes in patients with ST-elevationmyocardial infarction undergoing primary percutaneous coronary inter-ventionJ.BMC Cardiovasc Disor,2017,17(1):4313Li J,Zhao Z,Jiang H,et al.Predictive value of elevated alanineaminotransferase for in-hospital mortality in patients with acute myo-cardial infarction J.BMC Cardiovasc Disord,2021,9;21(1):8214Baars T,Sowa JP,Neumann U,et al.Liver parameters as part of anon-invasive model for prediction of all-cause mortality after myo-cardial infarctionJ.Arch Med Sci,2020,16:71-8015Joshi A,Schmidt LE,Burnap SA,et al.Neutrophil-Derived pro-tein S100A8/A9 alters the platelet proteome in acute myocardial in-farction and is associated with changes in platelet reactivityJ.Arte-rioscler Thromb Vasc Biol,2022,42(1):49-6216范骎,陶蓉,张瑞岩,等.炎症反应在易损斑块中的作用及其机制研究进展J.中国动脉硬化杂志,2019,27(4):301-30617Larmann J,Handke J,Scholz AS,et al.Preoperative neutrophil tolymphocyte ratio and platelet to lymphocyte ratio are associated withmajor adverse cardiovascular and cerebrovascular events in coronaryheart disease patients undergoing non-cardiac surgery J.BMCCardiovasc Disord,2020,20(1):23018Wang S,Liu H,Wang Q,et al.Neutrophil-to-lymphocyte ratioand Platelet-to-lymphocyte ratio are effective predictors of prognosisin patients with acute mesenteric arterial embolism and thrombosisJ.Ann Vasc Surg,2018,49:115-12219Lee YSG,Baradi A,Peverelle M,et al.Usefulness of Platelet-to-lymphocyte ratio to predict long-term all-cause mortality in patientsat high risk of coronary artery disease who underwent coronary angiog-raphyJ.Am J Cardiol,2018,121(9):1021-102620Boralkar KA,Kobayashi Y,Amsallem M,et al.Value of neutrophilto lymphocyte ratio and its trajectory in patients hospitalized with acuteheart failure and preserved ejection fraction J.Am J Cardiol,2020,125(2):229-235(收稿日期:2022-03-31)(修回日期:2022-04-19)基金项目:江苏省连云港市面上科研项目(201810)作者单位:222000连云港市第一人民医院神经外科通信作者:孙勇,电子信箱:Sunyong 血管内成型治疗在高龄 AIS 患者中的应用张乐孙勇摘要目的探究血管内成型治疗在高龄急性缺血性脑卒中(acute ischemic stroke,AIS)患者中的应用效果。方法收集2019 年 1 月 2021 年 1 月于连云港市第一人民医院收治的因 AIS 行机械取栓联合血管成型治疗患者的临床资料,随访患者术后6 个月 mRS 评分。以 70 岁为界限,定义年龄70 岁为高龄组,年龄 0.05)。结论高龄 AIS 患者机械取栓联合血管内成型治疗,并不增加患者症状性颅内出血及不良预后的发生率。901医学研究杂志 2023 年 2 月第 52 卷第 2 期论著关键词血管内成型治疗高龄急性缺血性脑卒中出血转化预后中图分类号R543.5文献标识码ADOI 10.11969/j.issn.1673-548X.2023.02.022Application of Intravascular Angioplasty in Elderly Patients with Acute Ischemic Stroke.ZHANG Le,SUN Yong.The First Peoples Hos-pital of Lianyungang,Jiangsu 222000,ChinaAbstractObjectiveTo explore the application effect of intravascular angioplasty in elderly patients with acute ischemic stroke(AIS).MethodsThe clinical date of patients who underwent mechanical thrombectomy combined with intravascular angioplasty for AISin the First Peoples Hospital of LianYungang,from January 2019 to January 2021 were collected,mRS Scores were followed up 6monthsafter operation.Taken 70 years as the boundary,the patients aged 70 years were defined as the elderly group,and the patients aged 0.05).ConclusionMechanical thrombectomy combined with endovascular angioplasty does not increase the incidence of symptomatic intracrani-al hemorrhage and poor prognosis in elderly patients with AIS.Key wordsIntravascular angioplasty;Advanced age;Acute ischemic stroke;Hemorrhagic transformation;Prognosis脑卒中是世界第二大死亡原因,其中缺血性脑卒中占据其中的 80%1。针对脑卒中发生率的流行病学研究显示,我国急性缺血性脑卒中(acute ischemicstroke,AIS)的发生率位居东亚地区的首位,目前已经成为威胁我国人口健康的主要原因2。AIS 主要是由于各种原因引起颅内血管栓塞,及时开通闭塞血管恢复大脑的血供,是当前 AIS 患者的主要治疗原则。静脉溶栓治疗由于严格的时间窗及有限的开通率,使受益人群有限。2018 年 AIS 治疗指南已经建议将机械取栓作为 AIS 患者溶栓失败后的补救治疗,相关研究也证明机械取栓在 AIS 患者中的安全性及有效性,血管再闭塞作为术后并发症,研究认为该并发症能够影响取栓患者的临床预后3 5。国内急性缺血性脑卒中血管内治疗试验表明,AIS 患者介入取栓术后约21.4%合并颅 内血管再 闭塞,需行 血 管 内 成 型 治疗6。但针对高龄 AIS 患者行血管内成型治疗的研究较少,年龄是否影响 AIS 患者的预后结论尚不确切。本研究收集笔者医院近两年行血管内成型治疗的 AIS 的患者的临床资料,探讨机械取栓联合血管内成型治疗在高龄 AIS 患者中的疗效与安全性。资料与方法1.研究对象:收集 2019 年 1 月 2021 年 1 月因急性大血管闭塞于连云港市第一人民医院行机械取栓治疗患者的临床资料。纳入标准:经影像学证实的颅内急性大血管闭塞患者,入院时 NIHSS 评分6分;发病前改良 Rankin 量表(mRS)评分2 分;签署血管内介入治疗手术同意书;术中因责任血管狭窄或再闭塞行球囊扩张或支架置入治疗。排除标准:近期 行大手术,存 在凝血功能 障 碍;经CTA、CTP 等影像评估,大面积核心梗死已经形成;影像学存在出血表现;患者家属不同意手术。本研究通过笔者医院医学伦理学委员会审批。2.手术方法:手术由两名富有经验的神经介入科医生完成。常规行股动脉穿刺,首先于闭塞血管位置行机械取栓治疗,手术方式采用抽吸联合支架取栓技术(Solumbra 技 术),责 任 血 管 开 通 后 予 以 观 察30min,若能够维持良好的前向血流则予以结束手术,若术中造影发现存在责任血管狭窄或再闭塞时予以球囊扩张,或球囊辅助下血管内支架置入维持血管前向血流。3.手术结束标准:责任血管开通,前向血流达到(mTICI2b)等级;取栓中发现责任血管区出现明显的造影剂外渗,术中 CT 提示实质性出血;术中支架置入后,复查造影提示原位血栓形成,经静脉血小板受体拮抗剂替罗非班注射后仍不能溶栓。4.收集资料:记录所有患者的年龄、性别、入院GCS 评分、NIHSS 评分、发病至手术穿刺时间、麻醉方式、介入手术总时间、动静脉溶栓、血小板受体拮抗剂的使用情况以及患者血管闭塞位置。根据改良脑梗死溶栓(mTICI)治疗后血流评分标准,2b 级定义为前向血流良好,血管再通;改良 Rankin 量表(mRS)评分,评分等级 0 6 分,定义 mRS2 分为预后良好,3 6 分预后不良,其中 6 分为患者死亡。以术后颅内出血作为患者安全性指标的评价标准;以术后 6 个011论著J Med Res,February 2023,Vol.52 No.2月随访时的 mRS 评分作为预后评价标准。5.统计学方法:应用 SPSS 24.0 统计学软件对数据进行统计分析,计量数据以均数 标准差(x s)表示,组间资料比较采用 t 检验,计数资料以例数(百分数)n(%)表示,组间比较采用 2检验。采用多因素 Logistic 回归分析确定患者预后的影响因素,以 P 0.05 为差异有统计学意义。结果1.研究对象一般资料:212 例 AIS 行介入取栓的患者中,共 42 例(19.8%)行血管内成型治疗,在纳入的 42 例研究对象中,男性 9 例,女性 33 例,7 例采用单纯球囊扩张,35 例行血管内支架置入处理。术后症状性颅内出血人数 12 例(28.6%),随访时 mRS 评分2分 13 例(30.9%),术后随访死亡人数 5 例(11.9%)。2.高龄组间患者临床资料比较:高龄组患者 9例,平均 年龄为 76.1 3.7 岁,发病时 间 5.00 1.39h,出血转化发生 1 例,预后良好 3 例。低龄组患者 33 例,平均年龄为 60.5 9.1 岁,发病时间 5.90 1.36h,出血转化发生 11 例,预后良好 9 例。两组患者年龄、血清白蛋白水平、冠心病史比较,差异有统计学意义(P 0.05,表 1、表 2)。多因素Logistic 回归分析显示,年龄并未影响患者的临床预后(P=0.95,OR=1.004,95%CI:0.885 1.139,表 3)。典型病例手术图片详见图 1。表 1高龄组间患者基线资料(n,x s)项目70 岁(n=9)70 岁(n=33)t/2P发病时间(h)5.00 1.395.90 1.36-1.760.090手术时间(min)212 58188 541.130.270年龄(岁)76.1 3.760.5 9.14.9950.010入院 NIHSS 评分17.5 4.116.1 6.00.6720.506GCS 评分8.5 2.69.3 2.6-0.7910.430血清白蛋白(g/L)32.36 2.14 34.70 4.28-2.2610.030预后良好3100.1270.721全身麻醉8260.460.494男性631.5160.218颈内动脉系统3212.650.103症状性颅内出血1111.710.190静脉溶栓1143.020.082替罗非班8290.0070.934低白蛋白血症8174.10.043糖尿病351.40.236冠心病5115.90.001心房颤动7290.5890.443表 2随访 6 个月 mRS 评分分布(n)mRS 评分1 分2 分3 分4 分5 分6 分70 岁212112 2b 等级,则予以结束手术,否则采取球囊辅助下支架置入治疗,本研究中关于取栓技术未进行比较,然而针对两种取栓方式,Almandoz 等8比 较 了 直 接 抽 吸(ADAPT)与Solumbra 两种技术在取栓中的应用,提示 ADAPT 技术较 Solumbra 技术能获得良好的临床结局。2017 年发表的 ASTER 随机实验结果表明,在接受机械取栓的前循环缺血性脑卒中患者中,与支架取栓比较,A-DAPT 技术在血管开通率(85.4%vs 83.1%,OR=1.20,95%CI:0.68 2.10)、24h NIHSS 评分、90 天预后结局及不良事件比较,差异均无统计学意义9。虽然 ADAPT 抽吸技术能够减少手术时间,但针对颅内远端细小分支血管血栓较支架存在明显不足;支架取栓虽然手术时间长,技术复杂,却能为患者解决远端血栓及血管在狭窄问题,但也存在血栓逃逸现象。考虑两种取栓技术各有优势,治疗应该个体化。AIS 患者治疗重点在于及时开通闭塞血管血流,挽救缺血半暗带,因此维持良好的前向血流至关重要。研究认为,血管再闭塞是取栓术后患者预后不良的独立危险因素,且术后血流恢复情况能够明显影响患者的预后水平5。Goyal 等10比较取栓术后血流等级 mTICI=2b 和 mTICI=3 再灌注患者的安全性(3个月病死率、症状性颅内出血)和疗效(住院期间NIHSS 评分的绝对和相对降低、功能改善),与 mTI-CI2b 的患者结果比较,mTICI 3 再灌注患者住院期间NIHSS 绝 对 降 低 率 更 高(5.5%vs 4.2%,P=0.003)、mRS 0 2 分比例更高(55%vs 44%,P=0.040)、症状性颅内出血发生率更低(6%vs 12%,P=0.028)。因此在 AIS 患者介入取栓合并血管狭窄或者再闭塞时,应及时采取球血管内成型治疗以维持良好的血流灌注。针对高龄 AIS 患者的研究目前结论不一。2018年血管内治疗指南推荐高龄单纯性大血管闭塞患者可以选择血管内治疗(类推荐,A 级证据),但对高龄并没有予以明确定义1。同期发布的 AIS 患者血管内介入指南推荐血管内治疗的年龄 18 岁,针对高龄患者也并未提出合理的年龄界限3。刘叶辉等11研究高龄颈动脉狭窄患者施行血管内支架成形术治疗的可行性和安全性,结果认为高龄患者行动脉支架成形术的安全性和有效性还需进一步评价,研究对象高龄定义 80 岁。Azkune 等7同样以 80 岁为界限研究高龄患者机械取栓术的临床结局,发现 80岁以上患者的住院并发症发生率明显更高(61%vs38%,P 70%、远端血流受损或再次闭塞的证据时,可考虑行血管内补救治疗16。国外针对前循环大血管闭塞行补救性支架置入的研究发现,在取栓中出现血管难治性再闭塞时,支架置入组比较于无支架置入组患者预后良好差异有统计学意义(35.3%vs 7.1%,P=0.039),但两者的病死率与症状性颅内出血的发生率比较,差异无统计学意义17。针对动脉粥样硬化引起的颅内血管狭窄,研究认为补救性支架置入或者球囊扩张治疗,能够获得更好的血流再通率,并不增加术后出血及病死率6。陈付文等18对取栓中 29 例再通失败的 AIS患者中 18 例行支架置入治疗,其血管再通率(88.9%vs 36.4%,P=0.003)、预 后 良 好 率(55.6%vs18.2%,P=0.047)较非支架组比较,差异无统计学意义,同样两组患者术后出血及病死率比较,差异无统计学意义。吴小兵等19研究球囊扩张在原位狭窄中的应用得到相同的结论。本研究中,行球囊扩张或支架置入治疗,均未增加高龄患者术后出血的发生率,安全性与之前研究保持一致,同时高龄因素并未显著增加患者的不良预后。本研究采用 Solitaire AB 取栓支架作为颅内永久性置入支架,术后予以替罗非班抗血小板治疗,目前研究认为,小剂量替罗非班能够改善取栓患者的预后,但使用剂量及时间仍无统一标准20。在针对 AIS患者血管内成型治疗中,也存在着支架置入后原位血栓形成的情况,笔者一般将替罗非班(25mg,50ml)配成 250ml 0.9%氯化钠溶液,按照每千克体重 3min 内静脉注射 3ml,观察 5min 后复查造影。有时存在原位血栓并不能溶解的情况,考虑支架置入反而增加了血栓形成倾向,予以放弃支架置入,改为保守治疗。211论著J Med Res,February 2023,Vol.52 No.2综上所述,本研究由于是单中心回顾性研究,病例样本数量有限,研究结果存在一定的局限性,未来仍需更多的研究来支持相关结论。高龄 AIS 患者机械取栓再通失败后采用球囊扩张或支架置入治疗,不仅能够维持良好的前向血流,而且并不增加患者出血转化及不良预后的发生率。参考文献1 中国脑卒中学会,中国脑卒中学会神经介入分会,中华预防医学会脑卒中预防与控制专业委员会介入学组.急性缺血性脑卒中血管内治疗中国指南 2018J.中国脑卒中杂志,2018,13(7):706-7292 GBD 2016 Stroke Collaborators.Global,regional,and national bur-den of stroke,1990-2016:a systematic analysis for the Global Bur-den of Disease Study 2016 J.Lancet Neurol,2019,18(5):439-4583 中华医学会神经病学分会,中华医学会神经病学分会脑血管病学组,中华医学会神经病学分会神经血管介入协作组.中国急性缺血性脑脑卒中早期血管内介入诊疗指南 2018J.中华神经科杂志,2018,51(9):683-6914 乔鑫,张保朝.机械取栓治疗高龄大脑前循环急性大血管闭塞患者的有效性及安全性J.实用心脑肺血管病杂志,2018,26(12):83-865 Sojka M,Szmygin M,Pyra K,et al.Predictors of outcome after me-chanical thrombectomy for acute ischemic stroke in patients aged 90yearsJ.Clin Neurol Neurosurg,2021,200:1063546 Jia B,Feng L,Liebeskind DS,et al.Mechanical thrombectomy andrescue therapy for intracranial large artery occlusion with underlyingatherosclerosisJ.J Neurointerv Surg,2018,10(8):746-7507 Azkune Calle I,Bocos Portillo J,Anton-Ladislao A,et al.Clinicaloutcome of mechanical thrombectomy for stroke in the elderlyJ.JStroke Cerebrovasc,2017,26(3):582-5888 Delgado Almandoz JE,Kayan Y,Young ML,et al.Comparison ofclinical outcomes in patients with acute ischemic strokes treated withmechanical thrombectomy using either Solumbra or ADAPT techniquesJ.J Neurointerv Surg,2016,8(11):1123-11289 Lapergue B,Blanc R,Gory B,et al.Effect of endovascular contactaspiration vs stent retriever on revascularization in patients with acuteischemic stroke and large vessel occlusion:the ASTER randomizedclinical trialJ.JAMA,2017,318(5):443-45210Goyal N,Tsivgoulis G,Frei D,et al.Comparative safety and efficacyof modified TICI 2b and TICI 3 reperfusion in acute ischemic strokestreated with mechanical thrombectomy J.Neurosurgery,2019,84:680-68611刘叶辉,李慎茂,缪中荣,等.高龄患者颈动脉支架置入效果和安全性分析J.国际神经病学神经外科学杂志,2012,39(6):515-51912Son S,Kang DH,Hwang YH,et al.Efficacy,safety,and clinicaloutcome of modern mechanical thrombectomy in elderly patients withacute ischemic stroke J.Acta Neurochir:Wien,2017,159:1663-166913Imahori T,Tanaka K,Arai A,et al.Mechanical thrombectomy for a-cute ischemic stroke patients aged 80 years or olderJ.J Stroke Ce-rebrovasc Dis,2017,26(12):2793-279914邓一鸣,高峰,孙瑄,等.80 岁及以上老年急性缺血性脑卒中患者支架机械取栓的疗效 J.中华老年医学杂志,2018,37(2):143-14715胡航佳,周轩,胡发云,等.高龄急性缺血性脑脑卒中病人行支架机械取栓治疗疗效及预后影响因素分析J.实用老年医学,2021,35(5):475-47816王承汉,高永亮,王正则,等.急性大血管闭塞性脑卒中补救性支架置入治疗研究进展 J.中国脑血管病杂志,2021,18(7):482-48717Baek JH,Kim BM,Kim DJ,et al.Stenting as a rescue treatment af-ter failure of mechanical thrombectomy for anterior circulation large ar-tery occlusionJ.Stroke,2016,47(9):2360-236318陈付文,刘金朝,赵玉铁,等.补救性支架植入在急性颅内大血管闭塞性脑梗死机械取栓再通失败后的临床应用分析J.中华神经医学杂志,2019,2:156-16119吴小兵,杨旭森,洪宇.球囊扩张在急性缺血性脑卒中合并原位狭窄中的处理体会J.中国临床神经外科杂志,2021,26(7):544-54520Wu C,Sun C,Wang L,et al.Low-dose tirofiban treatment im-proves neurological deterioration outcome after intravenous thrombolys-isJ.Stroke,2019,50(12):3481-3487(收稿日期:2022-03-14)(修回日期:2022-04-19)(接第 164 页)10iek D,Savas-Erdeve S,Cetinkaya S,et al.Clinical follow-updata and the rate of development of precocious and rapidly progressivepuberty in patients with premature thelarche J.J Pediatr EndocrMet,2018,31(3):305-31211Sultan C,Gaspari L,Maimoun L,et al.Disorders of puberty J.Best Practice&Research Clinical Obstetrics&Gynaecology,2018,48:62-8912侍学琴,蔡明,黄丽雅.女童性早熟 200 例性激素激发诊断试验临床分析J.中国中西医结合儿科学,2013,5(4):352-35313Heo S,Lee YS,Yu J.Basal serum luteinizing hormone value as thescreening biomarker in female central precocious pubertyJ.Annalsof Pediatric Endocrinology&Metabolism,2019,24(3):164-17114Yeh SN,Ting WH,Huang CY,et al.Diagnostic evaluation of centralprecocious puberty in girlsJ.Pediatrics&Neonatology,2021,62(2):187-19415Vurall D,Gn EN,zn ZA,et al.Adequacy of basal luteinizinghormone levels in the diagnosis of central precocious puberty J.Turkish Archives of Pediatrics/Trk Pediatri Arivi,2020,55(2):131-13816邓春晖,张本金,吕有道.血清促性腺激素基础值在性早熟女童诊断中的价值J.中外医疗,2013,32(35):169-17117Herbison AE.The gonadotropin-releasing hormone pulse generatorJ.Endocrinology,2018,159(11):3723-373618解淑钰,李旗,司彩云,等.促黄体生成素基础值 0.1 IU/L 的外周性与中枢性性早熟临床特点比较J.中华临床医师杂志:电子版,2019,13(2):111-115(收稿日期:2022-03-22)(修回日期:2022-04-09)311医学研究杂志 2023 年 2 月第 52 卷第 2 期论著