医院2015年新技术新项目申报表.doc

拜城县人民医院新技术新项目完成首例报告表
项目名称
降钙素原
责任科室
检验科
参加科室
内2
项目负责人
樊素素
患者姓名
张宜明
性别
男
年龄

住院号
1511208
联系电话

现住址

临床诊断

首例完成时间：2015.6.18
手术名称

术者

一助

二助

三助

外请专家姓名
性别
年龄
职称/职务
现从事专业
所在单位

适应症
禁忌症
疗效判定

并发症
有 □ 无 □
发生并发症的原因及改进措施：

年 月 日

医务科审核意见：
继续□ 终止□
年 月 日
拜城县人民医院新技术新项目进度督查表
每季度督查一次 年 月 日
项目名称

责任科室

项目负责人

首例完成时间

首例病案号

已开展病例数

占计划完成例数比例

技术项目开展情况汇报（完成例数、质量与安全、疗效评估、费用）：

该项目是否继续进行

项目负责人签字

医务科意见

年 月 日
医疗技术管理委员会意见：

年 月 日
拜城县人民医院新技术新项目验收申请表
第一页
项目名称

项目负责人

完成科室

参加科室

科室引进项目时间
年 月 日
独立应用时间
年 月 日
专家指导完成病例数

独立完成病例数

死亡例数

独立完成10例病历号

等级自评
1、填补地区空白2、填补院内空白
新技
术特
点及
技术
性能
指标

此项目诊疗病例数；适应症掌握情况；临床应用效果；并发症、合并症、不良反应例数及处理；随访情况；安全性；有效性；经济效益、社会效益。

其他要说明问题：（例如1：此项目运用已一年，技术已成熟，已具备转入常规项目条件，申请转入常规技术；例如2：此技术因本年度病源较少，技术尚不成熟，还不具备转入常规技术条件，申请继续按新项目监管）

医务科意见：

签名： 年 月 日
医疗质量管理委员会意见：

签名： 年 月 日
拜城县人民医院新技术新项目验收申请表

项目可行性报告：
1、 该项目技术创新点、先进性、适应症、禁忌症、疗效判定指标；
2、 项目组人员培训情况；
3、 该项目所需基本条件：医疗设备、医用材料、工作环境；
4、 诊疗规范、操作规程；
5、 风险评估及防范措施；

第二页
拜城县人民医院新技术新项目终止报告表
项目名称

责任科室

项目负责人

新技术新项目终止原因：
项目负责人签名： 科主任签名：
年 月 日 年 月 日
医务科意见：
年 月 日
医疗技术管理委员会意见：
年 月 日
对引进的新技术科室有无改进
有 □ 无 □
技术改进说明：

疗效的判定与评价及科室产生的社会和经济效益说明：

存在的问题和改正意见：

验收结论

专家组长签名： 年 月 日
医务科意见：

签名： 年 月 日
主管院长意见：

签名： 年 月 日

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