张仲景三附子汤治疗痹证探析_陶鹏飞.pdf

张仲景三附子汤治疗痹证探析*陶鹏飞1，王海东2，石魁3，杨会军2，金芳梅2，胡乐乐2，李浩林1，张旭明1，杨天宁1，王振东1，杨红梅1(1甘肃中医药大学，甘肃兰州730000;2甘肃省中医院，甘肃兰州730050;3中卫市中医医院，宁夏中卫755000)*基金项目:国家重点研发计划项目(2018YFC1705202);王海东甘肃省名中医传承工作室建设项目(甘卫中医函2022 50 号)。在读硕士研究生。通信(讯)作者:王海东，主任医师，博士生导师。主要研究方向:风湿病的中医药防治研究。Email:whaidong5895163com。摘要文章通过对张仲景三附子汤(桂枝附子汤、白术附子汤、甘草附子汤)的论述，结合痹证病机进行分析，认为桂枝附子汤证是风盛湿轻的痹证，白术附子汤证是风轻湿重、外湿引动内湿而发的痹证，甘草附子汤证是少阴阳气不足、风寒湿偏于寒盛的痹证。关键词桂枝附子汤;白术附子汤;甘草附子汤;痹证;张仲景学术学说研究中图分类号 222文献标志码A文章编号1002-1078(2023)03-0007-03目前中药治痹的思路主要为祛风散寒除湿，活血化瘀通络，兼调理气血、补益肝肾。但对风寒湿侵袭机体，邪气处于何种层次，以何为主，却不甚明了，导致临床用药繁杂，病轻药重，或病重药轻，从而影响了痹证的治疗效果。三附子汤见于伤寒论辨太阳病脉证并治 金匮要略痉湿暍病脉证治，包括桂枝附子汤、白术附子汤(去桂加白术汤)、甘草附子汤，不同之处在于金匮要略 中去桂加白术汤的方名在条文下改为白术附子汤，而且其用量和煎药用水均为 伤寒论 的一半1，此三方是张仲景治痹证的代表方剂。下面就三附子汤作粗浅的分析，以期为痹证的治疗提供新的思路。1三附子汤条文解析11风湿相搏，痹阻于卫表金匮要略痉湿暍病脉证治 第 23 条:“伤寒八九日，风湿相搏，身体烦疼，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。”2“伤寒八九日”，若在太阳表者仍不解，则循经传或越经传，此处“不呕不渴”，说明病不在少阳、阳明，未发生传变，亦说明无胆胃之热逆、内寒之证据，即本病不是伤于寒，而是风湿相搏于肌表，在表者犹可汗，故治疗可用汗法3;风湿痹阻于肌表，影响营卫的调和，阻碍气血的运行，故见“身体疼烦，不能自转侧”;“脉浮虚”为风邪痹阻于肌表，卫阳不足;“涩”为湿邪痹阻气血，气血凝滞不通。总的病机为风湿相搏，痹阻于卫表。治疗宜祛风为主，缓发其汗。桂枝附子汤用桂枝祛风解表，附子温通经脉、逐寒湿痹，甘草、生姜、大枣调理脾胃、补益气血、调和营卫。12风湿相搏，痹阻于肌肉金匮要略痉湿暍病脉证治 第 23 条:“若大便坚，小便自利者，去桂加白术汤主之。”2“小便自利”是指小便频数，而不是小便正常4。是病涉及到太阴，土不制水，水湿泛滥阻碍气血的运行和津液的布施，致使津液的输布异常;脾属土，主肌肉，运化水湿，脾若虚而失运，肌肉的脾津不得运化而成水湿;胃肠所需的津液亦不能被输送，而出现“大便坚”。以上可概括为脾虚不能为胃行其津液，水液趋于膀胱导致的分布不均，而太阳经受水湿阻遏，无力卫表，风湿趁机入侵，发而为痹。病机为风湿相搏，痹阻于肌肉。又因脾主肌肉，脾虚则湿盛，故治疗以祛湿为主，不可发汗。白术附子汤去桂枝，加白术健脾祛湿，逐肌肉间水湿邪气，脾健则津液输布复常。13风湿相搏，痹阻于骨节金匮要略痉湿暍病脉证治 第 24 条:“风湿相搏，骨节疼烦，掣痛不得伸屈，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。”甘草附子汤的病机是其人阳气虚，风寒湿三气杂合，流滞骨节。其病位深，以寒邪为主，寒性收引，故疼痛剧烈，出现“骨节疼烦，掣痛不得伸屈，近之则痛剧”之表现;而卫阳不足，不能固护肌表，则“汗出、恶风”。五运六气学说认为，“太阳之上，寒气治之，中见少阴”，太阳与少阴互为表里5，当少阴阳气不足风湿相搏时，太阳、少阴两经同时受邪或太阳经受邪，本已虚7国医论坛2023 年 5 月第 38 卷第 3 期FOUMONTADITIONALCHINESEMEDICINEMay 2023，Vol38，No3DOI:10.13913/ki.41-1110/r.2023.03.022弱的阳气向外、向上奋起抗邪，导致体内本已不足的阳气更虚;心肾同属少阴，而少阴肾与膀胱腑相通，水液的代谢需要肾阳的温化与输布，因此“小便不利”是肾阳不足影响膀胱腑的气化所致;“汗为心之液”，汗出更伤心阳，则见“短气”;风湿相搏于肌表，则“身微肿”。甘草附子汤可视为桂枝甘草汤加白术、附子而成，桂枝、甘草辛甘化阳，温补心阳，心阳既温，下煦肾水，心肾交通，水湿得化，则水液输布趋于正常;白术得附子之帅，附子领白术走行于皮里膜外，则肌表骨节的寒湿借助于阳气的温煦从汗而解;风为阳邪，得汗则除;湿为阴邪，黏腻、重浊，不可骤除，只可微汗，不可大汗，大汗虽风气去，而湿气恋。故全方以甘草为名，意在缓其药性，使峻烈的发汗解表药缓缓发挥药效，则风湿邪气俱去。又甘草附子汤中白术、附子用量皆少于桂枝附子汤、白术附子汤，也是缓发其汗之意。从上述条文分析得出，风湿痹证，起于皮毛腠理，失治则入肌表;肌表失治，则流入骨节;骨节失治，久则发为历节6。痹证的发生发展与邪气的偏盛、阳气的多少、津液的输布有密切的关系，而湿邪和少阴阳气不足是痹证发生的关键。所以张仲景在治疗痹证时常用药物为桂枝、白术、附子，视邪气的偏盛、病位的深浅、阳气的多少，而选择不同的组合，或桂枝配附子，或白术配附子，或桂枝、白术、附子同用。2痹证的病因病机21湿邪在痹证发生中的作用素问痹论 曰:“风寒湿三气杂至合而为痹也。”7 痹证因其病程长，缠绵不愈，符合湿邪黏腻、重浊的致病特点，故湿邪在痹证的发生发展占据重要地位。湿有外湿和内湿之分，外湿多为天地不正之气，侵犯人体经络、肌表;内湿为少阴阳气不足，不能温暖脾土，造成脾肺之津不能散布全身以及九窍。正如景岳全书 所述:“凡肌表经络之病，湿由外而入者也。饮食血气之病，湿由内而生者也。有湿从内生者，以水不化气，阴不从阳而然也。”8 此外，外湿伤人病位浅、病情轻，内湿伤人病位深、病情重。湿为阴邪，外湿易伤阳气，湿盛则阳微，而内湿的生成是由于阳气不足，故阳虚体质易生内湿，更易感受外湿。诚如张景岳阐述的“此其在外者为轻，在内者为甚，是固然矣。然及其甚也，则未有表湿而不连脏者，里湿不连经者，此其湿病之变，不为不多”。随着病程的进展，风寒湿杂至，邪气各有所偏重，临证需根据临床表现进行辨证。桂枝附子汤用治风盛湿轻的痹证;白术附子汤用治风轻湿重，外湿引动内湿的痹证;甘草附子汤用治少阴阳气不足，阳虚则寒，风寒湿偏于寒盛的痹证。22少阴阳虚在痹证发展中的作用素问生气通天论 曰:“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰。”人体的阳气，就像天上的太阳，天空失去太阳的照耀就会黑暗，人体失去阳气的温煦，就会衰老病死，指出阳气是生命的根本，是生命的元始。具体到五脏阳气而言，肾为先天之本，水火之脏，内藏元阳元阴，元阳为一身阳气之本，是脏腑阳气之本9;心为阳中之太阳，“生之本”，心以阳气为用，能够温通全身血脉;心肾同属少阴，心为君火，肾为相火，相火是君火下降潜藏到肾水中的真火，因此唯有生君火，君火交于肾，才能生肾阳，只有水火既济，心肾相交，才能恢复肾阳。前面论述到，内湿的生成责之于脾阳不足，而先天生后天，故脾阳不足的本源是肾阳不足。因此，三附子汤证的核心是人体阳气在逐渐减少，风湿相搏的位置逐渐深入，由卫表到肌肉再到骨节，湿邪由外感转变到内生再到寒化。桂枝附子汤重在祛风，白术附子汤重在祛湿，甘草附子汤重在温阳。3三附子汤临床应用技巧三附子汤是用于治疗风寒湿邪由表入里，由浅入深，依次侵犯卫表、肌肉、骨节的病证。风湿相搏的位置的深浅取决于患者自身阳气的强弱。而伤寒六经辨证体系中，太阳病见“发热恶寒”，太阴病见“手足自温”，少阴病见“手足寒”，正说明各经阳气的多少。因此，按照太阳、太阴、少阴阳气的多少和脉证结合确定痹证的病位。桂枝附子汤证是风、寒、湿痹在表，因此运用此方的技巧在于定位准确，如果定位困难，可合用羌活胜湿汤;白术附子汤(去桂加白术汤)证是风、寒、湿痹阻于肌肉，临床应用难度更大，关键要突破对白术的认识，脾主肌肉，脾虚则湿盛，故白术、附子走的位置是湿邪所在之处;甘草附子汤证则是风、寒、湿痹阻于骨节，病位更深，涉及少阴，因此既要助阳宣痹微发其汗，又要温补少阴阳气而利其小便，内外兼调，令寒湿内外分消，则痹证可除。4典型案例仝某，女，58 岁。主诉:四肢关节疼痛、发凉3 月，于 2021 年 5 月 16 日就诊。现病史:患者自诉3 月前因天气骤变后出现四肢关节疼痛、发凉，疼痛剧 烈，影 响 活 动，就 诊 于 某 市 中 医 院，查 F2368 IU/mL，CP1397 mg/L，诊断为类风湿性关节炎。予来氟米特、甲氨蝶呤、复方雪莲胶囊等对症治疗，患者疼痛未见好转，遂来我院治疗。刻诊:双手腕、掌指关节、近端指间关节及双肘、双肩关节剧烈疼痛，活动受限，动则加剧，喜温畏寒，乏力汗出，口干欲饮，睡眠欠佳，纳食可，二便调。舌淡红、苔白润，脉浮弱无力。西医诊断:类风湿关节炎;中医诊8国医论坛2023 年 5 月第 38 卷第 3 期FOUMONTADITIONALCHINESEMEDICINEMay 2023，Vol38，No3断为痹证，辨证为风湿相搏，痹阻于骨节。治法:祛风除湿，助阳宣痹，通利关节。方用甘草附子汤:甘草 10 g，生白术 10 g，炮附片 10 g，桂枝 20 g。6 剂，日1 剂，水煎服。煎服法:以 800 mL 清水浸泡药材30 min，水开煮取 400 mL，分 2 次温服。医嘱:服药后若不汗出，可煮粥以助发汗;若汗出，分 3 次温服，总以微发其汗为宜。患者诉服药 3 剂后疼痛大减，6 剂后疼痛消失。复查 F 1536 IU/mL，CP 965 mg/L。按语:类风湿关节炎是一种以侵蚀性关节炎为主要临床表现的全身性自身免疫性疾病，主要表现为双手和腕等小关节疼痛、肿胀、功能下降10，属中医痹证范畴，因其病情重、病程长、可致残，故又称为尪痹，是痹证的特殊类型。本案患者病程短、就诊及时，考虑风寒湿侵袭的部位浅，集中在骨节部位，辨属风湿相搏、痹阻于骨节，与甘草附子汤证相符，故予甘草附子汤原方 6 剂而获佳效。参考文献:1 李宇铭伤寒解外方证原意 M 北京:中国中医药出版社，2013:133 2 张仲景金匮要略 M 北京:人民卫生出版社，2005:9-10 3 刘渡舟，傅士垣伤寒论诠释 M 北京:人民卫生出版社，2013:758-769 4 段治钧胡希恕 金匮要略 学习笔记M 北京:中国中医药出版社，2017:113-123 5 邹勇标本中气理论探微J 中国中医药现代远程教育，2017，21(7):63-65 6 曹家达曹氏伤寒发微 M 福建:福建科学技术出版社，2007:130 7田代华黄帝内经素问M 北京:人民卫生出版社，2005:5 8 于漫，蒋世伟，吕凌，等“脾喜燥恶湿”之考辨 J 中华中医药杂志，2019，34(3):981-983 9 孙丹，卞旭，马科党，等韩世荣“阳气论”思想在硬皮病治疗中的应用简析 J 成都中医药大学学报，2022，45(1):69-71 10 尹柏坤，左军，李冀类风湿关节炎的中医药治疗进展 J 中医药信息，2022，39(1):84-88收稿日期:2022-6-18经方实验录经方治疗男科病验案举隅*刘喜成1，忽莹雪2，查金磊2，马国清2，忽中乾2(1南阳市第二人民医院，河南南阳473000;2南阳医专第二附属医院，河南南阳473000)*基金项目:河南省青苗人才培养项目(豫中医科教 201816 号);河南省中医药继续教育项目(豫卫中医函20228 号)。通(信)讯作者:忽中乾，主任医师，第三批全国优秀中医临床人才，河南省首届青苗人才指导老师。主要研究方向:经方治疗男科疾病。Email:yzhuzq sinacom。摘要文章通过应用桃核承气汤合薏苡附子败酱散加味治疗慢性前列腺炎、桂枝茯苓丸合金匮肾气丸加减治疗前列腺增生症，以及麻黄附子细辛汤合四逆散加味治疗勃起功能障碍 3 则验案，探讨经方治疗男科疾病的疗效，扩大经方在男科疾病中的应用范围。关键词前列腺炎;前列腺增生;勃起功能障碍;桃核承气汤;桂枝茯苓丸;麻黄附子细辛汤;经方实验录中图分类号 222文献标志码A文章编号1002-1078(2023)03-0009-03男科疾病常见有前列腺炎、前列腺增生和勃起功能障碍等，是临床常见疾病，由于起居无常、饮食无节、工作生活压力大等因素的影响，近年来其发病率呈明显增高趋势，严重影响男性患者的健康生活及家庭幸福。男科疾病包含中医的淋证、精浊、遗尿、癃闭、阳痿等，湿热瘀阻、肾阳虚衰、瘀血内阻、肾阳不振、肝气郁结、宗筋失养等为其主要病机1，辨证给予清热利湿、活血化瘀、温补肾阳、疏肝理气、濡养宗筋等法，收效甚佳。遵循经方方证理论，应用经方合方对常见男科疾病进行辨证施治，疗效显著。现举验案 3 则，以示其治。1桃核承气汤合薏苡附子败酱散加味治疗慢性前列腺炎曹某，男，36 岁，2021 年 11 月 1 日以“腰酸腹痛睾丸坠胀 2 年余”为主诉初诊。患前列腺炎 2 年余，服中西药效不佳。现腰酸痛，小腹痛，睾丸坠胀，尿频、尿急、尿不尽，时有尿道涩痛，大便时尿道口有乳9国医论坛2023 年 5 月第 38 卷第 3 期FOUMONTADITIONALCHINESEMEDICINEMay 2023，Vol38，No3