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绥化市人民医院二级医院晋级医疗准备汇总

1、医院质量与安全管理委员会，下设各委员会小组，职责与
2、医疗质量管理构架图
3、（院长）医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案
4、医务科质量与安全管理目标与职责
5、医务科长工作职责
6、副院长工作职责
7、医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案，每季度一次（工作汇报）
8、各委员会相关会议记录，不可少于2次
9、医务科医疗质量与安全管理工作计划与考核方案（考核检查工作记录），含重点部门（手术室急诊科等）每季度一次。
10、医疗质量关键环节（如危急重患者管理、围手术期管理，输血与药物管理，有创诊疗等）管理标准与措施。
11、重点部门（急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、重症病房、产房、新生儿病房等）管理标准与措施。
12、医疗质量检查记录。54页4.2.1.2
13、质量管理制度规章制度，含十三项核心制度。（院科两级）54页4.2.2.1
14、《医疗质量规章制度管理规范》（对制定、审核、批准、发布、作废等有统一流程）54页4.2.2.1
15、《医疗质量管理制度培训记录》，《医疗质量管理制度考核试卷》54页4.2.2.2
16、《科室对管理制度执行情况检查记录与整改措施》（院科两级）55页4.2.2.2。
17《各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南》《培训记录》《督导检查与整改措施》55页4.2.2.3
18、《三基三严培训及考核制度》55页4.2.3.1
19.《医疗风险管理方案》，《主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度和工作流程》，《医疗风险的防范流程执行情况，有检查、反馈、改进措施》，《信息化的医疗风险监控与预警系统》55页4.2.4.1
20.《防范医疗风险的相关教育与培训》56页4.2.4.3
21.《医院领导与职能部门管理人员接受全面质量管理培训与教育》要院长培训证书，颜院长，张院长56页4.2.5.1
22.《质量管理相关技能培训》56页4.2.5.2
23.《医疗质量与安全教育培训计划》57页4.2.6.1
24.《质量与安全教育和培训记录》57页4.2.6.1
25《管理信息数据库》HISS系统57页4.2.7.1
26.《执业许可证副本复印件》58页4.3.1.1
27.《禁用未经批准或已经废止和淘汰的技术制度与程序》58页4.3.1.1
28.《医疗技术临床应用管理办法》58页4.3.2
29.《医疗技术管理制度》58页4.3.2.1
30.《有近三年已经废止和淘汰技术的清单明示》58页4.3.2.1
31.《医院技术分类目录》，《高风险诊疗技术目录》，《医疗技术管理档案资料》59页4.3.2.1
32.《医疗技术风险处置与损害处置预案》《中止实施诊疗技术相关规定》院科工作，院科两级59页4.3.3.1
33.《新技术新项目准入管理制度》包括立项、认证、审批等待程序《保障患者安全措施和风险处置预案》59页4.3.3.2
34《新技术档案资料》临床科室自行建立并报医务科存档，科院工作59页4.3.3.2
35.《临床科研项目中使用医疗技术的相关管理与审批程序》《临床科研项目中使用医疗技术应有充分的可行性与安全性认证，保障患者安全的措施和风险处置预案》59页4.3.4.1
36《有创高风险技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序》《高风险诊疗技术项目的目录》院科两级60页4.3.5.1
37.《诊疗技术资格许可授权考评组织》《资格许可授权诊疗项目的考评与复评标准》60页4.3.5.2
38.《临床路径管理委员会》《临床路径指导评价小组》《科室临床路径实施小组》院科两级61页4.4.1.1
39.《临床路径实施制度程序明示》61页4.4.1.1
40.《临床路径管理》61页4.4.2.1
41.《临床路径与单病种质量管理的病例进行监测的相关规定与程序》62页4.4.4.1
42.《患者病情评估管理制度操作规范与程序》《医务人员进行患者病情评估的相关培训》64页4.5.1.1
43.《临床诊疗指南疾病诊疗规范和药物临床应用指南等，用于指导医师的诊疗活动》《相关培训与教育》64页4.5.2.1
44.大型设备检查阳性率的定期分析与评价，每季度一次，医技科室上报共同存档64页4.5.2.2
45.《规范使用与管理抗菌药物的相关制度》《抗菌药物临床应用指导原则》《实行三级管理，临床医师经过考核后方可授予三级管理处方权》《抗菌药物临床应用监测与评估》《抗菌药物处方点评制度》65页4.5.2.3
46.《肠道外营养疗法的规范或指南》65页4.5.2.4
47.《激素类药物与血液制剂的使用指南或规范》《评价用药情况的记录》（院科二级）65页4.5.2.5
48根据床位，工作量，医师的资质层次，分成《治疗小组》（科室）65页4.5.3.1
49.《住院诊疗活动质量监督管理》院科二级66页4.5.3.1
50 .4.5.3.2科室病例66页
51.《保证诊疗计划适宜性的多种措施》院科二级66页4.5.3.2
52.《院内会诊管理相关制度与流程》院科二级66页4.5.4.1
53《医师外出会诊管理制度与流程》院科两级66页4.5.4.1
54.《会诊制度落实情况的追踪和评价》科室66页4.5.4.1
55《出院指导与随访工作管理相关制度和要求》院科二级66页4.5.5.1
56.《住院患者出院后的随访与指导流程》院科二级
57.《随访工作落实情况有记录，保证患者诊疗连续性》科室66页4.5.5.1
58.《职能部门对出院指导及随访工作落实情况有总结及评价，有改进措施》66页4.5.5.1
59. 4.5.5.2 科室病例67页
60.《职能部门对上述工作落实情况有总结及评价，有改进措施》科室67页4.5.5.2
61.《医疗质量与安全管理小组》《要作职责，工作计划，工作记录》《科室的各项规章制度，岗位职责和相关技术规范》进行质量与安全管理培训与教育.科室67页4.5.6.1
62.质量与安全管理小组履行职责，定期自查，评估，分析，整改。（科室）67页4.5.6.1
63.《职能部门履行监管职责对质量与安全小组定期进行评价分析和反馈》67页4.5.6.1
64.《医院对科室有明确的质量与安全指标》67页4.5.6.2
科室质量与安全指标定期分析，有针对性改进措施（科室）67页4.5.6.2
65.《病例书写基本规范》《住院病例质量监控管理规定》《病历书写基本规范作为医师岗位前培训基本内容》《病历书写为临床医师“三基”训练的主要内容67页4.5.6.3
66.《病历质量评价结果用于临床医师技能考核》68页4.5.6.3
67.《病历质控人员》有活动，有记录《职能部门履行监管职责，有评价、分析、反馈、整改措施》（院科二级）68页4.5.6.3
68.《出院患者平均住院日有明确要求》（院科二级）68页4.5.6.4
69.《住院超过30天患者管理与评价规定》（院科二级）68页4.5.6.5
70.《新生儿病室符合规范，人员应急调配机制 》69页4.5.7.2
71.《医院感染预防与控制相关规章制度及工作规范》69页4.5.7.3
72.《新生儿室感染工作流程》69页4.5.7.3
73.《市县级医院觉肿瘤规范化诊疗指南》《肿瘤、肝癌、宫颈癌、乳癌、食管癌、结直肠癌、胃癌、胰腺癌有配套执行制度与流程》（科室）69页4.5.8.1
74.肿瘤化学治疗药物不良反应处理预案（科室）69页4.5.8.1
75《肿瘤化学治疗等特殊药物使用分级管理》（科室）69页4.5.8.1
76.《住院患者的各类膳食的适应证和膳食应用原则》手册/人一本《完整明晰的膳食医嘱执行路径》《召开座谈会，征求临床医务人员和患者家属的意见及时进行总结分析》70页4.5.9.1（科室）
77.，《手术医师资格分级授权管理制度与程序》《医院重点开展的二三级手术有明确目录》院科二级71页4.6.1.1
78.《手术医师能力评价与再授权的制度与程序》《手术医师业务能力评价与再授权》档案资料71页4.6.1.2
79.《患者病情评估制度》《术前讨论制度》《培训患者病情评估与术前讨论》科室
80.《职能部门对患者评估与术前讨论制度落实情况定期检查，有分析、反馈、整改措施》72页4.6.2.1
81.《患者知情同意管理制度程序》（科室）72页4.6.3.1
82.《培训临床科室手术医师患者手术前履行知情同意》72页4.6.3.1
83.《职能部门履行监管手术前履行知情同意职责，分析，反馈和整改措施》72页4.6.3.1
84.《重大手术（包括急诊情况下）报告审批管理制度与流程》《有明确需要报告审批的手术目录》院科二级72页4.6.4.1
85.《手术医师进行相关教育与培训》73页4.6.4.1
86.《急诊手术制度及流程》院科二级73页4.6.4.2
87.《急诊手术绿色通道保障措施协调机制》院科二级73页4.6.4.2
88.《职能部门对急诊手术绿色通道履行监管职责，有分析、反馈和整改措施》73页4.6.4.2
89.《根据外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行），规范外科手术部位感染的预防控制方案》科室73页4.6.5.1
90.《根据抗菌药物临床应用指导原则》制定手术预防性抗菌药物临床应用管理制度规范（科室）73页4.6.5.1
91.《培训外科手术部位感染预防控制，预防性应用抗菌药物》73页4.6.5.1
92.《手术后标本病理学检查规定流程》（科室 手术室）74页4.6.6.2
93.《病理报告与术中快速冰冻切片检查及术后诊断不一致时有追踪与讨论的规定与程序，有记录》科室74页4.6.6.2
94.《术后患者管理制度流程》科室74页4.6.7.1
95.《重大手术并发症的案例分析报告，持续改进术后质量管理》科室74页4.6.7.2
96.《履行手术后并发症的监管职责，有分析、反馈、整改措施》74页4.6.7.2
97.《质量与安全管理小组》《各科室规章制度》《岗位职责》《技术规范》《各项操作规程》《诊疗规范》《质量与安全小组职责，工作计划，工作记录》《手术质量评价》《安全管理培训与教育》《质量与安全小组自查，评估、分析、整改措施》科室75页4.6.8.1
98.《非计划再次手术相关管理制度与流程》科室75页4.6.8.3
99.《职能部门对“非计划再次手术”》有监测，原因分析、反馈、整改。75页4.6.8.3
100《麻醉医师资格分级授权管理相关制度及程序》院科二级76页4.7.1.1
101.《定期二年对麻醉医师职业能力评价与在授权制度》院科二级76页4.7.1.2
102.《麻醉医师定期职业能力评价与再授权的档案资料》76页4.7.1.2
103.考试半年一次《麻醉医师经过严格的专业理论技能培训，考核合格》76页4.7.1.3
104.《患者麻醉前病情评估制度》《麻醉术前讨论制度》科室77页4.7.2.1
105.《麻醉过程中意外与并发症处理规范与流程》科室78页4.7.4.2
106.《职能部门有检查反馈总结改进措施的对于麻醉意外与并发症》78页4.7.4.2
107.《麻醉意外和并发症专题讨论定期分析自查整改》科室78页4.7.4.2
108.《麻醉效果评定规范与流程》《科室定期对麻醉效果资料进行分析、评价、总结、、有改进措施》科室78页4.7.4.3
109《.术后慢性疼痛、癌痛患者的阵痛诊疗规范、流程》科室79页4.7.6.1
110《.术后慢性疼痛、癌痛评价、有记录》《科室定期对慢性疼痛，癌痛患者进行自查、分析整改》科室79页4.7.6.1
111《职能部门进行慢性疼痛，癌痛患者的阵痛，有检查、反馈、改进措施》79页4.7.6.1
112.《手术中用血的相关制度与流程及指征》《麻醉科与输血科沟通流程》《手术用血前评估和用血疗效评估》科室79页4.7.7.1
113.《科室定期对术中用血进行总结、分析整改》科室79页4.7.7.1
114《职能部门进行检查，术中用血的反馈，对存在的问题及时整改》77页4.7.7.1
115麻醉镇痛《科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组》《各项规章制度、岗位职责、诊疗规范、操作常规》《质量与安全管理小组工作职责、工作计划、工作记录》科室80页4.7.8.1
116.《质量与安全小组定期对制度进行自查、评估、分析、有整改措施》《术后随访制度》《麻醉不良事件无责上报制度》《手术安全核查与手术风险评估制度》《麻醉药品管理制度》科室80页4.7.8.1
117麻醉镇痛《职能部门履行监管职责定期进行评估、分析、反馈》80页4.7.8.1
118.《医院质量与安全管理计划》80页4.7.8.2
119.《麻醉与镇痛质量与安全培训计划》科室80页4.7.8.2
120.《麻醉与镇痛、质量与安全管理制度、诊疗规范、操作常规》《质量与安全管理的培训重点内容》进行考核。科室80页4.7.8.2
121《开展麻醉与镇痛质量评价、》及评价《手术安全核查与手术风险评估制度》有评价结果，分析，总结，整改措施。科室80页4.7.8.3
122建立麻醉质量数据库。科室81页4.7.8.4
123《年度麻醉质量安全报告》科室81页4.7.8.4
124.《运用监控指标比较与分析结果表达麻醉质量与安全改进的成效》科室81页4.7.8.4
125《（职能部门）质量与安全管理目标与职责》科室
126.《各科主任工作职责》科室
127.《医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案》科室
128.《科室质量与安全管理小组》科室
129. 《科室质量与安全工作计划》科室
130. 《科室质量与安全实施方案》科室
131. 《科室质量与安全制度》科室
132. 《科室质量与安全工作记录》科室
133. 《科室质量与安全会议记录、改进措施、》每月一次。科室

院科二级部分
13、质量管理制度规章制度，含十三项核心制度。（院科两级）54页4.2.2.1
16、《科室对管理制度执行情况检查记录与整改措施》（院科两级）55页4.2.2.2。
32.《医疗技术风险处置与损害处置预案》《中止实施诊疗技术相关规定》院科工作，院科两级59页4.3.3.1
34《新技术档案资料》临床科室自行建立并报医务科存档，科院工作59页4.3.3.2
36《有创高风险技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序》《高风险诊疗技术项目的目录》院科两级60页4.3.5.1
38.《临床路径管理委员会》《临床路径指导评价小组》《科室临床路径实施小组》院科两级61页4.4.1.1
47.《激素类药物与血液制剂的使用指南或规范》《评价用药情况的记录》（院科二级）65页4.5.2.5
49.《住院诊疗活动质量监督管理》院科二级66页4.5.3.1
51.《保证诊疗计划适宜性的多种措施》院科二级66页4.5.3.2
52.《院内会诊管理相关制度与流程》院科二级66页4.5.4.1
53《医师外出会诊管理制度与流程》院科两级66页4.5.4.1
55《出院指导与随访工作管理相关制度和要求》院科二级66页4.5.5.1
56.《住院患者出院后的随访与指导流程》院科二级
67.《病历质控人员》有活动，有记录《职能部门履行监管职责，有评价、分析、反馈、整改措施》（院科二级）68页4.5.6.3
68.《出院患者平均住院日有明确要求》（院科二级）68页4.5.6.4
69.《住院超过30天患者管理与评价规定》（院科二级）68页4.5.6.5
77.，《手术医师资格分级授权管理制度与程序》《医院重点开展的二三级手术有明确目录》院科二级71页4.6.1.1
84.《重大手术（包括急诊情况下）报告审批管理制度与流程》《有明确需要报告审批的手术目录》院科二级72页4.6.4.1
85.《手术医师进行相关教育与培训》73页4.6.4.1
86.《急诊手术制度及流程》院科二级73页4.6.4.2
87.《急诊手术绿色通道保障措施协调机制》院科二级73页4.6.4.2
100《麻醉医师资格分级授权管理相关制度及程序》院科二级76页4.7.1.1
101.《定期二年对麻醉医师职业能力评价与在授权制度》院科二级76页4.7.1.2

科室部分
48根据床位，工作量，医师的资质层次，分成《治疗小组》（科室）65页4.5.3.1
54.《会诊制度落实情况的追踪和评价》科室66页4.5.4.1
57.《随访工作落实情况有记录，保证患者诊疗连续性》科室66页4.5.5.1
59. 4.5.5.2 科室病例67页
61.《医疗质量与安全管理小组》《要作职责，工作计划，工作记录》《科室的各项规章制度，岗位职责和相关技术规范》进行质量与安全管理培训与教育.科室67页4.5.6.1
62.质量与安全管理小组履行职责，定期自查，评估，分析，整改。（科室）67页4.5.6.1
73.《市县级医院觉肿瘤规范化诊疗指南》《肿瘤、肝癌、宫颈癌、乳癌、食管癌、结直肠癌、胃癌、胰腺癌有配套执行制度与流程》（科室）69页4.5.8.1
74.肿瘤化学治疗药物不良反应处理预案（科室）69页4.5.8.1
75《肿瘤化学治疗等特殊药物使用分级管理》（科室）69页4.5.8.1
76.《住院患者的各类膳食的适应证和膳食应用原则》手册/人一本《完整明晰的膳食医嘱执行路径》《召开座谈会，征求临床医务人员和患者家属的意见及时进行总结分析》70页4.5.9.1（科室）
79.《患者病情评估制度》《术前讨论制度》《培训患者病情评估与术前讨论》科室
81.《患者知情同意管理制度程序》（科室）72页4.6.3.1
89.《根据外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行），规范外科手术部位感染的预防控制方案》科室73页4.6.5.1
90.《根据抗菌药物临床应用指导原则》制定手术预防性抗菌药物临床应用管理制度规范（科室）73页4.6.5.1
92.《手术后标本病理学检查规定流程》（科室 手术室）74页4.6.6.2
93.《病理报告与术中快速冰冻切片检查及术后诊断不一致时有追踪与讨论的规定与程序，有记录》科室74页4.6.6.2
94.《术后患者管理制度流程》科室74页4.6.7.1
95.《重大手术并发症的案例分析报告，持续改进术后质量管理》科室74页4.6.7.2
97.《质量与安全管理小组》《各科室规章制度》《岗位职责》《技术规范》《各项操作规程》《诊疗规范》《质量与安全小组职责，工作计划，工作记录》《手术质量评价》《安全管理培训与教育》《质量与安全小组自查，评估、分析、整改措施》科室75页4.6.8.1
98.《非计划再次手术相关管理制度与流程》科室75页4.6.8.3
104.《患者麻醉前病情评估制度》《麻醉术前讨论制度》科室77页4.7.2.1
105.《麻醉过程中意外与并发症处理规范与流程》科室78页4.7.4.2
107.《麻醉意外和并发症专题讨论定期分析自查整改》科室78页4.7.4.2
108.《麻醉效果评定规范与流程》《科室定期对麻醉效果资料进行分析、评价、总结、、有改进措施》科室78页4.7.4.3
109《.术后慢性疼痛、癌痛患者的阵痛诊疗规范、流程》科室79页4.7.6.1
110《.术后慢性疼痛、癌痛评价、有记录》《科室定期对慢性疼痛，癌痛患者进行自查、分析整改》科室79页4.7.6.1
111《职能部门进行慢性疼痛，癌痛患者的阵痛，有检查、反馈、改进措施》79页4.7.6.1
112.《手术中用血的相关制度与流程及指征》《麻醉科与输血科沟通流程》《手术用血前评估和用血疗效评估》科室79页4.7.7.1
113.《科室定期对术中用血进行总结、分析整改》科室79页4.7.7.1
114《职能部门进行检查，术中用血的反馈，对存在的问题及时整改》77页4.7.7.1
115麻醉镇痛《科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组》《各项规章制度、岗位职责、诊疗规范、操作常规》《质量与安全管理小组工作职责、工作计划、工作记录》科室80页4.7.8.1
116.《质量与安全小组定期对制度进行自查、评估、分析、有整改措施》《术后随访制度》《麻醉不良事件无责上报制度》《手术安全核查与手术风险评估制度》《麻醉药品管理制度》科室80页4.7.8.1
117麻醉镇痛《职能部门履行监管职责定期进行评估、分析、反馈》80页4.7.8.1
118.《医院质量与安全管理计划》80页4.7.8.2
119.《麻醉与镇痛质量与安全培训计划》科室80页4.7.8.2
120.《麻醉与镇痛、质量与安全管理制度、诊疗规范、操作常规》《质量与安全管理的培训重点内容》进行考核。科室80页4.7.8.2
121《开展麻醉与镇痛质量评价、》及评价《手术安全核查与手术风险评估制度》有评价结果，分析，总结，整改措施。科室80页4.7.8.3
122建立麻醉质量数据库。科室81页4.7.8.4
123《年度麻醉质量安全报告》科室81页4.7.8.4
124.《运用监控指标比较与分析结果表达麻醉质量与安全改进的成效》科室81页4.7.8.4
125《（职能部门）质量与安全管理目标与职责》科室
126.《各科主任工作职责》科室
127.《医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案》科室
128.《科室质量与安全管理小组》科室
129. 《科室质量与安全工作计划》科室
130. 《科室质量与安全实施方案》科室
131. 《科室质量与安全制度》科室
132. 《科室质量与安全工作记录》科室
133. 《科室质量与安全会议记录、改进措施、》每月一次。科室

医院部分
1、医院质量与安全管理委员会，下设各委员会小组，职责与
2、医疗质量管理构架图
3、（院长）医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案
4、医务科质量与安全管理目标与职责
5、医务科长工作职责
6、副院长工作职责
7、医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案，每季度一次（工作汇报）
8、各委员会相关会议记录，不可少于2次
9、医务科医疗质量与安全管理工作计划与考核方案（考核检查工作记录），含重点部门（手术室急诊科等）每季度一次。
10、医疗质量关键环节（如危急重患者管理、围手术期管理，输血与药物管理，有创诊疗等）管理标准与措施。
11、重点部门（急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、重症病房、产房、新生儿病房等）管理标准与措施。
12、医疗质量检查记录。54页4.2.1.2
14、《医疗质量规章制度管理规范》（对制定、审核、批准、发布、作废等有统一流程）54页4.2.2.1
15、《医疗质量管理制度培训记录》，《医疗质量管理制度考核试卷》54页4.2.2.2
17《各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南》《培训记录》《督导检查与整改措施》55页4.2.2.3
18、《三基三严培训及考核制度》55页4.2.3.1
19.《医疗风险管理方案》，《主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度和工作流程》，《医疗风险的防范流程执行情况，有检查、反馈、改进措施》，《信息化的医疗风险监控与预警系统》55页4.2.4.1
20.《防范医疗风险的相关教育与培训》56页4.2.4.3
21.《医院领导与职能部门管理人员接受全面质量管理培训与教育》要院长培训证书，颜院长，张院长56页4.2.5.1
22.《质量管理相关技能培训》56页4.2.5.2
23.《医疗质量与安全教育培训计划》57页4.2.6.1
24.《质量与安全教育和培训记录》57页4.2.6.1
25《管理信息数据库》HISS系统57页4.2.7.1
26.《执业许可证副本复印件》58页4.3.1.1
27.《禁用未经批准或已经废止和淘汰的技术制度与程序》58页4.3.1.1
28.《医疗技术临床应用管理办法》58页4.3.2
29.《医疗技术管理制度》58页4.3.2.1
30.《有近三年已经废止和淘汰技术的清单明示》58页4.3.2.1
31.《医院技术分类目录》，《高风险诊疗技术目录》，《医疗技术管理档案资料》59页4.3.2.1
33.《新技术新项目准入管理制度》包括立项、认证、审批等待程序《保障患者安全措施和风险处置预案》59页4.3.3.2
35.《临床科研项目中使用医疗技术的相关管理与审批程序》《临床科研项目中使用医疗技术应有充分的可行性与安全性认证，保障患者安全的措施和风险处置预案》59页4.3.4.1
37.《诊疗技术资格许可授权考评组织》《资格许可授权诊疗项目的考评与复评标准》60页4.3.5.2
39.《临床路径实施制度程序明示》61页4.4.1.1
40.《临床路径管理》61页4.4.2.1
41.《临床路径与单病种质量管理的病例进行监测的相关规定与程序》62页4.4.4.1
42.《患者病情评估管理制度操作规范与程序》《医务人员进行患者病情评估的相关培训》64页4.5.1.1
43.《临床诊疗指南疾病诊疗规范和药物临床应用指南等，用于指导医师的诊疗活动》《相关培训与教育》64页4.5.2.1
44.大型设备检查阳性率的定期分析与评价，每季度一次，医技科室上报共同存档64页4.5.2.2
45.《规范使用与管理抗菌药物的相关制度》《抗菌药物临床应用指导原则》《实行三级管理，临床医师经过考核后方可授予三级管理处方权》《抗菌药物临床应用监测与评估》《抗菌药物处方点评制度》65页4.5.2.3
46.《肠道外营养疗法的规范或指南》65页4.5.2.4
58.《职能部门对出院指导及随访工作落实情况有总结及评价，有改进措施》66页4.5.5.1
60.《职能部门对上述工作落实情况有总结及评价，有改进措施》科室67页4.5.5.2
63.《职能部门履行监管职责对质量与安全小组定期进行评价分析和反馈》67页4.5.6.1
64.《医院对科室有明确的质量与安全指标》67页4.5.6.
65.《病例书写基本规范》《住院病例质量监控管理规定》《病历书写基本规范作为医师岗位前培训基本内容》《病历书写为临床医师“三基”训练的主要内容67页4.5.6.3
66.《病历质量评价结果用于临床医师技能考核》68页4.5.6.3
78.《手术医师能力评价与再授权的制度与程序》《手术医师业务能力评价与再授权》档案资料71页4.6.1.2
80.《职能部门对患者评估与术前讨论制度落实情况定期检查，有分析、反馈、整改措施》72页4.6.2.1
82.《培训临床科室手术医师患者手术前履行知情同意》72页4.6.3.1
83.《职能部门履行监管手术前履行知情同意职责，分析，反馈和整改措施》72页4.6.3.1
85.《手术医师进行相关教育与培训》73页4.6.4.1
88.《职能部门对急诊手术绿色通道履行监管职责，有分析、反馈和整改措施》73页4.6.4.2
91.《培训外科手术部位感染预防控制，预防性应用抗菌药物》73页4.6.5.1
96.《履行手术后并发症的监管职责，有分析、反馈、整改措施》74页4.6.7.2
99.《职能部门对“非计划再次手术”》有监测，原因分析、反馈、整改。75页4.6.8.3
102.《麻醉医师定期职业能力评价与再授权的档案资料》76页4.7.1.2
103.考试半年一次《麻醉医师经过严格的专业理论技能培训，考核合格》76页4.7.1.3
106.《职能部门有检查反馈总结改进措施的对于麻醉意外与并发症》78页4.7.4.2
111《职能部门进行慢性疼痛，癌痛患者的阵痛，有检查、反馈、改进措施》79页4.7.6.1
114《职能部门进行检查，术中用血的反馈，对存在的问题及时整改》77页4.7.7.1
117麻醉镇痛《职能部门履行监管职责定期进行评估、分析、反馈》80页4.7.8.1
118.《医院质量与安全管理计划》80页4.7.8.2