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关于小学生近视调查报告
您好！非常感谢您参与此次关于小学生近视调查报告。此次调查的目的在于了解小学生人群对视力的保护情况和近视状况。本次调查采用匿名的方式进行，不涉及隐私信息。

Q1.请选择您的性别

男

女

Q2.您的出生年月是？

_____________年_____________月

Q3.请选择您的地区

省份___________________________________城市___________________________________

Q4.你爸妈有近视的吗？
其中一人近视两人都近视两人都不近视Q5.你近视吗？
近视不近视Q6.你近视的度数（格式：左眼度数，右眼度数）

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Q7.你戴眼镜吗？
一直戴 （ ） 偶尔戴不戴（ ）

Q 8.你戴眼镜的情况属于下列哪种？
直接去眼镜店配（ ） 看过医生后医生建议（ ）

Q9.你想戴眼镜吗？
想（ ） 不想 ( )

Q10.你想戴眼镜的原因是
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