救助申请套装.doc

NO：
东安县城乡大病医疗救助
申请书
本人系东安县 乡（镇）场 社区（村） 路（组）居民（村民），属 对象，因本人患（恶性肿瘤 、白血病 、尿毒症 、肝硬化腹水 ），医疗困难，特申请给予适当医疗救助。申请救助的主要原因：

申请人： （盖章）
身份证号码：
年 月 日

东安县城乡大病医疗救助调查表

家庭详细住址： 镇、乡（场） 社区（村） 街（组）号

患者姓名

性别

出生年月

家庭人口

属别

患病类种

患病时间
年 月 日
个人承担医疗费用

家庭其它成员情况
姓 名
称 谓
年龄
健康 情况
工作单位或服务处所
年收入（元）
备注

备

注

调查人签名

被调查人签名

调查时间
年 月 日
东安县城乡大病医疗救助民主评议、审批表
民 主 评 议
主持人

参评人数

社区居委会、村组代表评议意见：
代表签名：
审 批 意 见
社区居委会、村组代表评议意见

负责人签字：

年 月 日（公章）
乡镇（场）人民政府意见

负责人签字：

年 月 日（公章）
县 民 政 局 审 批 意 见
经审查，该同志因患 病， 年 月 日至 年 月 日个人治疗费用已达成 元，导致医疗和家庭生活困难，符合《东安县城乡大病医疗救助暂行办法》的有关规定，同意给予医疗救助 元。

负责人签字：
年 月 日（公章）

附件：
1、 户口簿、户主及患者居民身份证复印件；
2、 《农村五保供养证》、《农村特困户救助证》或《城市居民最低生活保障领取证》复印件；
3、 本年度所患大病的医疗诊断书、医疗病史资料、医疗费用收据复印件；
4、 参加农村合作医疗按规定领取（或已报销）的补助凭证；
5、 享受政府其他医疗救助和社会互助帮困情况证明；
6、 其他应予提供的证明材料。

说明：附件须按顺序整理好后复印，纸张大小与本表格保持一致。