气管插管术教案.doc

解放军第 205 医院教 案科 室： 麻醉科 学 科： 麻醉学 授课题目： 气管插管术 授课对象： 住院医生、进修生、实习生 授课时间： 年 月 日 时 年 月 日 时止授课教师： 李景锋 教学重点及难点：重点：气管插管操作方法的掌握难点：1. 气管插管前评估 2. 气管插管术的操作教学方法： 讲授法，直观教学法，讨论式教学法 教学手段：幻灯、教具使用的教材及参考资料：（1）第四版实用临床麻醉学（盛卓人，王俊科主编） （2）麻省总医院临床麻醉手册 （3）麻醉科工作手册气管插管术授课内容：1、定义2、插管前准备3、气管内插管操作方法4、气管内插管并发症气管内插管(Thacheal intubation)是通过口腔或鼻孔经喉把特制的气管导管插入气管内。气管插管术是麻醉医师及急救时必须掌握的临床重要技能。第一节 插管前准备及麻醉。主要包括病史、一般检查、头颈活动度、口齿情况、鼻腔、口咽腔检查及辅助检查。概括为患者需不需要插管，怎么插管及管子好不好插。为下一步插管做准备。先评估患者能不能顺利插管，包括以下几项指标：1、头颈活动度，也就是头后仰程度。还有甲頦间距也可以判定头颈活动情况。如大于6.5厘米，插管会比较顺利。2、再看口齿情况：3-3-2法则：正常人张口度为3横指，正常成人最大张口时，上下门齿间距应为3.5-4.5cm,如果小于2.5cm(2横指),常妨碍喉镜置入。有活动义齿，在麻醉前应摘下，以防止误入气道和食管。最大张口时上下门齿间的距离 正常 3.54.5 cm 平均 4.0 cm 度 2.53.0 cm 度 1.22.0 cm 度 1.0 cm简单的说，评估插管是否会顺利，主要包括两方面，即头后仰程度及张口度。还有更专业的评估方法：如Mallampati 气道分级，也就是患者尽量张口，看到的解剖部位越多，插管会越顺利。喉镜暴露分级，也是同样道理。二者具有相关性，大体结果相同。为保证插管顺利，还可做一些更专业的检查，针对性较强。如鼻咽腔情况、气管检查、CT检查，这些检查视情而定。其实插管没这么复杂。这些检查只是针对术前估计插管困难患者。插管用具及准备：喉镜1个（拆开放置）、负压吸引器、气管导管（含管芯）1套、呼吸气囊1个、开口器、吸痰管1根、听诊器1个、治疗盘1个(竖放)、石蜡油1瓶、胶布1卷、纱布2块、一次性注射器10ml一支、牙垫1个、污物缸1个。首先熟悉气管导管：型号 两种标号：导管内径(ID)标号，每号相差0.5mm 法制(F)标号，F号 = 导管外径(OD) 3.14 两种标号间的换算： F号 = ID号42导管的选择 成人：男性,8.0mm ID，插入深度cm; 女性,7.5mm ID,插入深度1cm .小儿导管选择：可参考下表，亦可参考下列公式： F = 年龄18 或 ID = 岁 / 4 4.5导管的插入深度（cm）年龄212插管深度：导管斜口插入声门后继续推进 3-5cm即可，使导管斜口位于气管中段（即相当于胸骨上切迹处）。 小儿插管深度（cm）= 年龄 / 2 12套囊 ：(1) 作用防止漏气 (2) 套囊的分类及特点 : 低容高压套囊、高容低压套囊现在多用高容低压套囊，对气管粘膜压力小，防止粘膜缺血。喉镜：分为直喉镜及弯喉镜，现在多用弯喉镜。插管前准备：主要是充分给养，提高氧储备，为插管争取时间。还有用一些麻醉药物或局部麻醉。第二节 气管内插管气管内插管根据径路可分为经口腔气管内插管 经鼻腔气管内插管。今天主要讲述经口气管插管。我们先了解一下什么病人需要气管插管：呼吸心跳骤停、保护气道、防止误吸、频繁进行气管内吸引的病人、实施正压通气、对一些不利于病人生理的手术体位,应用气管导管便于改善病人通气、手术体位在头、颈部或上呼吸道难以保持通畅、使用面罩控制呼吸困难的病人,如无牙的病人、保证影响呼吸道通畅疾病如下颌后缩、巨舌症、声门上或下肿瘤及肿块压迫气道者的呼吸道通畅。总之是为了呼吸通畅，便于更好的控制呼吸道。那什么是插管的禁忌症呢：喉水肿、急性喉炎、喉头粘膜下血肿当紧急抢救患者生命时，气管内插管无绝对禁忌症存在记住一句话：病人只会死于通气失败，而不会死于插管失败。所以在病人需要插管时，我们不要怕失败，要敢于出手。插管方法1、评估患者意识、呼吸状态及牙齿情况2、1块纱布缠绕食指、清除口腔异物（绕口腔刮一圈）纱布置于污物缸内3、安装并检查喉镜（检查后合拢放置）4、打开气管导管外包装，安装导丝5、打开一次性注射器，将包装袋弃置于污物缸内6、检查气囊是否漏气7、取纱布8、开启石蜡油瓶盖，将石蜡油倒在纱布上润滑气管导管，纱布置于污物缸内，将润滑后的气管导管置于包装袋内9、准备胶布10、病人头后仰11、操作者用右手拇指、示指、中指拔开上下唇及提起下颌开启口腔，昏迷患者用开口器，右手（助手）拇指、示指分别抵住下齿列和上齿列，启开口腔12、左手持喉镜、沿右侧口角置入口腔，将舌体稍向左推开，使喉镜片移至正中位，压住舌体，暴露悬雍垂，沿舌背慢慢推进喉镜片，使喉镜片顶端达舌根与会厌交界处，上提喉镜，以撬起会厌而暴露声门13、右手以握笔式持气管导管，斜口对准声门裂，轻柔地插过声门1厘米左右，迅速拔出导管芯，在吸气末顺势将导管插入，将导管通过声门插入气管14、上牙垫（唇内牙外）15、退喉镜（闭合放置）16、戴听诊器17、接入气囊、挤压气囊、观察胸廓有无起伏颤动18、听诊器听诊两侧肺呼吸音并检查呼吸音是否对称19、胶布固定20、用注射器向气管导管气囊注入适量空气（约57ml），使导管内壁封闭，以不漏气为准这是口咽腔解剖示意图，主要观察会厌、声带、声门裂。插管过程示意图插管结束后，如何判断插管成功，直视下导管进入声门、压胸部时，导管口有气流、人工通气时，可见双侧胸廓对称起伏，听诊双肺可听到有清晰的肺泡呼吸音、如用透明导管，吸气时可见明显的白雾样变化、病人如有自主呼吸，接呼吸机后可见呼吸囊随呼吸而张缩。第三节 气管插管的并发症：气管插管即时并发症：牙齿及口腔软组织损伤、高血压和心律失常、颅内压增高、气管插管误入食管、误吸等。留置气管内导管期间并发症：气管导管梗阻（多为痰液）、导管脱出、导管误入单侧支气管（插入过深，多进入右支气管）、呛咳动作、气道痉挛、吸痰不当等当病人出现危急情况，现场无人会插管时，我们可以做以下操作为病人争取时间：面罩通气（通气时拇指和示指向下用力扣紧面罩,其余三指将下颌托起,防止舌后坠引起的上呼吸道梗阻）可能发生面罩通气困难：口咽通气道、鼻咽通气道最后留两道思考题，希望课后认真复习：好，下课，谢谢大家。5