4《国产电视剧发行许可证》备案表样表.docx

《国产电视剧发行许可证》备案表备案日期：XXXX年 XX月 XX 日
剧目名称
《XXXX》
长度
XX分XXX集
题材类型
XX 代 XX
备案公示时间
XXXX.XX
制作单位
XXXXXX
制作单位负责人 、手机
XXX XXXXXXXX
投资总额
XX万
合作单位
XXXXXX
发行单位负责人 、手机
XXX
XXXXXXXX
制作许可 证编号
甲（乙）第粤XX号
开机时间
XXXX年XX月XX日
完成时间
XXXX年XX月XX日
监制
姓名
国籍 （地区）
出nn人
姓名
国籍
（地区）
制片人
姓名
国籍 （地区）
XXX
XX
XXX
XX
XXX
XX

编剧
姓名
国籍
（地区）
导演
姓名
国籍
（地区）
制片主任
姓名
国籍
（地区）
XXX
XX
XXX
XX
XXX
XX
XXX
XX
XXX
XX

主要演员
姓名（男）
国籍（地区）
姓名（女）
国籍（地区）
XXX
XX
XXX
XX
XXX
XX
XXX
XX
剧 情 简 介
XXXXXXXXXXXXXXXXX
省 部级 门广 审 电 查行 意政 见管
理
发行许可证编号发证时间
主管局长签字：
备注

说明：1.境外人员包括港、澳、台地区人员需在国籍（地区）中标明；2.此表需由省级主管部门审核、填写，省级主管领导签字盖章后上报;
3.题材一栏按广电总局备案公示类型填写；4.剧名、集数、制作机构变更须事先向广电总局电视剧管理司备案；
5 .此表需打印。