一种慢性硬膜下血肿改良手术...钻孔引流术的回顾性对比研究_丁建.pdf

76|智慧健康Smart Healthcare2023 年 第 5 期一种慢性硬膜下血肿改良手术方式与一种慢性硬膜下血肿改良手术方式与常规钻孔引流术的回顾性对比研究常规钻孔引流术的回顾性对比研究丁建复旦大学附属中山医院青浦分院 神经外科，上海201700摘要：目的 术后颅腔积气是手术常见并发症，目前没有相关手段可以显著避免。本研究改良了术式，拟与传统的钻孔引流术对比术后排气效果及相关预后。方法 回顾性研究2020年1月-2021年1月在复旦大学附属中山医院青浦分院神经外科进行手术治疗的慢性硬膜下血肿患者的临床资料，包括基本信息、既往史信息、手术方式、术后预后指标等。共79例需手术治疗的慢性硬膜下血肿患者被评估为合格。其中49例患者被随机分配入对照组，行常规钻孔引流术；30例患者被随机分配入试验组，进行改良术式。术后均进行6个月的随访。重点事件为术后血肿再次增多和CSDH复发。对比分析两组间并发症、疗效和预后情况。结果 试验组与对照组术后颅腔积气发生率对比（P0.001）。试验组与对照组术后CSDH复发率对比（P=0.496）。试验组与对照组术后6个月ADL评分对比（P0.05）。结论 改良手术方式降低了慢性硬膜下血肿术后颅腔积气的发生率，并在一定程度上改善了预后情况。关键词：慢性硬膜下血肿；钻孔引流术；血肿改良手术；回顾性对比研究DOI:10.19335/ki.2096-1219.2023.05.017 Retrospective Comparative Study of A Modified Surgical Approach under Chronic Subdural Hematoma and Routine Drilling and Drainage DING JianNeurosurgery Department,Qingpu Branch,Fudan University Affiliated Zhongshan Hospital,Shanghai 201700ABSTRACT：Objective Postoperative pneumocephaly is common complication of surgery,and there is no relevant means to significantly avoid it currently.The study modified surgical procedure to compare postoperative exhaust effect and related prognosis with traditional drilling and drainage.Methods The paper reviewed and studied clinical data of chronic subdural hematoma patients with surgical treatment in Neurosurgery Department,Fudan University Zhongshan Hospital Qingpu Branch from January 2020 to January 2021,including basic information,past history information,surgical methods,and postoperative prognostic indicators.79 patients with chronic subdural hematoma with surgical treatment were evaluated as eligible.Among them,49 cases were randomly included in control group treated with routine drilling and drainage;30 cases in experiment group treated with improved surgical procedures.All patients were followed up for 6 months.Key events included increased hematoma and CSDH recurrence after surgery.Complications,effect,and prognosis between two groups was compared and analyzed.Results Incidence of postoperative pneumocephaly in experiment group and control group was compared(P0.001).Comparison of postoperative recurrence rates of CSDH between experiment group and control group showed(P=0.496).Comparison of ADL scores between experiment group and control group 6 months after surgery showed(P0.05).Conclusion Improved surgical method can reduce incidence of postoperative pneumocephaly of chronic subdural hematoma and improve prognosis to some extent.KEYWORDS：Chronic subdural hematoma;Drilling and drainage;Improvement;Retrospective comparative study基金项目：本文系上海市青浦区科技发展基金项目主动骨孔内引流术治疗高龄老人慢性硬膜下血肿的疗效研究（项目编号：QKY2019-11）|77健康科学医学实践0引言慢性硬膜下血肿（CSDH）在临床上较为常见，主要发病人群为老年人1-2。患者常有轻微外伤史，尽管大多数CSDH患者都有明确的脑外伤病史，但其确切的发病机制尚未完全清楚。目前推测其发病机制主要为外伤导致桥静脉断裂出血形成血肿以及血肿在硬膜下腔的局部炎症反应、血肿外膜异常毛细血管网形成、外膜上各种通道的开放等3。慢性硬膜下血肿会影响患者的生活质量、身体健康等，需及时进行治疗。该疾病以清除血肿、缓解症状为治疗目的，临床上较为常用的治疗方法为钻孔引流术，该术式可达到上述目的，促进愈合，但在手术过程中常由于引流不畅，容易造成血肿残留，需进行多次钻孔引流或多次手术，甚至开颅手术，对患者头部造成较大损伤，且术后并发症较多4，如硬膜下积液、继发颅内血肿及颅内积气等并发症。颅内积气由多种因素所致，如操作时钻孔部位选择不当、术后受压组织不能及时复位及切口缝合不严等。颅内积气不利于血肿吸收，影响预后。但目前临床上主要依靠主刀医师的临床操作经验来尽可能规避上述风险，而没有相关的辅助手段来有效地规避风险。本研究改良了传统的钻孔引流术，创新性地发明了主动骨孔引流系统，拟解决术后硬膜下大量颅腔积气及残余滞留液较多的问题，从而减少复发及相关并发症。鉴于尚未有文献报道相关类似技术，本研究有较好的原创性和创新性。1资料与方法1.1一般资料选取2020年1月-2021年1月复旦大学附属中山医院青浦分院神经外科病房收治的CSDH患者进行筛选，从中挑选合适的患者纳入研究，共79例需手术治疗的慢性硬膜下血肿患者被评估为合格；使用随机数表法（random number tables）将患者随机分配为试验组30例（采用改良术式）和对照组49例（采用传统钻孔引流术）。本研究经本院伦理委员会审批。纳入标准：患者出现头晕、头疼、呕吐、记忆力减退等神经功能受损症状；患者经头颅CT或头颅MRI等影像学检查提示慢性硬膜下血肿；患者既往均有颅脑外伤史；患者同意接受手术治疗，并签署知情同意书。为了避免干扰因素，排除了以下患者：术前及术后合并有其他颅脑疾病（脑出血、脑肿瘤等）的患者；不需要接受或不同意接受手术治疗患者；生命体征不稳定或预期存活寿命小于1年的患者；临床资料不完整或随访脱落的患者。1.2方法对照组：采取颅骨钻孔+常规硬膜下冲洗引流。给予患者局部麻醉或气管插管全麻，取血肿腔最厚处进行钻孔，患者术中取适当体位使骨孔位于最高点，随后钻孔，直径约1cm，再以“十”字法切开硬脑膜，并插入12型号硅胶导管，导管末端接生理盐水冲洗血肿腔各个方向至清亮，硬膜下血肿腔留置12型号硅胶导管经皮下隧道引出；分层缝合头皮。术后去枕平卧，硬膜下引流的引流袋位于头部平面下50cm高度，引流管持续开放。置管期间加强引流管护理，手术后立即及术后72h分别对患者进行脑部CT检查，观察每日引流量。术后72h拔除硬膜下引流管；术后1周、术后1个月、术后3个月、术后6个月分别再次复查头颅CT。试验组：采取颅骨钻孔+常规硬膜下冲洗引流+骨孔内开槽放置负压引流。给予患者局部麻醉或气管插管全麻，取血肿腔最厚处进行钻孔，患者术中取适当体位使骨孔位于最高点，随后钻孔，直径约1cm，之后在原骨孔处上下端各开槽约0.2cm，再以“十”字法切开硬脑膜，并插入12型号硅胶导管，导管末端接生理盐水冲洗血肿腔各个方向至清亮，硬膜下血肿腔留置12型号硅胶导管经皮下隧道引出；之后在骨孔骨槽内放置18型号硅胶导管，骨槽内引流管道一大小约78|智慧健康Smart Healthcare2023 年 第 5 期1cm0.5cm的单侧大孔、并使大孔正对硬脑膜窦口，硅胶导管远端经皮下隧道引出，见图12；分层缝合头皮。硬膜下引流管末端再接生理盐水填充血肿腔，以利颅腔内气体从骨槽内引流管自动排出，彻底排除空气后硬膜下引流管外接封闭引流袋、骨槽内引流管接负压球。术后去枕平卧，硬膜下引流的引流袋位于头部平面下50cm高度，骨孔内引流的负压球放置于床面高度。置管期间加强引流管护理，手术后立即及术后72h分别对患者进行脑部CT检查，观察每日引流量。术后硬膜下引流管及骨孔内负压引流管均持续开放，术后72h拔除两根引流管；术后1周、术后1个月、术后3个月、术后6个月分别再次复查头颅CT。图 1主动骨孔引流系统 3D 模拟示意图图 2主动骨孔引流系统实际示意图（未缝皮关颅及未开始排气时）1.3数据分析所有统计分析使用SPSS Statistics 26（IBM Corp.），R 3.5.0（rproject.org）进行。显著性水平设置为=0.05，不符合正态分布的连续性变量用四分位数表示，并使用非参数检验。分类变量以计数变量使用百分比表示，并采用Pearson卡方检验或Fisher精确检验进行分析。使用Cox回归分析来比较试验组与对照组在预测术后复发的效果差异。2结果试验组与对照组的术后颅腔积气发生率、术后6个月ADL评分，差异有统计学意义（P0.05），说明两组间在CSDH复发率方面没有明显差异。见表1。3讨论术后硬膜下腔积气是CSDH的常见手术并发症，其发生原因主要有以下几点：手术需要开放硬膜下腔，且手术过程是非密闭的，故空气会进入硬膜下腔；CSDH形成期普遍大于三周，患者大脑长期受压迫后，瞬间复张能力受限5；CSDH主体人群多为高龄老人（70岁以上），脑萎缩比例较高，脑组织顺应性普遍较差，故脑组织复张效果差。多项研究表明6-7，术后大量颅腔积气影响CSDH术后疗效及预后。本研究中，术后普遍存在较多颅腔积气的对照表 1两组间积气发生率、CSDH 复发率、术后 6 个月 ADL 评分情况对比变量项目试验组(n=30)对照组(n=49)P术后颅腔积气(%)有0/30(0.00)46/49(93.88)0.001无30/30(100.00)3/49(6.12)复发(%)有1/30(3.33)5/49(10.20)0.496无29/30(96.67)44/49(89.80)术后 6 个月 ADL-100.00（100.00，100.00）100.00（60.00，100.00）0.039|79健康科学医学实践组，术后六月的预后情况（ADL评分）均劣于试验组，并且对照组的CSDH复发率（10.2%）高于试验组（3.33%）。这些数据一定程度印证了上述观点。手术的发展方向一直是越微创，并发症越少，疗效及预后越好。本研究的改良术式完全符合这些原则8，并且目前临床上术中排气手段很少（主要是体位及硬膜下腔冲水），但仍是开放环境，所以仍会进入较多空气9-10。改良术式做到了在密闭状态下充分排气，效果显著。这是本研究重点表明的观点：改良术式几乎完美解决了术后颅腔积气问题。本研究有以下几个优势：本研究首次以科学的、有效的方式成功解决CSDH术后颅腔积气问题；本研究是回顾性对照研究，研究方法相对严谨；改良术式取材简单，未明显增加耗材费用，也未明显增加患者创伤，易于推广应用。同时，本研究的劣势主要是单中心研究，样本量相对较小，可能对结果造成了一定的偏倚。综上所述，相对于传统的钻孔引流术，改良手术方式降低了术后颅腔积气发生率，同时还能降低术后复发以及残疾率，在临床上具有较好的疗效，在一定程度上改善了预后。参考文献1 Shlobin N A,Gail R.A Call for Studies Examining the Management of Chronic Subdural Hematoma in Older Adult CohortsJ.The Journals of Gerontology:Series A,2021.2 何蓓,张鹏,宋建荣,等.神经内镜辅助下钻双孔治疗慢性硬膜下血肿的临床效果J.临床医学研究与实践,2019,4(33):49-51.3 Marklund N,Plesnila N,Brody D L.Building the Evidence Base for Treatment of Chronic Subdural HematomaJ.Journal of Neurotrauma,2021,38(11):1465-1466.4 申隆,申晖,梁小珊.神经内镜辅助下钻双孔治疗慢性硬膜下血肿的临床效果J.智慧健康,2021,7(5):90-92.5 吴云剑,阳启进,陈峰.补阳还五汤联合阿托伐他汀对慢性硬膜下血肿患者钻孔引流术后预后的影响J.实用心脑肺血管病杂志,2017,25(3):80-82.6 Fomchenko E I,Gilmore E J,Matouk C C,et al.Management of Subdural Hematomas:Part.Surgical Management of Subdural HematomasJ.Current Treatment Options in Neurology,2018,20(8):34.7 Katharina,Lutz,Maria,et al.Time to and Possible Risk Factors for Recurrence after Burr-hole Drainage of Chronic Subdural Hematoma:A Subanalysis of the cSDH-Drain Randomized Controlled Trial.J.World neurosurgery,2019(132):283-289.8 苏志辉,冯才政,赵慧.神经内镜辅助下钻双孔治疗慢性硬膜下血肿临床效果观察J.长治医学院学报,2020,34(4):264-266.9 朱勇.神经内镜辅助下手术治疗慢性硬膜下血肿的疗效分析J.浙江创伤外科,2021,26(4):661-663.10 熊飞龙,王轶峰,陈撼迪.神经内镜辅助下手术治疗脑室内出血的临床应用研究J.吉林医学,2021,42(8):1948-1949.