心脏外科重症监护病房患者护理交接班备忘录的设计与应用_王晶晶.pdf

DOI1019793/jcnki1006-6411202309044工作单位上海长征医院胸心外科上海200003作者简介王晶晶，女，本科，副主任护师，护士长通信作者王蓓收稿日期2021-12-06 经验与创新心脏外科重症监护病房患者护理交接班备忘录的设计与应用王晶晶杨秋杨锐叶娟王蓓摘要目的自行设计心脏外科重症监护病房(cardiac surgery intensive care unit，CICU)患者护理交接班备忘录，并评估其临床应用效果。方法2021 年 7 月，设计护理交接备忘录并将其应用到 CICU 患者护理交接班中，应用 3 个月后进行护士对患者病情掌握度考核、护理质量考核、护士满意度调查。比较应用 CICU 患者护理交接班备忘录前后的护士病情掌握程度评分和护理质量评分，以及护士满意度。结果实施 CICU 患者护理交接班备忘录后，护士对患者病情掌握程度评分、护理质量评分和护士满意度均高于实施前，差异均具有统计学意义(P005)。结论CICU 患者护理交接班备忘录使交接流程清晰化、科学化、标准化，进一步规范交接内容，有利于培养护士的临床思维能力，帮助护士快速、准确地判断病情，提高护理质量，从而保障患者安全，并提高护士的满意度。关键词心脏外科重症监护病房;交接班;备忘录;护理质量护理交接班反映患者病情的动态变化，交接班质量的高低与护理质量、患者安全息息相关1。心脏外科重症监护室(cardiac surgery intensive careunit，CICU)患者病情复杂多变、治疗护理措施多，导致护士的工作量大、护理重点不一、专业性强，从而对交接班质量要求高。以往护士多采用传统床旁口头交接，缺乏规范和标准，常出现交接流程不清晰、内容遗漏、重点内容不够全面、不突出，以及传递信息不准确或交接不清等问题，导致护士对患者病情掌握不足与观察不到位，对所负责患者的护理目标不明确，影响护理工作的连续性和整体性，对护理安全造成很大影响2。交接班是护理工作交接的重要环节，高质量的护理交接班使临床护理工作环环相扣。研究报道3-4，部分护理差错由交接班不仔细、不全面引发。因此，在护理工作中，细致、全面、程序明确的交接班可有效减少患者安全隐患、预防护理差错事件发生。如何在有限的交班时间内快速、准确、全面地获取患者需交接的重要信息是临床护理工作中急需解决的难题5。本科室自 2021 年7 月以来，结合 CICU 患者专科特点，设计并应用CICU 患者护理交接班备忘录，将交接班内容分类化、具体化，专科化，为提高接班者对患者有效信息的接收率及护理质量提供参考。1资料与方法11一般资料病区共有管床护士 29 名，均为女性;年龄 2241 岁，平均年龄 256 岁;本科 19 人，大专 10 人;主管护师 3 人，护师 15 人，护士 11 人;工作年限 321 年，平均工作年限 6 年。班次为白班、中班、夜班三班制。12实施方法2021 年 3 月6 月，病区共 42 名重症心脏手术患者，护士采用传统床旁口头交接班进行床旁交接，交班内容主要包括患者的基本病情、管路和皮肤情况、治疗和检查、主要观察重点等。2021 年 7 月10 月，病区共 42 名重症心脏手术患者，护士采用 CICU 患者护理交接班备忘录进行床旁交接，交接内容包括患者的一般信息、基本生命体征状态、呼吸相关护理管理、循环相关护理管理、关键治疗药物管理、当前出入量的情况、护理潜在风险评估、护理重点关键措施等。CICU 患者护理交接班备忘录的设计与应用过程如下。121表格设计成立 CICU 患者护理交接班备忘录设计小组，根据心脏外科患者病情特点、常规护理、护理交接班工作的性质，结合平时交接班流程及护理交接缺陷等，讨论后设计 CICU 患者护理交接班备忘录，见图 1。样表使用 A4 纸，设计成表格式。122表格内容CICU 患者护理交接班备忘录包括眉栏 床号、姓名、年龄、性别、血型、过敏史、手术名称、术后天数等，备忘录具体内容如下。基本生命体征状态:体温(T)、心率(H)、呼吸()、有创血压(ABP)、无创血压(NIBP)、肺动脉压(PAP)、血氧饱和度(SpO2)、肺动脉楔压(PAWP)、中心静脉压(CVP)、心排血量(CO)、心脏指数(CI)、混合静脉血氧饱和度(SvO2)、神志、末梢、睡眠情况、胃纳、大便、小便等。呼吸相关护理管理:呼吸方式、呼吸机模式、参数设定、咳痰、痰液情况等。循环相关护理管理:起搏器交接，包括起搏状态、位置、起搏模式、设定频率、感知阈值、输出电流、起搏电池电161当代护士 2023 年 3 月第 30 卷第 9 期(下旬刊)图 1CICU 患者护理交接班备忘录261Modern Nurse，March，2023，Vol30，No9量是否充足等;主动脉内球囊反搏(IABP)交接，包括模式、反搏比、足背动脉搏动、定期冲洗反搏管道等;体外膜肺氧合(ECMO)交接，包括流量、转速、肝素、足背动脉搏动、下肢周径、激活全血凝固时间(ACT)等;连续肾脏替代疗法(CT)交接，包括模式、血流量、脱水量、肝素、ACT 等。关键治疗药物管理:血管活性药物(多巴胺、盐酸肾上腺素、硝普钠、硝酸甘油、左西孟旦等)、其他重要用药(诺和灵、静脉利尿药、静脉可达龙、新活素、镇静镇痛、低分子肝素、甲强龙、补钾、补钙、补镁、补鱼精、止血药等)、血或生物制品(人血白蛋白、血浆、红细胞悬液、血小板、冷沉淀、凝血复合物、纤维蛋白原等)、口服药品(华法林、倍他乐克、恬尔心、口服利尿药、可达龙、口服钾制剂等)。当前出入量的情况:记录并判断出入量平衡，是否有多入或多出，记录内容包括脱水量、心包引流、纵隔引流、胸腔引流、置管引流、呕吐量等。护理潜在风险评估:护士评估患者循环、呼吸是否稳定;有无等待气管插管;有无血容量不足;有无心功能不全、呼吸功能不全、肾功能不全、急性呼吸窘迫综合征(ADS)、多器官功能障碍综合征(MODS);根据引流液判断有无大出血;判断患者是否需要二次手术或再次插管的可能;评估有无血流感染、肺部感染、切口感染、大面积压力性损伤发生的可能等。护理重点关键措施:根据以上观察内容，护士需要提出该患者护理重点关键措施，如观察患者神志、瞳孔;关注并记录血液动力学参数;注意患者气管插管位置及固定是否妥善;在治疗上需明确关键用药及各通路，确保用药安全;观察各类引流管情况;对于血流动力学监测，注意各路压力校准，及时进行血气分析、汇报、处置;知晓呼吸机起搏器、IABP、ECMO、CT 等参数，发现异常及时汇报处理;做好患者基础护理、皮肤护理及活动锻炼;关注患者睡眠;安抚患者情绪、加强心理护理等。完成交接后，填写交班时间、交接班次，该表格由接班者填写，确认无误后，交班护士和接班护士进行双签名。123表格应用表格制成后，由护士长组织全科护士学习 CICU 患者护理交接班备忘录的交接班流程，培训方式包括理论学习、情景模拟。每位护士需掌握记录要求，以及每个项目的含义、过程和方法。交接流程如下，首先，交班者作好交接准备，认真完善本班内工作，接班者手持 CICU 患者护理交接班备忘录，与交班护士进行患者床边交接班。然后，当班接班护士向患者问好，并做自我介绍，按照交接班备忘录上的内容逐一交班填写。接班护士认真听取交班者陈述的交班信息，如有疑问及时提出，确保交接做到病情、治疗、护理“三清”，并进行双方确认。该表格由接班者填写，每班次一张。该表格填写完成并双方签名后保存。13评价指标131护士的病情掌握度、护理质量上海长征医院以国家卫生部、上海市护理质量标准为依据，参考军队三级综合医院等级评审标准和细则 护理质量评价标准，并根据护理实际工作情况，制定责任护士对危重患者病情掌握标准、护理质量考核标准。护士长每周按照护理部相关规定及科室要求进行抽样检查，按照护理质量考核标准逐项评价，总分 100分，得分越高表示护士的病情掌握度越高、护理质量越好。132护士的满意度自行设计护士的满意度调查问卷，每周分别询问护士使用 CICU 患者护理交接班备忘录后的满意度情况。内容包括表格简明扼要(2 个条目，满分 10 分)、信息准确简洁(2 个条目，满分 10 分)、有效掌握病情(4 个条目，满分 20分)、交接条理清晰(2 个条目，满分 10 分)、双方配合默契(2 个条目，满分 10 分)、临床思维能力(2 个条目，满分 10 分)、专科护理水平(3 个条目，满分15 分)、护理质量(3 个条目，满分 15 分)。总分为100 分，分值越高则表明护士满意度越高。14统计学方法采用 SPSS200 统计软件进行数据处理和分析，计量资料采用均数和标准差(xs)表示，自身前后差异比较采用配对样本 t 检验。P005 表示差异有统计学意义。2结果21实施前后护士的病情掌握度、护理质量评分比较实施后，护士的病情掌握度评分、护理质量得到提升，差异有统计学意义(P005)，见表 1。表 1实施前后护士的病情掌握度、护理质量评分比较(xs)分组别例数病情掌握程度评分护理质量评分实施前2985151538815176实施后2992151279415135t 值1895814567P 值0001000122实施前后护士的满意度评分比较实施后，护士对 CICU 患者护理交接班备忘录的使用满意度明显提升，差异有统计学意义(P005)，见表 2。表 2实施前后护士的满意度评分比较(xs)分组别例数满意度实施前298738118实施后299715120t 值31262P 值0001361当代护士 2023 年 3 月第 30 卷第 9 期(下旬刊)3讨论31CICU 患者护理交接班备忘录的使用能提高护士对患者病情的掌握度本研究结果显示，使用CICU 患者护理交接班备忘录后，护士对患者病情掌握度评分高于实施前(P005)，与刘萍等6 的研究结果一致，规范的书面交接可明确交接班的顺序和详细内容，有助于护士掌握护理工作的重点。本研究设计的 CICU 患者交接班备忘录内容全面、专业、严谨、便捷，护士只需勾选相应的选项，需要补充的项目写在其他栏目内即可，要求护士逐项落实，确保填写完整性。护士将交接班备忘录放于床旁桌上，便于护士随时进行查阅，有利于对患者病情的动态了解和回顾，也能起到提醒与自我监督作用。交接班备忘录可以不断地强化护士专业性、专科性的知识记忆，提升护士观察病情能力，有利于培养护士的临床思维能力，提高专科护理水平。32CICU 患者护理交接班备忘录的使用能提高护理质量水平本研究结果显示，护士使用 CICU 患者护理交接班备忘录后，护理质量评分高于实施前(P005)，与彭小贝等11 的研究结果一致，表明规范交接班流程能提高护理质量水平。传统交接班采用口头交接，没有明确、规定的交接班内容，存在交接班内容不全面、重点不突出问题。交接班顺序和形式随意性较大，再加上护士经过长时间工作、繁忙工作或晚夜班后等，容易出现交接班信息遗漏，造成护理差错，从而护理质量难以得到保证7-8。国内外研究报道9-10，传统交接方式(口头、记笔记)仅能正确传递 31%的信息，使用交接单可简化交接内容及流程，保证交接信息的完整性。因交接流程不清晰、内容遗漏、过程中断而导致的不良事件中有近80%是可预防的。本研究中，责任护士使用 CICU患者护理交接班备忘录，按照表单内容逐项进行交接，促使其对本班主要护理工作进行回顾，避免重要信息遗漏，有利于各项护理措施有效及时地落实，确保了护理工作的准确性和安全性，同时实现了交接过程有章可循。以上为低年资护士在护理工作中理清头绪、找到工作重点和方法起到指导作用，从而提高护理质量。33CICU 患者护理交接班备忘录的使用能提高交接班护士满意度本研究结果显示，护士使用 CICU患者护理交接班备忘录后，护士满意度高于实施前(P005)，这与彭小贝等11 的研究结果一致，在交接班过程中，护士以统一的内容和标准完成，责任界限清楚，避免相互推卸责任等情况出现。交接班制度能保证临床医疗护理工作的连续性，是临床实践的基础环节，是确保患者安全的重要方面12。研究发现13，采用面对面交接班促进信息交流的准确性，可减少护理差错发生。护理信息的准确交接是保证 ICU 护理工作连续性和确保临床护理安全的关键环节14。本科室大多为心脏病患者，手术属于高创伤性治疗，术后配合不同于其他疾病，治疗项目特殊(术后的用药、呼吸道管理、疼痛管理、出入量管理等均具有特殊性)，这对于交班人员能力要求较高，如听者出现注意力不集中、没有先前早巡视、重点信息不核实等问题容易降低交接班效果。学者15 发现，在传统交接班过程中，经常会出现患者病情交接不清而使护士观察病情时抓不住重点、患者药物或物品交接不清而延误治疗等问题。本研究设计的 CICU 患者护理交接班备忘录，内容全面、有针对性，以患者为中心，突出护理及观察要点，使护理工作的各个环节更加紧凑，充分体现各项规章制度的有效性和科学性，避免护理工作中出现遗漏，同时也加强了护士的责任心，减少了护士间的工作纠纷。综上所述，本研究结合专科特色，设计了 CICU患者护理交接班备忘录，在临床护理工作的应用中，不仅可以明确各班护理工作职责，避免工作疏漏，同时也方便接班护士更加精确、及时、有效地掌握患者病情，为 CICU 护理交接工作提供可靠依据。本研究的局限性为仅在 1 所三级甲等医院心脏外科重症监护病房进行了研究，样本量较小，应将交接班备忘录应用于多中心的心脏外科重症监护病房中，进一步验证其效果。参考文献 1王琳，张亚铮，袁媛改良 SBA 床旁交接班在心脏重症监护病房中的应用研究 J 护士进修杂志，2022，37(10):938-942 2朱清文，杨源，廖芹，等SBA 沟通模式在危重症病人交接班管理中的应用 J护理研究，2017，31(12):1532-1534 3蒋彩和，李新辉，高艳华，等标准化沟通模式在神经外科护士床边交接班中的应用 J 当代护士(下旬刊)，2017，3:55-58 4王巍，许欣，黄青花神经外科患者术后交接查检表的设计与应用J 浙江医学，2019，41(2):186-188 5张艳，王凤珍，鲁玉凤，等ICU 患者病情管理交接单的编制及应用 J 中华急危重症护理杂志，2021，2(1):7-13 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8182%)，差异具有统计学意义(P005);试验组操作后的洗手与卫生手消毒执行率显著高于对照组，差异具有统计学意义(P005)。结论自制电子血压计挂篮在临床工作中具有一定的使用价值，能够避免血压计损坏，提升医护人员手卫生执行率，在医护人员与患者中均有较高的使用满意度，且自制挂篮便捷、环保、易操作，适宜在临床中广泛推广使用。关键词电子血压计;自制活动式挂篮;血压计损坏率;手卫生执行率近年来，随着科技技术的快速发展，便携式医疗器材逐渐被应用于临床及家庭中，而电子血压计也被作为临床工作中的必备医疗器械之一1，其为临床持续监测患者的血压水平带来较多益处，且研究表明电子血压计能够达到与传统水银血压计一致的血压检测准确性2-3。随着电子血压计在临床中的应用越来越广泛，医护人员将关注点转移至医疗器械的便捷性方面，力求在合理使用器械的基础上提高其便捷程度4。因此，本院根据临床护理工作情况，自制活动式电子血压计挂篮。本研究将需定期监测血压的住院患者随机分为两组，一组使用自制电子血压计挂篮，另一组不使用自制电子血压计挂篮，比较两组的血压计损坏情况、医患使用满意度以及手卫生执行状况。1资料与方法11一般资料选取 2020 年 12 月至 2021 年 3 月在本院住院且需定期监测血压的 66 例患者为研究对象，他们在住院期间需持续接受血压监测，排除合并严重感染性疾病或伴有精神类疾病史、认知功能障碍的患者。本项研究通过医院伦理委员会批准，所有研究对象均了解试验内容。采用随机数字表法将纳入患者分为对照组与试验组，每组各 33 例。对照组患者中男 19 例，女 14 例;年龄 3686 岁，平均为(5651727)岁;住院时间 411 d，平均为(732165)d;文化程度:初中及以下 4 例，高中/中专 14例，大专及以上 15 例。试验组患者中男 18 例，女15 例;年龄 3487 岁，平均为(5649731)岁;住院时间 313 d，平均为(734163)d;文化程度:初中及以下 6 例，高中与中专 14 例，大专及以上 13 例。两组患者的性别、年龄等一般资料经比较，差异无统计学意义(P005)。12方法在对照组患者护理期间未使用自制电子血压计挂篮，在试验组患者护理过程中使用自制电子血压计挂篮。本院自制的电子血压计挂篮主要采用不锈钢铁丝材料，该种材料环保无毒，具有较高的使用安全性。自制挂篮由篮体与挂钩两部分共同构成，所组成的构造简单并且方便携带，在临床工作中不仅使用简单且易于携带，将其直接悬挂在治疗车旁或病床床栏上，即使应用时也不会占用治疗车或病床单元的空间。在监测患者血压时，护士将自561当代护士 2023 年 3 月第 30 卷第 9 期(下旬刊)