二级公路施工监理常用表格.doc

昭通昭通至彝良二级公路〔彝良至岔河联络线〕工程

施工监理常用表格

昭彝二级彝岔公路工程总监办

施工监理常用表格

A-1-01 施工组织设计报审表
A-1-02 发动预备款支付申请表
A-1-03 施工技术方案报审表
A-1-04 进场材料报验单
A-1-04-1 砼〔砂浆〕配合比申请报批单
A-1-04-2 击实试验成果申请单
A-1-04-3 沥青混合料配合比设计申请单
A-1-05 进场设备报验单
A-1-05-1 进场人员资质报验单
A-1-06 施工放样报验单
A-1-07 分包申请单
A-1-08 开工申请单
A-1-09 分部工程开工申请单
A-1-10 分项工程开工申请单
A-1-11 检验申请单
A-1-12 复工申请单
A-1-13 计日工作计量申报表
A-1-14 竣〔交〕工报验单
A-1-15 缺陷责任报验单
A-1-16 事故处理单
A-1-17 承包人申报表〔通用〕
A-1-18 计日工程统计表
A-1-19 监理工程师工作指回复
A-1-20 施工技术交底记录
A-1-21 工程材料试验检测委托送样单
A-1-22 施工复测审查单
A-2-01 计日工作
A-2-02 变更
A-2-03 中间交工证书
A-2-04 竣〔交〕工证书
A-2-05 工程缺陷责任终止证书
A-2-06 施工图会审记录
A-2-07 设计交桩记录表
A-2-08 设计交底记录
A-2-09 工程人员履约检查表
A-2-10 机械设备履约检查表
A-2-11 工程试验设备履约检查表
B-00 开工
B-01 监理指单
B-02 工程暂时停工
B-03 复工指
B-04 监理工作通用
工地

A-1-01 施工组织设计报审表

工程名称： 昭通昭彝二级彝岔公路工程 施工： 重庆建工集团有限责任 合同段： JL1 监理： 重庆建筑科学研究院监理 编 ： 01

致〔总监理工程师〕 陈家富 ：
现上报 彝岔二级公路大河隧道 工程的施行性总体施工组织设计及附件请予审查和批准。
附件：

承包人： 年 月 日
驻地监理工程师：

驻地监理工程师： 年 月 日
工程科：

工程科科长： 年 月 日
总工程师：

总工： 年 月 日
总监理工程师审批：

总监理工程师： 年 月 日
本表一式四份：经总监理工程师审定后总监办、驻地监理工程师、理处各留一份退承包人一份。
A-1-02 发动预备款支付申请表

工程名称： 施工：
合同段： 监理： 编 ：
致〔监理工程师〕 ：

根据合同条款第 条我已向理处提交了履约保证金和经过认可的预付保现根据合同条款〔专用条款〕第 款要求支付我在书附件中填写的发动预付款总额 的发动预付款 元请予审核和批准。

附件： 1、履约保证金；
2、开工；
3、施工组织设计报审表；
4、机械设备进场一览表；
5、工程理组织设置员分工到位情况一览表；
6、资金流动方案；

承包人： 年 月 日
驻地监理工程师：

驻地监理工程师： 年 月 日
工程科：

工程科科长： 年 月 日
合同科：

合同科科长： 年 月 日
总工办：

总工： 年 月 日
总监理工程师审批：

总监理工程师： 年 月 日
处长：

处长： 年 月 日
本表一式四份：经总监理工程师审定后总监办、驻地监理工程师、理处各留一份退承包人一份。

A-1-03 分项施工技术方案报审表

工程名称： 施工：
合同段： 监理： 编 ：

致〔监理工程师〕 ：

现报上 工程技术、工艺方案方案详细说明和图表见附件请予 审查和批准。

附件：技术、工艺方案说明、图表、人员、设备、进度图等。

承包人： 年 月 日
专业监理工程师：

专业监理工程师： 年 月 日

驻地监理工程师：

驻地监理工程师： 年 月 日

附注：一般由驻地办批准重要或特殊施工技术、工艺方案承包人报叁份经总监(代表)批准后报理处一份。

由承包人呈报三份审批后总监办和驻地监理工程师各留一份退承包人一份。
A-1-04 进场材料报验单

工程名称： 施工：
合同段： 监理： 编 ：

致〔中心试验室〕 ：
以下进场材料经自检试验符合技术要求报请验证并准予使用。

附件：1.材料出厂质量保证书
2.材料自检试验

承包人： 年 月 日
材料名称

材料来源、产地

材料规格

用处〔使用在何工程部位〕

本批材料数量

承包人的试验
试样来源

取样地点、日

试验日

材料进场日

监理工程师：

试验监理工程师： 年 月 日
驻地办：

驻地监理工程师： 年 月 日
由承包人呈报三份签发证明后监理中心试验室存档一份、驻地办一份退承包人一份。
A-1-04-1 砼〔砂浆〕配合比申请报批单

工程名称： 施工：
合同段： 监理： 编 ：

致〔中心试验室〕 ：
我试验室已〔自行 委托〕完成砼〔砂浆〕 强度等级配合比设计及试拌工作根据28天强度与水灰比曲线以下配合比经自检试验符合技术要求报请验证并给予。

附件：1. 配合比设计计算
2.砼〔砂浆〕配合比试验
⒊水泥砼配合比试验
　　　　　⒋水泥试验分析
　　　　　⒌砂试验
　　　　　⒍粗集料试验
　　　　　⒎水质检验
　　　　　⒏外加剂检测
⒐ 粉煤灰检测

承包人： 年 月 日
承包人
试验室
配合比
组

水灰比
含砂率
坍落度cm
1m3各种材料用量〔kg〕
砼〔砂浆〕度 kg/ m3
强度〔Mpa〕
水泥
砂
石
水
外加剂
粉煤灰
7d
28d

推选用配合比

承包人递交日、时间、签字：
试验监理工程师：

试验监理工程师： 年 月 日

中心试验室：

试验室主任： 年 月 日
由承包人呈报三份签发后中心试验室存档一份、驻地办一份退承包人一份
A-1-04-2 击实试验成果申请单

工程名称： 施工：
合 同 段： 监理： 编 ：
分项工程名称

取土区位置〔桩〕

取样部位

代表数量

使用范围

自检成果
干度〔g/cm3〕

最正确含水量
〔％〕

附件：
自检：

试验室主任： 年 月 日
试验监理工程师：

试验监理工程师： 年 月 日
中心试验室：

试验室主任： 年 月 日
A-1-04-3 沥青混合料配合比设计
申请单

工程名称： 施工：
合 同 段： 监理： 编 ：
工程名称

拟用部位

混合料类型

最正确油石比〔％〕

自检成果
配合比
〔各种材料比例〕

附件：
自检：

试验室主任： 年 月 日
试验监理工程师：

试验监理工程师： 年 月 日
中心试验室：

试验室主任： 年 月 日
A-1-05 进 场 设 备 报 验 单
工程名称： 昭通昭彝二级彝岔公路工程 合同段： JL1
施工： 重庆建工集团有限责任
监理： 重庆建筑科学研究院监理 编 ： 01

致 重庆建筑科学研究院监理彝岔二级公路第一高监办 ：

以下施工设备已按合同规定进场请查验签证准予使用。

承包人： 年 月 日
序
设备名称
规格型
数量
进场日
技术状况
拟用何处
备注
1
挖掘机
330型
2
2021.2.25
正常
边坡及隧道土石方

2
装载机
50型
2
2021.2.21
正常
边坡及隧道土石方

3
铁马运渣车

7
2021.2.24
正常
边坡及隧道土石方

4
空压机
CS-250
2
2021.3.24
正常
隧道供风

5
混凝土
喷射机
60型
8
2021.3.15
正常
边坡及隧道初支护

6
注浆机
XZS
4
2021.3.10
正常
鹏及超前锚杆注浆

7
交流点焊机
BX1-600
14
2021.3.5
正常
格栅钢拱架制作

8
风动凿岩机
YT-28
70
2021.3.10
正常
隧道
炮眼钻凿

9
混凝土
搅拌站
75型
3
2021.3.22
正常
混凝土拌合

10
混凝土
运输车
10m3
2
2021.6.4
正常
混凝土运输

11
混凝土
输送泵

1
2021.6.4
正常
二衬混凝土

12
模板台车

2
2021.6.10
正常
二衬混凝土

现场监理：

现场监理： 年 月 日

驻地监理工程师：

驻地监理工程师： 年 月 日
由承包人呈报三份查验后驻地监理工程师留一份总监办一份退承包人一份。
A-1-05-1 进场人员资质报验单

工程名称： 昭通昭彝二级彝岔公路工程 合同段： JL1
施工： 重庆建工集团有限责任
监理： 重庆建筑科学研究院监理 编 ： 01

致 重庆建筑科学研究院监理彝岔二级公路第一高监办 ：：

现报上 彝岔二级公路大河隧道工程 进场人员资质的和相关证件请予查验。

附件：主要工程理人员和技术人员资质汇总表〔附个人、、、职称、岗位证书〕；

承包人： 年 月 日

驻地监理工程师：

驻地监理工程师： 年 月 日

总监办审核：

签字： 年 月 日

附注：特殊工种技术人员附上有关证件上报。

由承包人呈报三份审批后总监办和驻地监理工程师各留一份退承包人一份。
A-1-06 施 工 放 样 报 验 单

工程名称： 施工：
合同段： 监理： 编 ：

致〔测量监理工程师〕 ：

根据合同要求业已完成
施工放样工作如下请予查验。

承包人： 年 月 日
桩或位置
工程或部位名称
放样内容
备注

附件：测量及放样资料
现场监理：

签字： 年 月 日

监理工程师：

监理工程师： 年 月 日
A-1-07 分 包 申 请 报 告 单

工程名称： 施工：
合同段： 监理： 编 ：

致〔总监理工程师〕 ：
工程内容：

分包理由：

附件：分包人资质、经历、才能、质量、信誉、财务、设备、主要人员经历等资料纳入另附分包合同协议书

承包人： 年 月 日
分包名称：
分包负责人：
工程
分包工程名称

数量
单价
分包金额
占合同总金额的比例〔〕

合 计

分包工程开工日：
分包工程完工日：
驻地办：

驻地监理工程师： 年 月 日
总监理工程师审批：

总监理工程师： 年 月 日
处长：

处长： 年 月 日

A-1-08 工程开工申请单

工程名称： 云南昭彝二级彝岔公路工程 施工：重庆建工集团有限责任
合同段： 监理：重庆建筑科学研究院监理 编 ：

致〔总监理工程师〕 陈家富 ：

根据合同要求我标段已经做好 大河隧道 工程开工前的一切准备工作现要求该项工程正式开工请予审查和批准。
方案开工日： 2021 年 2 月 28 日方案完工日：2021 年 6 月 30 日。
附件：1、施工组织设计报审表；
2、重要施工技术方案报审表；
3、导线、水准点复测成果；
4、进场材料、设备报验单；
5、进场人员资质报验单；

承包人： 年 月 日
驻地监理工程师：

驻地监理工程师： 年 月 日
总监理工程师〔代表〕审批：

总监理工程师〔代表〕： 年 月 日
本表一式四份：经总监理工程师审定后总监理工程师、驻地监理工程师、理处各留一份退承包人一份。

A-1-09 分部工程开工申请单

工程名称： 施工：
合 同 段： 监理： 编 ：
工程名称

区域〔桩〕

方案开工日

方案完工日

人员情况
技术负责人

平安负责人

质量负责人

环保负责人

材料供给情况

机械设备情况

现场准备情况

附件：①施工组织设计
②测量资料
③相关试验资料
承包人：

承包人： 年 月 日
监理工程师：

监理工程师： 年 月 日
驻地监理工程师：

驻地监理工程师： 年 月 日

A-1-10 分项工程开工申请单
工程名称： 昭通昭彝二级彝岔公路工程 合同段： JL1
施工： 重庆建工集团有限责任
监理： 重庆建筑科学研究院监理 编 ：
工程名称
彝岔二级公路
大河隧洞身开挖工程
桩
K2+550～K2+420
方案开工日
2021.5.3
方案完工日
2021.5.30
人员情况
技术负责人
雷志奎
平安负责人
刘俊
质量负责人
余强
环保负责人

材料供给情况
已到位
机械设备情况
运转正常
现场准备情况
准备完成
附件：①施工方案
②人员、机械、材料准备情况

承包人：

承包人： 年 月 日
现场监理：

现场监理： 年 月 日
监理工程师：

监理工程师： 年 月 日
驻地监理工程师：

驻地监理工程师： 年 月 日

A-1-11 检验申请单

工程名称： 昭通昭彝二级彝岔公路工程 合同段： JL1
施工： 重庆建工集团有限责任
监理： 重庆建筑科学研究院监理 编 ：
以下作业已完成请予检验。
工 程 项 目
昭通昭彝二级彝岔公路工程〔大河隧道〕
工程地点及桩
K2+550～K2+420
具 体 部 位
隧道洞身开挖
检 验 内 容
拱部、边墙、仰拱、隧底超挖
要求到场检验时间

承包人递交日、 时间和签字

监理工程师收件日、 时间和签字

驻地专业工程师或监理员评述和签字
质量证明附件
监理员：

专业工程师：

1、
本工程能否继续进展： 承包人收到日及签字：

备注：
承包人收到日及签字：

高级驻地监理工程师签字：

日 ：

A-1-12 复 工 申 请 单

工程名称： 施工：
合同段： 监理： 编 ：

致〔监理工程师〕 ：

鉴于 工程的停工因素已经消除特报请批准复工。
　　　　　　　　　〔工程名称〕

附件：具备复工条件的情况说明

1、隧道仰拱混凝土施工记录
2、隧道钢筋质量检验表
3、隧道仰拱质量检验表

承包人： 年 月 日

驻地监理工程师：

驻地监理工程师： 年 月 日
　　由承包人呈报三份经核定后总监办、驻地办各留一份另一份退承包人。

A-1-13 计日工作计量申报表

工程名称： 施工：
合同段： 监理： 编 ：

致〔监理工程师〕 ：

兹报上本〔 年 月份〕完成之计日工程如下表请予核实并确认这将作为我本申请付款的根据。

附件：计日工程统计报表、工程检验认可书

承包人： 年 月 日

计日工程名称：

人工、材料、机械名称
单 位
用 量
批准单价
合 价
核 定
用 量
总 价

合 计

经核查我确认上述申报核定本计日工程计量总价为 元请据此提出本付款申请。

专业监理工程师： 年 月 日
驻地监理工程师：

驻地监理工程师： 年 月 日

由承包人呈报五份经核定后总监办留存一份其余退承包人。

A-1-14 竣〔交〕工 报 验 单

工程名称： 施工：
合同段： 监理： 编 ：

致〔监理工程师〕 ：

现 〔工程工程名称〕已按合同要求根本完成/完成〔下述未完成工程及缺陷修补除外〕并已通过自检合格特报请进展初步验收/正式最终验收。
在通过初步验收/正式最终验收后我们将在责任内/责任后继续按合同要求履行缺陷修补、完成未完工程/最终完善工程的责任直到监理工程师根据合同认为满意为止。
上述工程中的缺陷及未完工程：

工程名称
责任内容
完成时间
备注

附件：开工、开工图、自检资料

承包人： 年 月 日
驻地监理工程师查验：

驻地监理工程师： 年 月 日
工程科查验：

工程科科长： 年 月 日
总监理工程师〔代表〕：

总监理工程师〔代表〕： 年 月 日
处长：

处长： 年 月 日
单项工程报三份总监办查验后留两份退承包人一份。
全部工程开工报三份验收后总监办、理处各留一份退承包人一份。
A-1-15 缺 陷 责 任 报 验 单

工程名称： 施工：
合同段： 监理： 编 ：

致〔总监理工程师〕 ：

根据 年 月 日的工程开工查验〔开工证书第 〕现已按合同要求完成了 在缺陷责任内的养 〔工程工程名称〕
护、维修工作特此报验。

附件：自检资料

承包人： 年 月 日

养护和修补缺陷情况简要说明：

驻地监理工程师查验：

驻地监理工程师： 年 月 日

总监办：

总监办： 年 月 日
由承包人呈报二份查验后总监办留档一份退承包人一份。
A-1-16 事 故 报 告 单

工程名称： 施工：
合同段： 监理： 编 ：

工程名称：
时间：
桩：
原因：

性质：

造成损失：

应急措施：

处理：

承包人：

年 月 日

专业监理工程师：

年 月 日

驻地监理工程师：

年 月 日

总监理工程师：

年 月 日
按事故等级划分要求逐级上报。
A-1-17 承 包 人 申 报 表

工程名称：昭通至彝良二级公路〔彝良至岔河联络线〕工程 施工：重庆建工集团有限责任
合同段： JL1 监理： 重庆建筑科学研究院监理 编 ： 001

致〔监理工程师〕重庆建筑科院监理昭彝二级彝岔公路工程监理第一高监办：

事由：
由于大河隧道进口端口部边仰坡开挖设计地貌线与实际地貌线不符导致工程量增加。

申请内容：
1.请确认仰坡开挖线
2.请确认增加工程量

附件：
1、情况 一份
2、增加工程量计算表
3、测量记录表

承包人： 年 月 日

驻地监理工程师：

驻地监理工程师： 年 月 日
总监监理工程师：

总监监理工程师： 年 月 日
设计〔代表〕：

设计〔代表〕： 年 月 日
理处：

理处： 年 月 日

A-1-18 计 日 工 程 统 计 表

工程名称： 施工：
合同段： 监理： 编 ：
人工、材料、机械名称

用量
定额
核定用量

承包人： 年 月 日
现场监理： 年 月 日
监理工程师： 年 月 日

A-1-19 监理工作指回复

工程名称： 施工：
合同段： 监理： 编 ：

致〔监理工程师〕 ：

承包人： 年 月 日

监理工程师：

监理工程师： 年 月 日
注：本一式四份承包人一份驻地办一份总监办一份理处一份。
A-1-20 　　 　 施工技术交底记录
施工： 合同段：
监理： 编 ： 第 页 共 页
工程名称