瘟疫学派治疫方法钩玄_郑春素.pdf

瘟疫学派是温病学中重要的代表学派，吴又可、杨栗山、戴天章、刘松峰、余师愚和雷少逸均为瘟疫学派的代表人物。瘟疫学派医家主张治疗热病当重用寒凉药，治疗瘟疫当重用清热解毒之品，可根据三焦病位不同及中焦怫郁的特点来清热解毒；主张不论表邪解否但见兼里证即可用攻下逐邪法；主张治疗疫病应随气运的变化而采取相应治法并可根据此法预知病情、指导用药；强调三焦分治，从不同的途径祛湿化浊。笔者从清热解毒法、攻下逐邪法、气运推断法、祛湿化浊法等方面探讨瘟疫学派的治疫方法，以期更好地继承与发扬瘟疫学派思想，为中医药治疗当代疫病提供新的思路。关键词：瘟疫学派；疫病；中医疗法从明代著名医家吴又可开创专论温病之先河，写了我国第一部传染病专著 瘟疫论，后世许多医家以研究瘟疫为主，形成了以吴又可、杨栗山、戴天章、刘松峰、余师愚等医家为代表的瘟疫学派。古代医家治疫经验虽年代久远，却博大精深，他们经过大量的治疗瘟疫实践总结的切实有效治法，值得我们深入研究。笔者拟从疫病治疗方法探讨瘟疫学派的学术传承，以期在充分挖掘古代治疫思想的同时为今后疫病治疗提供新的思路。1清热解毒法毒作为温病的致病因素，最早见于 内经，素问刺法论 指出：“五疫之至，皆相染易”1 38，“避其毒气”可令五疫不相染易。后世医家大多认为瘟疫之因与毒气密切相关。肘后备急方 记载了破棺千金煮汤治时行瘟疫，此方由苦参组成，具有清热解毒的作用。千金要方 指出毒病之气可致瘟疫，书中有用雄黄、栀子、朱砂、寒水石等清热解毒药治疫的记载。宋代医家庞安时以 千金要方 所论的治疫方法为基础，采用孙思邈“脏腑温病阴阳毒”的辨证方法，归纳出“温毒五大证”，并取法于前贤，运用石膏、知母、大青叶、栀子、生地黄、牡丹皮、羚羊角、寒水石等清热解毒之品治疫，后世主张治疗热病重用寒凉药、治疗瘟疫重用清热解毒之品即导源于此。东垣试效方 所载的普济消毒饮子治疗痄腮、大头瘟、虾蟆瘟，可谓活人甚众，古今临床实践皆证明其疗效显著。金元时期刘河间创立的双解散、凉膈散、三黄石膏汤皆可治疫病。明代韩天爵 韩氏医通 记载的五瘟丹皆由清热解毒药物组成，凡天行瘟疫均可用之，后世医籍 伤暑全书万病回春 济阳纲目 等均有记载五瘟丹治天行瘟疫甚效的案例。吴又可在 瘟疫论 指出：“今感受疫气者，乃天地之毒气也。”2王孟英亦认为“疫证皆属热毒，不过有微甚之分耳。”2尚论篇 云：“邪既入急以逐秽为第一义，上焦如雾，升而逐之，兼以解毒，中焦如沤，疏而逐之，兼以解毒，下焦如渎，决而逐之，兼以解毒。”3从中可以看出喻嘉言认为应根据上、中、下三焦病证不同的特点，选取不同的治疗方法，但解毒之法，一以贯之。二分析义载有代天靖疫饮子三方清热解毒治疗瘟疫，据考证此方即为后世升降散。伤寒瘟疫条辨 对瘟疫的发病，有“毒气之来，不可测识，无论男女老少，中之者即可发为温病”“受毒有浅深，为病有轻重”的记载。杨栗山受 伤寒缵论 温病发病由血分变出气分的观点启发，提出“邪毒入内，直由血分而发出气分”的论点，认为“温病得天地之杂气，一发则邪气充斥奔迫，上行极而下，下行极而上，即脉闭体厥，从无阴证，皆毒火也。”4可以看出杨氏认为瘟疫之毒具有火毒之性，火毒入侵影响气机的升降。杨栗山十分认同喻嘉言治疫采用三焦清热解毒的方法，但更注重立足中焦怫郁，施以上下升降表里开合，所以以僵蚕、蝉蜕解毒散结为主药，创制了升降散及类方，其中增损双解散、加味凉膈散、增损三黄石膏汤、加味六一顺气汤、三加减升降散、增损普济消毒饮、解毒承气汤等方中均有使用黄连、黄芩或栀子、连翘、黄柏等清热解毒药物。杨栗山为避免用苦寒药清热解毒损伤胃气或凉遏冰伏邪气的弊端，多以引药上行的米酒与引药下行的蜂蜜相配以制其寒凉，可见杨氏用药思路之缜密。当代名医蒲辅周十分推崇杨栗山治疫思想，认为治疗急性病尤其急性传染病，一定要研究 伤寒瘟疫条辨。刘松峰认为瘟疫是“未病之先，已中毒气，第伏而不觉，既病之时，毒气勃发，故有变现诸恶候”5。有学者统计分析刘松锋治疗瘟疫药物，发现清热药是刘氏治疗瘟疫使用最多的药物，占总用药频次的22.09%6。松峰说疫 中大、小复苏饮子，大、小清凉饮子，涤疫散，靖疫饮子，驱疫饮子等方，均以清热解毒的黄连为君药。刘氏认为以绿豆为主药组成的绿糖饮、金豆解毒煎可配合用于瘟疫各个阶段的治疗，当今临床此二方被很多地区用来防治瘟疫。疫疹一得 指出：“疠气乃无形之毒”“瘟既曰毒，其为火也明矣。”7余师愚强调治疗疫病应针对火毒之因清热解毒，创立了以石膏、连翘、犀角、黄芩、黄连、栀子等大寒解毒药物组成的清瘟败毒饮，治疗气血热毒炽盛之证，并根据病情轻重及病位的浅深，予以大剂、中剂、小剂治疗。此外，余氏在清瘟败毒饮基础上进行加减化裁，归纳了52个适应证，认为在疾病的任何阶段，均可以清瘟败毒饮进行化裁。清瘟败收稿日期：2022-12-12通信作者：郑春素，E-mail：DOI：10.13260/ki.jfjtcm.2023.0400929福建中医药第 54 卷毒饮在当今临床被用于治疗流行性出血热、非典和重症流感等病，该方结合西药治疗流行性出血热平均退热时间明显少于单纯西药治疗组8。吴鞠通医案 记载了代赈普济散治疗温毒、喉痹、项肿、发斑、瘟疫、杨梅疮毒等病证，恒多取效。观其组方，本方清热解毒作用较普济消毒饮子、银翘散更强，且方中板蓝根、大青叶经现代药理实验证实有较好的抗病毒作用9。何梦瑶在 医碥 载：“天行大头，发热头项肿，或喉痹肿痛，芩连消毒汤；时行风瘟，寒热，身头痛，咳嗽，神术散；感冒声哑，是浪子瘟，败毒散；一乡人皆感冒咳嗽，亦是瘟，用败毒散；岚瘴溪毒中人，病发则狂困躁狂，或声哑，此败血毒涎乘脾也，玄妙散；肿头伤寒，玄黄辟瘟丹；虾蟆瘟，类伤寒，身生脓疱疹子，防风通圣散。”10从上述治瘟病备用诸方可以看出，何梦瑶也善用清热解毒法治疗瘟疫。综上所述，众多医家认为瘟疫发生与毒有关，可见清热解毒法治疗瘟疫已经达成了一定的共识。现代研究也发现：邪毒致瘀既是急性传染病病理改变的结果，也是急性传染病发展的重要环节11。全国名中医盛增秀指出：“并不意味着一味地应用寒凉清热之剂，应当以辨证论治为准则，或宣透以解毒，或疏泄以解毒，或渗利以解毒，或清营以解毒，或凉血以解毒。”12这种既突出清热解毒，又强调辨证论治的治疫方法，对当今治疗急性传染病具有重要的参考价值，也体现了师古而不泥古的治学精神。从古籍记载开发出的清开灵、银翘散、普济消毒饮、代赈普济散、银翘解毒丸、清瘟解毒丸、避瘟散等中成药已广泛应用于现代疫病治疗，并取得了良好的疗效。新型冠状病毒第四、五、六版诊疗方案13-15对新冠肺炎医学观察期乏力伴发热患者，推荐使用的金花清感颗粒、连花清瘟胶囊、疏风解毒胶囊等中成药，均具有清热解毒的作用。尹明星等9综合目前各项研究成果，提出新冠肺炎疑似或确诊初期，应尽早使用清热解毒类中药。清热解毒类中药的使用，在一定程度上可调节机体免疫系统，避免系统性炎症即“细胞因子风暴”的大爆发，从而降低感染性疾病的重症率。2攻下逐邪法攻下法始于汉代张仲景，承气汤类方剂对后世治疗瘟疫产生了深远的影响。纵观吴又可 瘟疫论，攻下法是吴又可最为推崇的祛邪法。吴氏突破了 伤寒论“腹微满、初头硬后必溏不可攻之”的局限，主张急症急攻，勿拘结粪。承气本为逐邪而设，非专为结粪而设，认为攻下法应“乘人气血未乱，肌肉未消，津液未耗，病人不至危殆，投剂不至掣肘，愈后亦易平复。欲为万全之策者，不过知邪之所早，早拔去病根为要耳”。吴又可在下法中喜用大黄，言“大黄是一味可使一窍通诸窍皆通，大关通而百关尽通”的药物。认为无论有无结粪，均应谅人之虚实，度邪之轻重，察病之缓急后，正气尚未亏虚之时及早攻邪，防止疫病传变和发展，并提出“凡下不以数计，有是证则投是药，可反复攻下”的观点，叶天士轻法频下的治疗原则深受此观点启发。瘟疫条辨摘要 亦云：“瘟疫无正发汗之理，惟下证最多”16。疫证治例 也谈及：“疫病下不厌早，稍涉胃府，不必问其大便或溏或硬，但觉潮热汗出，脐腹痞满，即当下之。少则数剂，多则十余剂，以毒尽为度。老人、虚人难任下者，则用导法，或陶氏黄龙汤”17。戴天章宗吴又可观点，认为不论表邪解否，但见兼里证即可下，瘟疫用下法的目的在于泻其郁热，使邪有出路，即使邪在上焦，仍可用下法，临证视轻、重、缓、急随证施用，强调“下不厌早”之论，可见戴氏深厚的治疫造诣。叶天士发展了吴又可峻下、频下的方法，进一步明确了吴又可望舌苔看攻下之征，认为“或黄甚或沉香色或灰黄色或有断纹皆当下之”“未见此等舌，不宜此等法”。吴鞠通在 伤寒论 基础上，创立了五加减承气汤，极大地扩大了下法的应用范围。陈修园亦十分推崇下法治疫，认为三一承气汤为疫病第一良方，用之得法，不论新久，头头是道。近代名医余奉仙认为瘟疫热邪入里，下不厌早，早下则邪有出路，釜底抽薪之法可解疫毒。现代研究表明：大承气汤具有灭活内毒素，降低细胞因子、内皮素-1水平及脂质过氧化作用，从而减轻全身器官病理改变，控制炎症反应18。攻下类中药能够增强胃肠道平滑肌蠕动，减少肠道内毒素的吸收，从而在一定程度上减轻肺部免疫损伤。通腑泻下法可以改善危重患者的胃肠紊乱，恢复肠道屏障功能，降低患者炎性反应，从而改善预后。流行性脑脊髓膜炎、流行性乙型脑炎、肠伤寒、流行性出血热等急性传染病治疗，在没有大便秘结的情况下，用苦寒攻下的办法尽早驱逐邪热，可大大提高疗效，减少病死率。攻下法是治疫的主要方法，体现了泄热逐邪、给邪气以出路的重要思想，早用攻下可在逐邪的同时避免正气的损伤，因此，临床上治疗瘟疫准确应用此法具有重要的意义。3气运推断法灵枢 曰：“人与天地相参也，与日月相应也。”1 56年月季节、昼夜晨昏的变换，既存在各自的气候特点和物候特点，又对人体的生理活动与病理变化带来一定影响。因此，在不同的天时气候及时间节律条件下有不同的治疗宜忌。素问 六元正纪大论 云：“夫六气者，行有次，止有位，故常以正月朔日平旦视之，观其位而知其所在矣。运有余，其至先；运不及，其至后。此天之道，气之常也。运非有余，非不足，是谓正岁，其至当其时也。”1 43素问刺法 指出了易发之年、五疫未发之时，根据不同的岁运针刺五脏经脉及调理五志。医匾 也记载了根据天干地支对药味、药量进行相应地调整。逐瘟汤医案后标示：黄连（戊癸年倍）、黄芩（乙庚年倍）、黄柏（丙辛年倍）、甘草（甲己年倍）、山栀（丁壬年倍）、香附和紫苏等分、大黄（三倍）、加朱砂、雄黄。雷少逸 时病论 特别强调治疗时病“必按四时五运六气而分治之”，陈莲舫认为雷氏“学识贯夫天人，方法通乎古今”。余师愚认为治疗疫病时，应随气运的变化而采取相应治法，“苟不参通司天大运，主气小运，受病之由，按经络源流而施治，焉能用手取效”“医者不按运气，固执古方，百无一效”“稽诸运气以济其变，而治疫之能事始毕焉已”。疫30郑春素：瘟疫学派治疫方法钩玄第 4 期疹一得 中有关于余氏根据岁运不同选用君药的记载，如“甲、己岁甘草为君，乙、庚岁黄芩为君，丁、壬岁栀子为君，丙、辛岁黄柏为君，戊、癸岁黄连为君。一年为君，余四味为臣”。刘松峰指出：“治疫者，必先明乎化水化火之微，客气主气之异，司天在泉之殊致，五运六气之分途。”松峰说疫 从郁入手专篇论述五运五郁天时民病。伤寒瘟疫条辨 云：“治病需知大运辨。”记载了乾隆九年甲子，寒水大运，证多阴寒，治多温补的医案，以大运为主，不以岁气纷更。薛生白言：“凡大疫之年，多有难识之症，医者绝无把握，方药杂投，夭枉不少，要得其总诀，当就三年中司天在泉，推气候之相乖者在何处，再合本年之司天在泉求之，以此用药，虽不中，不远矣”19。可见，薛生白认为气运推断可预知病情、指导用药。韩氏医通 记载五瘟丹中五味药物，可各随运气为君者。马印麟在 瘟疫发源 中制运气五瘟丹，按照年岁不同确定主药，治疗瘟疫，百无一失，屡试屡验。五运六气是中医学天人合一思想的反映。运气者，所以参天地阴阳之理，明五行衰旺之机，考气候之寒温，察民病之虚实，推加临补泻之法，施寒热温凉之剂。瘟疫学派医家历来重视五运六气，正如余师愚所说“治时病不知运气，如涉海问津气”。气运推断法近年来越来越受医学界重视，医者临证应充分参合气运变化，更迭变通用药，如方仁渊所言“农家占节令之风云，以占年岁。医者占时令之寒温，预知疾病。其理一也”“医者须细思其本年之天时，阴晴寒煖，何时不正，邪从何来，再合本年运气之生克，庶稍有把握”20可谓至理名言，值得借鉴。著名五运六气研究专家顾植山曾指出，新冠肺炎刚流行时，正值岁气大寒，己亥岁终之气的少阳相火余焰未烬，加上己岁土运湿气的滞留，故多见湿热为患；随着少阳相火的式微，庚子初之太阳寒水之气的影响逐渐显露，渐见寒湿之气。按照五运六气学说，即使是同一种疾病，岁气不同治法也随之不同，湿热当清热祛湿，寒湿当散寒化湿。4祛湿化浊法伤寒疫 云：“疫之法也不一，但治之大法，始终宜于疏利。”21清代医家张石顽曾说：“时疫之邪，皆从湿土郁蒸而发。”林珮琴 类证治裁 亦有同样论述：“疠邪之来，皆从湿土郁蒸而发，触之成病，其后更相传染。”22喻昌在 尚论篇 指出：“杂气者，一切秽恶不正之气也。”表明瘟疫的病因中有湿浊存在。杨栗山也进一步明确杂气包含湿热秽浊。吴又可认为“时疫初起以疏利为主”，有学者统计瘟疫论 用药，发现用药味数最多的是利水渗湿药，占总用药频率的 8.68%2 1250，证实了吴又可治疗瘟疫重视祛湿化浊。吴又可认为湿热疫多见湿热阻遏膜原之证，如 重订广温热论 载：“凡湿火症，发于夏至以前者为湿温，夏至以后者为湿热，发于霜降立冬后为伏暑挟湿；其邪必伏于膜原，内经所谓横连膜原是也。”23湿阻膜原证乃湿浊偏重，非一般化湿之剂所能为功，吴氏创立达原饮疏利膜原之湿浊，方以槟榔、草果、厚朴为主药。吴又可认为“槟榔能消能磨，除伏邪，为疏利之药，又除岭南瘴气；厚朴破戾气所结；草果辛烈气雄，除伏邪盘踞。三味协力，直达其巢穴，使邪气溃败，速离膜原，是以为达原也”。如更见伏邪即溃，邪毒传胃，或已有行动之机，欲离未离之际，便予达原饮加大黄或用三消饮攻下逐邪，开门祛贼。雷少逸在达原饮基础上去白芍、知母，加藿香、半夏、生姜，适用于湿热疫湿热阻遏膜原之湿邪偏盛者。薛雪据吴又可所述，于 湿热病篇 中列第八条方治疗邪阻膜原证。纵观吴又可达原饮、薛生白第八条方、雷少逸宣透膜原法可以看出，三位临床大家治疗湿浊阻遏膜原证湿热偏重者用药之灵活。时病论 亦云：“所谓秽浊，宜用芳香宣解之方，反服酸寒收涩之药，益使秽浊之邪胶固气分，而无解病之期。”24松峰说疫用辟瘟方共 65首，用了 116味药物，其中苍术使用频次最高。刘氏认为苍术燥湿，湿除则疫难生。瘟疫学派医家对湿邪的治疗强调三焦分治，从不同的途径给湿邪以出路，或芳香宣上，或苦温畅中，或淡渗利下，具体运用时必须根据患者体质的差异、感邪的轻重、病变程度、寒热兼夹、病变部位灵活选用祛湿化浊之法。有研究表明：目前流行的新冠肺炎患者肺组织双侧弥漫性肺泡损伤，伴随细胞纤维黏液样渗出，有肺水肿和肺透明膜形成，表明肺有大量的黏液，此类患者湿气重，湿聚成痰，痰阻气道，导致气之化源欲绝或内闭外脱，预后不良。少数治愈出院的新冠肺炎患者出现复阳现象，考虑可能与湿邪黏腻、病势缠绵、易反复发作有关。可见，无论是气候、地理，还是患者临床表现，都提示新冠肺炎的发生与湿邪密切相关，治疗上应以祛湿化浊为要。5小结松峰说疫 言：“瘟疫其症则千奇百怪，其病则寒热皆有。”纵观瘟疫的临床表现，由于患者体质差异，生活环境、气候特点、感邪时间的不同，使临床表现呈现多样化趋势，因此，研究瘟疫学派学术思想具有重要的现实意义与临床价值。探讨瘟疫学派医家治疗瘟疫的经验，探求其中所蕴含的治疗思想，可为疫病治疗提供思路，充分发挥中医药治疫优势，更高效地应对新发疫病。除了本文所述治法外，瘟疫学派的汗法、和法、养阴法等也具有一定的特色，均值得我们不断探索与实践。参考文献1黄帝内经素问 M.傅景华，陈心智，点校.北京：中医古籍出版社，1997.2吴又可，于伯海.瘟疫论 M.北京：华夏出版社，1997：45.3陈熠，招萼华，郑雪君，等.喻嘉言医学全书：尚论篇 M.北京：中国中医药出版社，1999：17.4杨璿，陈良佐.伤寒瘟疫条辨 M.福州：福建科学技术出版社，2010：33，35.5刘奎.伤寒瘟疫条辨 M.北京：人民卫生出版社，1987：23.6孙敏.松峰说疫 用药规律探析 J.时珍国医国药，2008，18（5）：1249-1250.7余霖.疫疹一得 M.影印道光延庆堂刻本.北京：人民卫生出版社，1956：25.8赵锡良.中西医结合治疗流行性出血热148例 J.吉林中医药，2000，20（3）：43.9尹明星，曹艳，施春阳，等.中药防治细胞因子风暴的研究进展 J.中草药，2020，51（5）：1089-1095.10 何梦瑶.医碥 M.北京：中国中医药出版社，2009：82.11 王毅，聂广.邪毒致瘀在急性传染病中的病理生理学意义及31福建中医药第 54 卷活血化瘀法应用的探讨 J.世界中医药，2008，1（3）：10-13.12 盛增秀.中医疫病治法的亮点及展望 J.中国中医药报，2007，10（26）：5.13 中华人民共和国国家卫生健康委员会.关于印发新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第四版）的通知EB/OL.（2020-01-27）2022-10-01.http：/ 中华人民共和国国家卫生健康委员会.关于印发新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第五版 修正版）的通知 EB/OL.（2020-02-08）2022-10-01.http：/ 中华人民共和国国家卫生健康委员会.关于印发新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第六版）的通知 EB/OL.（2020-02-18）2022-10-01.http：/ 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Esophageal Squamous Cell CarcinomaYIN Xiaoqing1,2,TU Mingshu2,ZHUANG Wanzhen2,XIA Yu1,2,ZHANG Yi2,HUANG Yi2*1 College of Integrative Medicine,Fujian University of Traditional Chinese Medicine,Fuzhou,Fujian 350122,China;2 Fujian Provincial Hospital,Fuzhou,Fujian 350001,ChinaABSTRACTObjective:To explore the effects of Radix Tetrastigma hemsleyani flavone on migration,invasion and autophagy of esophageal squamous cell carcinoma(ESCC).Methods:The human ESCC cell line KYSE150 cells(hereinafter referred to as KYSE150 cells)in logarithmic growth phase were divided into 0 g/mL,25 g/mL,50 g/mL and 75 g/mL groups.The CCK-8 method was used to detect the cell viability of each group after intervention with Radix Tetrastigma hemsleyani flavone solution for 0,24,and 48 hours,and the half inhibitory concentration(IC50)of the intervention for 48 hours was calculated.The optimal intervention concentration of Radix Tetrastigma hemsleyani flavone solution was selected as 50 g/mL.The KYSE150 cells in logarithmic growth phase were divide into 0 g/mL group and 50 g/mL group.The Transwell chamber method was used to detect the cell migration and invasion ability of the two groups after 48 hours of intervention with Radix Tetrastigma hemsleyani flavone solution,and Western blot was used to detect the protein expressions of N-cadherin,Snail and Slug.The KYSE150 cells in logarithmic growth phase were divided into blank group,chloroquine group,Radix Tetrastigma hemsleyani flavone group,and Radix Tetrastigma hemsleyani flavone+chloroquine group.The blank group did not use medication intervention;the chloroquine group was added with 10 mol/L chloroquine;the Radix Tetrastigma hemsleyani flavone group added with 50 g/mL Radix Tetrastigma hemsleyani flavone solution;the Radix Tetrastigma hemsleyani flavone+chloroquine group added with 10 mol/L chloroquine and 50 g/mL Radix Tetrastigma hemsleyani flavone solution.All groups were intervened for 48 hours.Western blot was used to detect the protein expressions of LC3-/LC3-and p62.Results:Compared with the 0 g/mL group,the activity in each drug group gradually decreased with the increase of the concentration of Radix Tetrastigma hemsleyani flavone solution(P0.05).Compared with the 0 g/mL group,the numbers of migration and invasion and the protein expressions of N-cadherin,Snail and Slug in the 50 g/mL group were all reduced(P0.05).Compared with the blank group,the protein expressions of LC3-/LC3-and p62 in the chloroquine,Radix Tetrastigma hemsleyani flavone,and Radix Tetrastigma hemsleyani flavone+chloroquine groups significantly increased(P0.05).Compared with the chloroquine group,the protein expressions of LC3-/LC3-and p62 in the Radix Tetrastigma hemsleyani flavone+chloroquine group significantly increased(P0.05).Conclusion:Radix Tetrastigma hemsleyani flavone can downregulate the expression levels of N-cadherin,Snail,and Slug proteins to inhibit the migration and invasion ability of ESCC cells,and may induce the production of autophagosomes by upregulating the expression of LC3-/LC3-and p62,thereby inhibiting cell autophagy flow and exerting an inhibitory effect on ESCC cell viability.KEY WORDSRadix Tetrastigma hemsleyani flavone;autophagy;LC3-/LC3-;p62（上接第20页）32