土地整治项目工程监理规范-附表.docx

监－A1　　　　　　　　　　　工程开工／复工报审表

工程名称

日期

致___________________________（监理单位）：
我方承担的 工程，已完成了以下各项工作，具备了开工/复工条件，计划于_____年____月___日开工，请审批。
已完成报审的条件有：

1、□ 组织设计（含主要管理人员和特殊工种资格证明）

2、□ 施工测量放线

3、□ 主要人员、材料、设备进场

4、□ 施工现场道路、水、电、通讯等已达到开工条件
施工单位：
项目经理：
日　　期：
审查意见：
□符合开工条件 □不符合开工条件
专业监理工程师：

日　　　　　期：
审批意见：

□同意开工 □不同意开工

总监理工程师：

日　　　　期：

监－A2　　　　　　　　　　施工组织设计（方案）报审表

工程名称

日期

致___________________________（监理单位）：

我方已根据承包合同的有关规定完成了______________ 工程施工组织设计（方案）的编制，请予以审查。
附：施工组织设计（方案）
施工单位：
项目经理：
日　　期：

监理单位审查意见：

□ 能够满足施工要求

□ 基本能够满足施工要求

□不能够满足施工要求，修改后重报
专业监理工程师：
日　　　　　期：
监理单位审批意见：

□同意按此方案实施

□不同意按此方案实施

总监理工程师：
日　　　　期：

监－A3 　　　　　　　　　　　分包单位资质报审表

工程名称

日期

致_________________________（监理单位）：
经考察，我方拟选择的__________________（分包单位名称）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程按合同的约定进行施工。分包后，我方仍然承担总承包单位的责任。请予以审查和批准。
附：
1、 □ 分包单位资质材料
2、 2、□ 分包单位人力组织
分包工程名称（部位）
单位
工程数量
其他说明

施工单位：
项目经理：
日　　期：
监理单位审查意见：
总监理工程师：
日　　　　期：
实施单位审查意见：
驻现场代表：
日　　　期：

监－A4 工程报验表
工程名称

日期

致： （监理单位）：
现我方已完成　　　　　　　　　　　　　　部位的 　　　　　　　　 工程，经我方检验符合设计、规范要求,请予以验收。
附件：
1、□ 质量控制资料汇总表（适用于单位工程报验） ____页

2、□ 隐蔽工程检查记录表 ____页

3、□ 施工试验记录 ____页

4、□ 工序（单元工程）工程质量检验记录 ____页
施工单位：
项目经理：
日　　期：
审查意见：
□合格 　　□不合格

项目监理部：
（总）监理工程师：
日　　 期：

监-A5 工程计量报验单
工程名称

日期

致： （监理单位）：
现我方已完成　　　　　　　　　　　　　工序（单元工程）的施工，其工程质量已检验合格，并对工程进行了计量测量。现提交计量结果，请予以核准。
附件：
1、□ 工程测量资料 ____页

2、□ 工程计量单 ____页
3、□ ____页

工程承包单位：
项目经理：
日　　期：
监理单位审查意见：

（总）监理工程师：
日　　 期：

项目承担单位审查意见：

驻现场代表：
日 期：

监-A6 工程计量单
名称

单项工程名称
单位（分部）工程名称
图纸标号
计量时间

工程量
简图：
计算式：
项目技术负责人：

年 月 日
监理工程师：

年 月 日
驻现场代表：

年 月 日
监-A7 计日工工程量签证单
致： （监理单位）：
现我方已完成　　　　　　　　　　　　　工程，现申报计日工工程量，请审核。

序号
工程项目名称
计日工内容
单位
申报工程量
核准工程量
说明

附件：1、计日工工作通知：
2计日工现场签认凭证。
工程承包单位：
项目经理：
日 期：
监理单位审查意见：

（总）监理工程师：
日　　 期：
项目承担单位审查意见：

驻现场代表：
日 期：

监-A8 计日工现场签认凭证
项目名称： 工程承包单位：
计日工通知文号

计日工内容

日期
上午
计日工量
下午
计日工量

年 月 日
8:00-
工长

14:00-
工长

技工

技工

普工

普工

监理人员：

日 期：
驻现场代表：（签名）

日 期：

计日工现场签认凭证
项目名称： 工程承包单位：
计日工通知文号

计日工内容

日期
上午
计日工量
下午
计日工量

年 月 日
8:00-
工长

14:00-
工长

技工

技工

普工

普工

监理人员：

日 期：
驻现场代表：（签名）

日 期：

监-A9 工程款支付申请表
工程名称

致： （监理单位）：
我方已完成　　　　　　　　　　　　　工作，按施工合同规定，项目承担单位应在 年 月 日前支付该项工程款（大写） （小写￥
），现报上工程款支付申请表，请予以审查并开具工程款支付证书。

附件：
1、 工程量清单

承包单位（章）：
项目经理：
日 期：
监-A10 完工工程申报表
工程名称： （第 标段）
单项工程
已完工程细目名称
计量单位
工程量
金 额（元）

工程承包单位：

日 期：
监理单位审查意见：

日 期：
项目承担单位审查意见：

日 期：
注：本表中金额=已完工程量×单价，增加项目按变更价款确定原则执行。
监-A11 监理工程师通知单回复
工程名称

日期

致： （监理单位）：
我方接到第（ ）号监理通知后，已按要求完成了
工作，特此回复，请予以复查。
详细内容：

工程承包单位：
项目经理：
日　　期：
复查意见：

监理单位：
总监理工程师：
日 期：
监-A12 工程延期报审表
工程名称

日期

致： （监理单位）：
根据合同条款 条的规定，由于 的原因，申请工程延期，合同竣工日期由延长至 请批准。
附件：
□ 工程延期的依据及工期计算 ____页

□ 证明材料 ____页

工程承包单位：
项目经理：
日　　期：
监理单位审查意见“
□ 同意工期延长 日历天。竣工日期（包括已指令延长的工期）从原来的 年
月 日延长到 年 月 日。
□ 不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。
说明：

总监理工程师：
日期：

项目承担单位审查意见：

驻现场代表：
日 期：
监-A13 费用索赔申请
工程名称

日期

致___________________________（监理单位）：

根据施工合同条款 条的规定，由于 的原因，我方要求索赔金额（大写） ，现报上，请予批准。
索赔的详细理由及经过：
索赔金额的计算：
附：证明材料

工程承包单位：
项目经理：
日　　期：

监-A14 材料/构配件/设备进场报验表
工程名称

日期

致___________________________（监理单位）：

现上报关于 工程的 （材料/构配件/设备）进场检验记录，经我方检验符合设计、规范及合约的要求，请予批准使用。
附件：
1、 □ 合格证 ____页
2、□ 出厂检验证明 ____页
3、□ 复验报告 ____页

工程承包单位：
项目经理：
日　　期：

审查意见：
□ 合格 □ 不合格
项目监理部：
（总）监理工程师：
日期：

监-A15 （子项目）工程施工质量验收报验单
工程名称

致____________________________（监理单位）：
我方已按合同要求完成了 工程，经自检合格，现报上，请予以检查和验收。
附件：
施工单位：（章）
项目经理：
日 期：
验收意见：
经验收，该工程
1、□　符合／不符合我国土地整治工程现行法律、法规要求；
2、□　符合／不符合我省现行土地整治工程建设标准；
3、□　符合／不符合设计文件要求；
4、□　符合／不符合施工合同要求。
综上所述，该工程质量验收合格／不合格，可以／不可以申请竣工验收。
设计单位：（章）
技术负责人：
日 期：

项目监理部：（章）
总监理工程师：
日 期：

实施单位：（章）
项目负责人：
日 期：

监-A16 工程竣工移交证书

工程名称

致： （承担单位）：
兹证明　　　　　　　　　　　　　项目（子项目）工程施工质量验收报验单所填报工程，已按施工合同的内容完成，于 年 月 日正式验收合格，即日起移交该工程移交项目法人，在移交后，相关事宜按下列移交意见执行：
工程承包单位：
项目经理：
日期：
移交意见：
经验收，该工程
1、工程的竣工结算按各方签字确认的接榫单执行；
2、工程进入保修期后，工程质量的相关管理规定按施工合同约定执行；
3、后期工程款的支付，按施工合同中的相关条款执行。
综上所述，该工程质量验收合格，审计结算工作符合相关规定，具备移交条件，各方均同意移交
工程承包单位：（章）技术负责人：
日期：
设计单位：（章）
技术负责人：
日 期：

项目监理部：（章）
总监理工程师：
日 期：

项目承担单位：（章）
项目负责人：
日期：
监-B1监理工程师通知单
工程名称

日期

致___________________________（承包单位）：
事由：
内容：

项目监理部：
（总）监理工程师：
日　　期：

监-B2 工程暂停令
工程名称

日期

致___________________________（承包单位）：
由于 原因，现通知你方必须于 年 月 日 时起，对本工程 部位（工序）实施暂停施工，并按下述要求做好各项工作。

项目监理部：
总监理工程师：
日　　期：

监-B3 工程款支付证书
工程名称

致： （承担单位）：
根据施工合同约定，经审核承包单位的付款申请和报表，并扣除有关款项，同意支付本次工程款共（大写） ，（小写） 元整，请按合同规定及时付款。
其中：
1、承包单位申报款为： （元）；
2、经审核承包单位应得款为： （元）；
3、本期应扣款为： （元）；
4、本期应付款为： （元）
附件：
1、承包单位的工程款支付报审表及附件；
监理单位意见：
项目监理部：
总监理工程师：
日期：
项目承担意见
承担单位驻现场代表意见：
驻现场代表：
日期：
承担单位项目负责人意见：
项目负责人：
日期：
承担单位意见：
承担单位负责人：
日期：

监-B4 工程临时延期审批表
工程名称

致___________________________（承包单位）：
根据施工合同条款 条的规定，我方对你方提出的 工程延期申请（第 号）要求延长工期 日历天的要求，经过审核评估；
暂时同意工期延长 日历天。使竣工日期（包括已指令延长的工期）从原来的 年 月 日。请你方执行。
不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。
说明：
项目监理部：
总监理工程师：
日期：

监-B5工程最终延期审批表
工程名称

致___________________________（承包单位）：
根据施工合同条款 条的规定，我方对你方提出的 工程延期申请（第 号）要求延长工期 日历天的要求，经过审核评估；
最终同意工期延长 日历天。使竣工日期（包括已指令延长的工期）从原来的 年 月 日。请你方执行。
不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。
说明：
项目监理部：
总监理工程师：
日期：

监－B6　　　　　　　　　　　　　　费用索赔审批表

工程名称

致： （施工单位）

根据施工合同条款 条的规定，你方提出的 费用索赔申请（第 号），索赔（大写） ，经我方审核评估：
□　不同意此项索赔。
□　同意此项索赔，金额为（大写）。
同意／不同意索赔的理由：
索赔金额的计算：

项目监理部：
总监理工程师：
日　　　　期：

监－C1　　　　　　　　　　　　　　　工作联系单

工程名称

日期

致：　　　　　　　　　　　　　　　　（单位）：

事由：

内容：

发出单位：
负 责 人：
日　　期：

监－C2　　　　　　　　　　　　　　工程变更审批表
工程名称

致： （监理单位）
由于 　　　　　　　　　 原因，兹提出 工程变更（内容见附件），请予以审批。
提出单位：（章）
代 表 人：
日 期：
项目监理部意见：
总监理工程师：
日　　　　期：
权属单位意见：

项目负责人：
日　　　期：
设计单位意见：
项目负责人：
日　　　期：
承担单位意见：
项目负责人：
日　　　期：

监-D1
年第　 批湖北省土地整治工程

监　理　月　报

第 　 期

工 程 名 称：
监 理 单 位：
总监理工程师：
填写起讫日期： 年 　月 日～ 　年 月 日

监-D1-1 项目基本情况表

工程名称

承包单位

设计单位

监理单位

项目总工期

项目总投资

总合同价款

标 段
承包单位
合同价款

监－D1-2 　　　　　　　　　　旁站监理情况表

旁站记录编号
旁站监理部位
旁站监理时间
旁站人员
备　注

监－D1-3　　　　　　　　　完成工程量统计表
工程内容
完成部位或编号
计量单位
本月完成工程量
累计完成工程量
土地平整

灌溉与排水

田间路桥

农田防护

村庄整治

监－D1-4　　　　　　　　工程款申请及支付汇总表
金额单位：万元

标段
承包单位
合同价款
付款情况
至本月累计
申请数
支付数
申请数
支付数
1

2

3

4

5

6

合 计

监－D1-5　　　　　　　　　　　工程变更统计表
序号
变更部位
原设计情况
变更后情况
变更工程
变更价款
增（+）减（-）
增（+）减（-）

监－D1-6　　　　　　　 　项目监理机构人员情况表

序号
姓　名
年龄
专业
岗位
负责的主要工作
调动情况

监－D1-7　 监理工作统计表
序号
监理文件
主要内容
本月份数
累计分数
1
工地会议

2
审批文件
（开工报告、变更令等）

3
指令文件
（监理通知、停工令等）

4
监理联系函件

5
其它文件
（监理总结、评估报告等）

监－D1-8　 本月监理工作小结
本月工作情况

存在的问题
和建议

下月工作计划

监－D2　　　　　　　　　　　　　　　监理日记

年　　月　　日　　星期　　气温　　　0C　　气候（晴、雨、雪）
工程名称

日期
年 月 日
工程进度情况：

工程质量情况：

其它情况：

专业监理工程师：　　　　　　　　　　　　　　　总监理工程师：

监－D3　　　　　　　　　　　　　旁站监理记录表
编号：

工程名称

日期
年 月 日
旁站监理的部位或工序：
旁站监理开始时间：
旁站监理结束时间：
施工情况：

监理情况：

发现问题：

处理意见：

处理结果：

承包单位：
质检员：
日　期：
项目监理部：

旁站监理人员：
日　　　　期：

监－D4　　　　　　　　　　　　　监理巡视记录
编号：
工程名称

承包单位

巡视范围

巡视情况

发现问题及处理意见

巡视情况总结：

巡视人：
日 期：

总监审查意见：

签字：
日期：

监－D5　　　　　　　　　　　　　监理工作总结
工程名称

总监理工程师

完成工程的基本内容

监理组织机构、监理人员和投入的监理设施

施工概况及对施工单位评价意见

监理合同履行情况

监理工
作成效

施工过程中出现的问题及处理情况和建议

监理体会、经验、建议

其它

监理单位审核意见：
技术负责人：
日　　　期：
承担单位意见： 承担单位负责人： 日　　　　　期：
监-D6-1工程概况
工程名称

开工日期

监理单位全称

进场日期

工程规模

项目监理机构组成（姓名、职务、执业情况等）

姓名
专业
职务
职称
执业资格证号

工程监理范围

监-D6-2 工程质量情况
原材料构配件及设备
质量控制情况：
存在问题：
工程技术资料
审查情况：
纯在问题：
分部单元工程和实物
质量控制情况：
存在问题：

监-D6-3 工程质量评估意见
整改意见

质量综合评估意见

监-D6-4 关补充说明及资料

编制人姓名（打印）： 签名：
醒目总监理工程师（盖注册章）： 签名：
单位法人： 签名：
签发日期： 年 月 日