南方电网基建工程输变电工程XXXX-X年误操作事故事.docx

2003-2012年误操作事故事件汇编

二○一三年七月

目录

第一部分 2003年误操作事故 7
一、2003年恶性误操作事故 7
1、南宁供电局10kV津民线“1·18”带地刀合闸的恶性误操作事故 7
2、昆明供电局“2.19”带地刀合刀闸导致母差保护动作跳闸的恶性误操作事故 9
3、韶关分公司500kV曲江站“3·1”带电合地刀恶性误操作事故 10
4、都匀供电局500kV福泉变“3·6”测控单元误出口造成恶性误操作事故 12
5、广西河池供电局35kV设备“3·10”带负荷拉刀闸的恶性误操作事故 18
6、广州从化分公司110kV街口站“5·13”违反调度令带地刀合开关的恶性误操作事故 19
7、西双版纳电业局“10·18”带电合地刀导致线路保护动作跳闸的恶性误操作事故 23
二、2003年一般误操作事故 26
1、北海供电局三塘变电站“4·24”违反调度令误操作事故 26
2、南宁供电局220kV隆林变“5·6”误投退压板导致主变差动保护误动事故 28
3、珠海分公司220kV斗门站“5·11”操作票执行错误导致母线失压事故 30
4、广州分公司110kV街口站“8·6”误操作导致110kV从街乙线跳闸事故 31
5、鲁布革水电厂“8·18”运行人员误操作导致＃2机停运事故 32
6、清远分公司110kV龙山变电站“9·19”误拉刀闸导致10kV母线失压事故 34
7、南宁供电局110kV #2主变“9·19”漏合开关导致失压事故 36
8、南宁供电局110kV津头变“11·5”误合闸刀导致＃2主变失压事故 38
第二部分 2004年误操作事故 39
一、2004年恶性误操作事故 39
1、广西送变电建设公司“3·2”110kV磨合凤线带接地线复合开关送电恶性误操作事故 39
2、中山供电分公司110kV民众站“3·8”检修人员误碰电动合闸按钮造成带电合接地刀闸导致3个110kV变电站失压恶性误操作事故 41
3、桂林供电局110kV大化变“3·25”110kV大东线带电合接地刀闸恶性误操作事故 42
4、昆明供电局110kV长坡变电站“4·5”10kV盐矿线069开关间隔带接地线合0691母线侧刀闸恶性误操作事故 45
5、广西送变电建设公司“4·10”带电合500kV来宾站溯来Ⅰ线505167开关侧接地刀闸恶性误操作事故 47
6、东莞供电分公司110kV园岭变电站“5·18”操作人员操作漏项导致带接地刀闸送电恶性误操作事故 49
7、贵阳市南供电局220kV站街变电站“6·21”220kV I母带接地线合闸送电恶性误操作事故 51
8、茂名供电分公司220kV河东变电站“12·2”110kV河园甲线带接地刀闸送电恶性电气误操作事故 53
9、六盘水供电局“12.15”110kV红田Ⅱ线带地线合开关送电恶性误操作事故 55
10、广西电力开发公司110kV金山变电站升压改造工程“12·24”带电合接地刀闸恶性误操作事故 57
二、2004年一般误操作事故 59
1、湛江供电分公司配电急修人员操作时因没有核对设备名称、位置导致误拉10kV开关事故（4.12） 59
2、清远供电分公司110kV佛城站因黎溪站漏退压板造成110kV黎佛线雷击跳闸时重合闸动作没出口导致10kVⅠ段母线失压事故（4.23） 61
3、茂名供电分公司110kV山阁站因运行人员误投压板导致10kV母线失压事故（5.8） 63
4、柳州供电局500kV沙塘变电站值班员漏退主变“冷却器全停跳闸”保护，造成500kV沙塘变冷却器全停、跳5011、5012开关事故（6.1） 65
5、珠海供电分公司110kV夏湾站因操作人员操作漏项导致10kVII、III段母线失压事故（10.13） 66
6、深圳供电分公司220kV西乡站因巡视人员误按#4主变变高2204开关“非全相保护”启动继电器导致2204开关三相跳闸事故（11.15） 68
第三部分 2005年误操作事故 70
一、2005年恶性误操作事故 70
1、临沧供电局“1·27”误调度导致带接地开关合断路器恶性误操作事故 70
2、广州蓄能水电厂“2·3”带地线合刀闸恶性电气误操作事故 72
3、广州供电局220kV番禺变电站“4·8”带电挂地线恶性电气误操作事故 74
4、文昌供电公司110kV文昌站“4·30”带负荷拉刀闸恶性误操作事故 76
5、贵港供电局“5·6”误下调度令造成10kV线路带地线合闸送电的恶性误操作事故 79
6、昭通供电局220kV大关变“5·19”带电合接地刀闸恶性误操作事故 83
7、东莞供电局220kV元江站“8·13”带地线合刀闸恶性电气误操作事故 86
8、六盘水供电局110kV二塘变“10·11”带地线合35kV隔离开关恶性误操作事故 89
9、东莞供电局110kV河畔变电站“10·21”带电合接地小车恶性误操作事故 91
10、兴义供电局110kV顶效变“11·11”带接地线合闸恶性误操作事故 93
11、珠海供电局110kV鹤洲站“12·24”带电合接地刀闸恶性电气误操作事故 94
二、2005年一般误操作事故 98
1、东莞供电局500KV东莞站短引线保护动作,引起500KV岭东乙线5031、5032开关跳闸（1.8） 98
2、楚雄供电局误调度导致220kV元谋变电站110kV I段母线失压事故（3.8） 100
3、深圳供电局220kV东湖站220kV东经甲线2767开关因继电保护工作人员工作失误造成CT开路保护动作跳闸（4.1） 102
4、儋州供电公司220kV洛基站误操作导致3个110kV站失压事故（4.1） 104
5、惠州供电局220kV义和变电站因操作漏项造成110kVⅡ母线失压事故（4.9） 106
6、海口供电公司5月10日屯昌站35kV大同线故障开关拒跳，越级跳#1主变中、低压侧开关。（5.10） 108
7、广州蓄能水电厂人员误操作导致500kV5002开关跳闸事故（5.15） 110
8、施工单位在深圳供电局简龙站#1主变加装零序间隙CT验收试验过程中误跳110kV母联1012开关（5.25） 111
9、超高压平果局平果变电站安稳装置动作切机事故（5.27） 111
10、都匀供电局500kV福泉变电站误投压板造成#4主变断路器跳闸事故（6.22） 112
11、肇庆供电局110kV康乐变电站因值班员误操作造成#1主变差动保护动作跳闸事故（7.1） 116
12、三亚供电公司110kV保港站误操作造成#1主变＃1101开关跳闸事故 118
13、肇庆供电局220kV四会变电站运行人员误操作断开110kV四黄线开关事故 120
14、广州供电局110kV石基站人员误操作造成#3主变和10kVⅢ母线失压事故 122
第四部分 2006年误操作事故 124
一、2006年恶性误操作事故 124
1、汕头供电局220kV官埭变电站“9•29”带负荷拉刀闸恶性电气误操作事故 124
2、大理供电局220kV剑川变电站“10•23”带接地刀闸关合隔离开关恶性电气误操作事故 128
3、湛江遂溪供电局35kV南昌变电站“11·29”带负荷拉刀闸恶性电气误操作事故 132
4、昆明供电局220kV马鞍山变电站“12·27”带接地刀闸合隔离开关恶性电气误操作事故 134
二、2006年一般误操作事故 138
1、三亚供电局110kV河西变电站误投压板引起110kV母联开关保护误动事故（1.9） 138
2、海口供电公司110kV营根站运行人员走错间隔误碰导致#1主变35kV侧开关跳闸事故（5.2） 140
3、湛江供电局220kV霞山站因值班人员操作漏项，漏退保护压板，造成#2主变差动保护动作跳变中开关事故（5.12） 141
4、儋州供电公司110kV那大变电站运行人员操作错误造成110kV洛那线跳闸事故（6.29） 143
5、惠州供电局500kV惠州站因值班员擅自解锁、单独操作导致误切500kV东惠乙线5031开关事故（11.2） 145
6、清远供电局110kV黄花河站巡检人员操作漏项误投压板，造成线路遭雷击时主变两侧开关跳闸事故（11.19） 147
7、都匀供电局220kV都匀变220kV都麻II回误投保护压板导致跳三相断路器事故（11.21） 149
第五部分 2007年误操作事故 151
一、2007年恶性误操作事故 151
1、万宁供电公司“5.23”110kV万宁站带负荷拉#1主变10kV开关母线侧刀闸，造成10kV母线失压 151
2、揭阳供电局“6.8”110kV地都站带负荷合10kV电容器刀闸，造成10kV母线失压 154
3、凯里供电局“6.30”220kV凯里站带负荷拉110kV隔离开关，造成4个110kV变电站失压 157
4、百色供电局“9.7”110kV城龙变10kV刀闸检修中，带临时接地线误合刀闸，造成35kV和10kV母线失压 160
5、广东火电工程总公司“9.12”110kV石龙线漏拆施工接地线，带接地线送电造成线路跳闸 164
6、柳州供电局“10.16”110kV河北变10kV #1电容器带负荷拉隔离开关 166
7、云浮供电局“12.19”110kV天黄线漏拆临时接地线，带地线送电的恶性误操作事故 167
二、2007年一般误操作事故 168
1、茂名供电局2007年3月12日220kV金山站误拉110kV金良线空载线路刀闸的电气误操作事故 168
2、贵州电网公司都匀供电局“4•17”220kV麻尾变220kV母差充电保护误投压板事故 171
3、湛江供电局110kV霞宝线漏退光纤差动保护的一般电气误操作事故。 173
第六部分 2008年误操作事故 175
一、2008年恶性误操作事故 175
1、湛江供电局“4.6”220kV坡头站110kV带接地线合刀闸的恶性电气误操作事故（2008年4月6日） 175
2、云南昭通供电局“6.14”调度误下令造成110kV盐中II回T线带接地线送电恶性电气误操作事故（2008年6月14日） 176
3.广西桂林供电局“8.27”110kV挡瓦线带接地线合开关恶性误操作事故（2008年8月27日） 180
4、贵州遵义供电局“10.21”110kV高桥站带线路接地线合开关恶性误操作事故（2008年10月21日） 183
5、海南送变电公司“11.28”110kV金玉线带电挂接地线恶性误操作事故（2008年11月28日） 185
6、阳江供电局“12.17”220kV春城站10kV带负荷拉刀闸恶性电气误操作事故（2008年12月17日） 186
7、揭阳供电局“12.17”110kV锡场站110kV线路带电合接地地刀闸恶性误操作事故（2008年12月17日） 188
第七部分 2009年误操作事故 191
一、2009年恶性误操作事故 191
1、“10.28”云浮天马站#2主变扩建工程恶性误操作 191
2、“10.28”广州局天河区10kV北棠F7高新科技开关房带地刀合负荷开关送电恶性误操作 194
二、2009年一般误操作事故 200
1、220kV丹桂站“6.4”事故 200
第八部分 2010年误操作事故 205
1．云南普洱供电局镇沅供电公司10kV线路带接地线送电恶性误操作事故 205
第九部分 2011年误操作事故 209
1．5月17日贵州电网凯里供电局凯里变电站220kVⅠ母带地线合开关恶性误操作事故 209
第十部分 2012年误操作事故 213
1、海南屯昌“3.4”恶性误操作事件 213
2、云南开远“3.9”恶性误操作事件 215
3、贵州兴义“4.8”恶性误操作事件 217

第一部分 2003年误操作事故
一、2003年恶性误操作事故
1、南宁供电局10kV津民线“1·18”带地刀合闸的恶性误操作事故
事故经过：
南宁供电局创丰供电安装公司第三工程处对南宁市桃源路10kV线路进行移改工程。2003年1月18日对A区移改停电施工，9：20接到停送电负责人文××通知，10kV津民904线路已停电，第三工程处工作负责人黄××通知各组进行验电接地工作，措施完成后要向他汇报方可工作。黄××接到旧桃源路#1开闭所工作班负责人何××报告，该施工间隔门无法打开进行验电接地，黄××便到现场，看图纸后，令合上该开闭所地刀，开门进行验电接地线，但却没有在工作票上记录该地刀已合上。19：20工作完成后，黄××根据工作票向各组发出拆除地线指令，却忘记通知旧桃源#1开闭所将地刀拉开。工作结束后黄××也未对所施工线路进行摇绝缘。19：20 10kV津民线路恢复送电时速断保护动作，造成一起带地刀合闸的误操作事故。
暴露问题：
1）施工单位未严格执行“两票三制”、《安规》、《南宁供电局城乡电网改造工程建设安全管理规定》。
2）配电管理所停送电负责人未能认真检查自己管理的设备。
3）对开闭所设备不熟悉，造成开工作票时安全措施不全。
防止对策：
1）所有城网改造工程都应制定详细的施工方案及送电方案，由配电管理所审核。严格执行施工方案，严格执行“两票三制”。
2）对已投产环网型设备接地刀闸未编号的，局内设备由配电管理所将有关资料在4月中旬前交调度管理所编号，要求在5月底前编完。用户设备由客户中心督促用户根据要求编号，报客户中心备案，由客户中心报配电管理所、调度管理所。
3）对今后环网型设备接地刀闸编号，局内设备由配电管理所在投产前将有关资料交调度管理所编号；用户设备由客户中督促用户根据要求编号，并作为工程竣工投产验收项目之一。
4）为了加强对新设备的熟悉，生技部应督促有关设备订货部门，在新设备到位时配备中文说明书。由生技部年内举办一期环网型设备培训班。
5）配电管理所今后要加强对自己所管辖设备施工后的检查。

2、昆明供电局“2.19”带地刀合刀闸导致母差保护动作跳闸的恶性误操作事故
事故前运行方式：
220kV母联212开关联络I、II组母线运行，I、II组母线PT运行，旁路215开关代供青陆线286开关，青陆线286开关停运（青陆线2861刀闸停电检修）。220kV青东I回281开关、青弥线283开关、罗青线开关、1号主变高压侧201开关挂I组母线运行，青东II回282开关、鲁青线284开关、旁路215开关、2号主变高压侧202开关挂II组母线运行。
事故的经过：
2月19日20:25青山变电站220kVⅡ段母差保护动作，母联212开关、青东Ⅱ回282开关、鲁青线284开关、旁路215开关（代青陆线286开关）、#2主变202开关跳闸。同时东郊变电站：220kV青东Ⅱ回266开关高频保护动作跳闸，故障测距：44km。事故经过：16：55分检修2861刀闸工作结束后，运行人员张××、何××17：00受令拆除220kV青陆线2861刀闸的安全措施，即拉开21217和28617两把接地刀闸，张××和何××按照拟定的操作票进行操作，当断开21217接地刀闸后，来到青陆线28617接地刀闸前，张××唱票结束，何××复诵后，张××看见何××开始操作28617接地刀闸，就去拆安全围栏绳，何××操作完毕后未检查28617接地刀闸的位置（操作前地刀因验收2861刀闸，曾多次试验分合，操作前的28617接地刀闸实际已处于分闸位置，操作时反而将28617地刀合上）。20:17分李××和张××受令操作220kV青陆线286开关恢复本开关运行,旁路215开关停运,当操作到第10项：合上青陆线2862刀闸时（20：25分）发出一声炸响，220kVⅡ段母差动作将II母上的开关全部跳闸，经检查发现青陆线28617接地刀闸在合闸位置。经再检查，保护动作均正确，其他设备均无异常。20:50分接省调命令断开220kV青陆线28617接地刀闸,21:45合上青东II回282开关对II段母线充电正常,22:44事故处理全部结束，并恢复正常供电。
暴露问题：
1）运行人员未严格执行“两票三制”，在操作中不认真检查设备位置，监护不到位。
2）工作人员安全思想及作业素质差，习惯性违章严重；
3）未认真作好危险点的控制和分析，工作中未监护到位。
经验教训及防止对策：
1）组织有关人员再次认真组织学习《安规》和“两票”的管理规定，落实各项规章制度，查找制定的规章制度不完善和遗漏的地方。
2）大修前，认真编制并组织学习大修“三大措施”。
3）继续加强对职工安全生产的素质教育和培养职工安全生产的工作理念，树立安全生产的紧迫感、责任感、危机感，增强职工“三不伤害”的自我保护意识，努力提高职工安全生产工作的主动性。
3、韶关分公司500kV曲江站“3·1”带电合地刀恶性误操作事故
事故前运行方式：
事故前韶关地区用电负荷约350MW（其中网电供180MW，小火电供56MW，小水电供100MW），500kV曲北线320MW，韶关电厂#10`机组通过220kV韶曲甲、乙线送出220MW，220kV曲松线（供韶关钢厂）约40MW。
500kV曲江站220kVⅡ母线检修，220kV韶曲甲、乙、丙线，曲芙甲、乙线，曲马线、曲松线及#1主变变中2201开关在I 母线运行。
事故经过、扩大、处理情况：
3月1日18：57 500kV曲江站220kV母差保护动作，跳开运行在220kV I母线上的韶曲甲线、韶曲乙线、韶曲丙线、曲芙甲线、曲芙乙线、曲马线、#1主变变中开关,曲松线开关没有跳闸。220kV芙蓉站曲芙甲线、乙线A、B相高频保护动作，A相开关跳闸，重合成功。220kV马坝站曲马线A、B相高频距离零序保护动作，A相开关跳闸，重合成功。 220kV韶钢松山站曲松线距离保护I段保护动作,开关跳闸。
事故当天，曲江站#2变扩建施工，220kVⅡ母线停电配合。工作结束后，18：46中调下综合令，220kVⅡ母线由检修状态转为运行状态。18：56 曲江站技术专责黄某检查母联间隔时，途经221丁00接地刀闸时发现该地刀五防锁的卡销有1/3多一点顶在槽外面，而卡销未进入槽内没有完全固定锁住，黄某继续检查发现221丁00地刀翘起来，且A相地刀较其它相地刀稍偏高，认为有可能影响安全运行，就擅自拿来地刀摇把，意图把221丁00地刀向“合”的方向稍动摇松再摇下来平放,但由于操作不当、用力过大，瞬时造成A相母线静触头对A相地刀单相放电短路，引起220kV母差保护动作。
事故处理过程中，韶钢未按地调命令执行，延误了该厂的事故处理。
暴露问题：
1）事故责任人黄某违反了《电业安全工作规程》和省集团公司运行部颁发的《输变电运行设备缺陷管理制度》有关规定，发现运行中设备缺陷后，擅自处理并恶性违章操作，安全意识淡薄，是造成这起事故的直接原因。
2）韶关分公司对生产人员安全培训不力。
3）设备维护管理不到位，隔离开关辅助接点质量差，曲松线24881刀闸辅助接点存在运行中接触不良现象，造成母差保护动作时曲松线2488开关拒动。
经验教训及防止对策：
1）加强变电部值班人员安全意识教育，落实人员安全责任制，加强《安规》、《两票实施细则》学习，严格执行两票制度。
2）认真执行省集团公司运行部颁发的《输变电运行设备缺陷管理制度》和分公司补充要求规定的缺陷处理程序。
3）加强运行人员技术培训。
4）做好各变电站保护维护工作，保证五防装置完好。
5）增强对客户的服务意识，对大用户自投装置进行跟踪监督和指导。

4、都匀供电局500kV福泉变“3·6”测控单元误出口造成恶性误操作事故
事故前运行方式：
500kV安天线施工，贵州电网单独运行，网内火电除清电＃3机备用，水电普定2台机热备用外，其余机组均挂网运行。盘电＃4、＃5机经220kV盘－兴－天线并天生桥运行，凯电＃4机并湖南网运行，全网开机容量约5300MW（火电4600MW，水电700MW），系统总有功负荷约4700MW。东部500kV福泉－铜仁变与220kV玉屏－凯里变电磁环网运行。
3月6日,500kV福泉变#4、#1、#2主变运行，#3主变处于检修状态(213断路器、2131、2132、2133、2137隔离开关处于分闸位置，21329、21339接地刀闸处于合闸位置)。
220kV I(III)母上运行元件：福凯I回203、福剑205、#4主变214、#1主变211，220kV II母上运行元件：福凯II回204、福都208、#2主变212。母联断路器210、220运行，分段断路器240冷备用，福筑I回201在I母热备用、福筑II回202在IV母热备用、旁路270在II母热备用，220kV IV母带电运行。
事故前，福泉变500kV母线电压535kV，220kV母线电压232kV，#4主变从500kV下网负荷312MW，福凯双回送出有功共26MW、福剑205送出有功75MW、福都208送出有功76MW，＃1、＃2主变下网有功共130MW。
事故的经过、扩大、处理情况：
3月2日，在直流接地过程中，＃3主变213断路器与母线分段240断路器
在无故障情况同时跳闸，故将＃3主变间隔停电转检修，240断路器转热备用，作事故后检查处理（事故后已查明，240断路器跳闸回路因基建遗留电缆直接接地和213断路器第1组跳闸出口继电器启动电压过低，导致两个断路器在直流接地过程中同时跳闸。有鉴于此，省公司安生部要求都匀供电局对投运不久的240和213间隔相关回路作进一步的回路清理，以避免类似情况再次发生。）。3月6日，继保班及远动班潘××等共3名工作人员对处于检修状态的#3主变213断路器间隔的二次回路清理和直流绝缘检查，并对213断路器间隔测控装置发告警信号进行处理（第一种工作票，编号0019803），工作地点为＃3主变保护控制小室。事故发生前，福泉变主控室共3名运行人员，其中2人在监控机旁监盘，没有进行任何操作，另1人在主控室旁的站长室整理培训资料。 当日15时20分左右,继保班潘××等2名工作人员在＃3主变保护屏后对照图纸，检查保护回路，主要目的是检查＃3主变保护二次回路端子接线是否有多余电缆接线；远动工作人员关××在＃3主变测控柜（柜型号GCSI301B－301/JS）前工作，对柜内213断路器间隔测控装置(装置型号CSI301B，北京四方产品。)告警异常(发“BADDRV”告警信息、意为“开出监测不响应”)进行故障诊断和处理。
在关××拔插测控装置中的逆变电源插件和CPU插件的过程中，开关场突然传来异常声响，地面发生振动，主变小室内照明全部消失。3名工作人员立即停止工作，撤离工作现场。
与此同时（15时21分），福泉变主控室内预告、事故警铃响，所有交流照明消失，2号监控机掉电，1号监控上传大量报文信息。经运行人员检查，所发故障信息主要有：后备CPU1告警总、＃4主变220kV侧214断路器跳闸、福凯I回203断路器跳闸、福剑205断路器跳闸、＃2主变220kV侧211断路器跳闸、I、II母母联210断路器跳闸、II、IV母母联220断路器跳闸、220kV母差保护B相比率差动动作、220kV所有母线PT失压、监控系统B网中断等。
检查220kV母差保护屏,有“PT断线、刀闸变位、跳I母、闭锁开放”红色信号灯亮，“I母异常、II母异常、断线、异常”信号灯亮，L2、L5、L9、L10、L11、Lk、Ln出口指示红灯亮。
另外，＃1、＃2 和＃4主变风冷全停，电容061、063、064、065、066、067、站用变401断路器失压跳闸。
与此同时，贵阳电厂＃9机组、安顺电厂＃1机组、凯里电厂＃1、＃3机组因故跳闸（原因说明见后）。电网频率由事故瞬间的高频率51.6Hz，降到48.91Hz，电网低频率减负荷动作，加上福泉变＃1、＃2变的跳闸，共切负荷401MW。由于备用容量充足，中调即通知各地恢复低频率所切负荷。贵电＃9机、安电＃1机和凯电＃1、＃3机也相继并网。
经值班人员现场检查发现，220kV开关场内#3主变2131隔离开关已在未作任何人为操作的情况下自动合闸，但未完全合到位（行程约90%），动、静触头均已被电弧烧坏。(事故调查组在调查过程中还发现213断路器也同时被合上。) 值班人员立即将事故情况向中调进行汇报。
事故发生时，220kV线路对侧凯里变福凯双回203、204、剑江变福剑205、都匀变福都208断路器，均为距离保护Ⅱ段动作跳闸。
事故处理过程中，由于站用电消失（备用电源从本站110kV供电的110kV泉东变10kV出线引接），福泉变#4主变风冷全停延时出口跳500kV 5012、5013、35kV 314断路器，#1主变冷却器全停延时跳10kV侧011断路器，#2主变冷却器全停延时跳10kV侧012断路器。
21时25分，除220kV I（III）母线转事故检修外，500kV福泉变恢复正常运行及相应线路全部恢复正常供电。
原因分析：
事故发生后，由省电力公司安生部牵头，成立了500kV福泉变“3.6”测控装置误出口造成带地刀合闸事故调查小组对事故进行了调查、试验和分析。
事故调查小组在现场对与此次事故有关的测控装置和保护装置进行了试验和检查。与此次事故发生有直接关系的，一是＃3主变保护小室内的主变保护测控柜内的CSI301B测控装置，其作用是213断路器间隔和313断路器间隔的操作控制。二是福泉变主控室内的220kV　BP－2A型微机母线保护装置。检查试验结果为：
1）220kV　BP-2型微机母线保护装置工作正常，动作行为基本正确。
2）＃3主变测控柜上的CSI301B测控装置，告警信号灯亮，不能手动复归，并在人机对话面板上显示“BADDRV　0022”信息。此现象与事故发生前，福泉变值班人员及继保和远动人员所看到的是一致的。装置所发告警信息，经北京四方人员现场确认，是CPU1插件内“第22路开出检测不响应”，经查，第22路开出为空接线，即此路开出与213间隔内任何断路器和隔离开关的控制没有任何关系。
3）在CSI301B测控装置发“BADDRV　0022”告警信号的条件下，装置出口已闭锁，任何人为的遥控操作无效。
4）模拟事故当天带电拔插CSI301B测控装置内逆变电源插件和屏后拉合直流电源多次，并未发现装置有出口合闸的现象。
5）对测控装置CSI301B的出口继电器进行绝缘检查，未发现有接点击穿；测控柜相关出口回路绝缘也是合格的。
以上试验结果表明，CSI301B装置本身并不会出口合闸。
从当事人关××所描述的事故发生前所作的工作来看，事故发生时他正在处理＃3主变测控柜上的CSI301B装置告警故障，主要是通过拔插件的方式，来确认告警信息是哪一个CPU插件（CSI301B装置内共有3个CPU插件）发出的，但在拔插件的过程中，没有断开屏后的220V直流电源开关，且在带电拔出CSI301B测控制装置内逆变电源插件的过程中，母线短路发生。
从事故后的SOE信息可以清楚地看出，正是在带电拔出逆变电源插件的时刻，＃3主变保护测控柜中的CSI301B测控装置同时出口合上213断路器和2131隔离开关。
时 间
SOE事件记录
备 注
15:21:13
3#主变213断路器同期开入
测控装置合213断路器
15:21:13-508～657
3#主变213断路器一、二组控制回路断线并复归
15:21:17-538
500kV福青线GE保护故障检出器监视元件动作
2131合至90%，220kV I(III)母线发生对地短路。
上表为与CSI301B同柜的CSD12B装置（电源独立）事故时的SOE记录和500kV线路保护故障信息SOE记录。CSD12B主要用于213断路器的同期合闸，其“同期开入”信号只能由CSI301B装置发出。可以看出，从213断路器合闸，到母线短路故障发生，历时约4秒，这正好是2131隔离开关动作到行程90%的时间。
事故后的检验还表明，只要CSI301B有工作电源，尽管发“BADDRV　0022”告警信息，但只要213间隔有断路器或隔离开关变位，CSI301B装置就会有变位的SOE记录。213及2131的变位均没有SOE记录，说明在213及2131动作时，CSI301B是没有工作的，因为在拔出逆变电源插件后，CSI301B装置已经失去了工作电源。
现场的试验和模拟，也排除了人为误碰或误接线造成断路器213和隔离开关2131同时合闸的可能性。
综上所述，正是在关××在拔出CSI301B测控装置中逆变电源插件的过程中，CSI301B同时发出213断路器和2131隔离开关的合闸令,而此时213断路器的控制电源（直流220V）和2131隔离开关的操作电源（交流220/380V）均未断开，造成了这起带地刀合闸事故。
保护动作行为分析：
220kV母线保护、线路保护动作行为正确。
暴露问题：
1）用于断路器和隔离开关控制的微机型测控装置，若带电拔插其插件会造成装置误出口，从而误拉合带电的设备。在现场检修维护工作中，远动人员还没有认识到带电拔插的危害性，工作中安全意识淡薄，没有危险点的分析和对策。同时反映出，对自动化装置的现场维护和检修管理还存在问题。
2）厂家在其现场技术服务过程中，经常带电拔插测控装置插件，给运行单位人员造成了不好的影响，且有关技术说明书中也未写入“不允许带电拔插插件”等注意事项。事故当天，工作人员关××就是用电话联系测控装置生产厂家专业技术人员，并在其指导下进行测控装置故障查找和处理的。
3）在213间隔转检修状态时，应将断路器和隔离开关相应的控制电源和操作电源切除，以确保在检修过程中断路器和隔离开关不会误拉误合，这是最基本的安全措施，但3月6日的工作现场并未完全做到。
4）3月6日的现场工作是对213间隔保护及控制二次回路作清理及直流接地查找。该项工作没有具体的“三措”，计划性、目的性不强，工作管理和安全管理均不到位。在工作过程中发现工作范围内的测控装置告警异常后，工作负责人临时通知远动工作人员到现场进行处理，也没有作危险点分析，对安全措施未作充分考虑。
5）运行单位在新设备的设计审查和投运验收过程中，工作不细，把关不严，对220kV隔离开关没有装设任何就地电气防误这一重大缺陷未给予高度重视，使2131等隔离开关在检修状态下，失去就地电气闭锁措施，没能避免测控制装置的误合。
6）监控系统中，测控单元对断路器和隔离开关的控制出口，设计上均只采用一付出口接点，未与控制接点串联使用，在单接点击穿或误碰时，易造成误出口拉合断路器和隔离开关，不符合反措要求。
7）因基建施工遗留问题，造成运行中故障频发，暴露出福泉变的基建施工管理存在漏洞，运行单位基建验收管理上也存在问题。
8）母线经站内两把地刀发生三相短路，母差保护因比率制动条件不满足而不能动作，是扩大此次事故范围的主要原因，微机母线保护厂家应针对这种特殊故障进行研究，比如增加大差和小差比较判据等，对保护作进一步完善。
经验教训及防止对策：
1）事故单位应本着对事故“三不放过”的原则，严肃认真地处理事故相关人员。提高对安全生产管理的认识，加大安全管理力度，强化安全教育和培训，立即制定整改措施，切实落实安全生产管理的各项行之有效的措施，以提高安全生产管理水平。
2）完善变电站计算机监控系统现场运行规程，加强自动化人员在现场运行维护及检修工作中的电网安全意识，杜绝因监控系统问题引发的误分(合)断路器、隔离开关事故。
3）不能带电拔插任何微机保护和测控装置内的任何插件。
4）装置生产厂家(四方同创)应尽快对带电拔直流逆变电源插件导致装置误出口这一现象进行深入研究，并制定相应的防范类似事故的管理和技术措施。微机母线保护生产厂家(深圳南瑞)应尽快对 福泉变BP-2A型母线保护在母线区内外同时发生短路时的动作行为进行定量研究，并切实提出防误动和拒动的措施。对福泉变220kV及以上断路器及隔离开关测控柜进行如下改造：(1)加装断路器、隔离开关控制分、合出口连接片，保证在测控柜工作时切断断路器、隔离开关出口回路。(2)测控单元对隔离开关的控制采用双接点串接方式(控制接点加出口接点)，设计院应尽快作出设计更改，对福泉变相关回路进行改造。(3) 在220kV隔离开关的操作电源回路中增加防误闭锁接点。（4）网内有类似问题的变电站，对照检查后，也应尽快按排，按计划进行改造。
5）测控柜上工作要有完善的安全措施，防止因误操作、误碰造成误出口合闸或跳闸。
6）断路器、隔离开关进入检修状态时，应根据现场情况，切断本间隔操作电源和断路器、隔离开关的动力电源，防止误拉误合。
附1、500kV福泉变主接线图
5、广西河池供电局35kV设备“3·10”带负荷拉刀闸的恶性误操作事故
事故经过：
2003年3月10日9时，河池供电局110kV叶茂站值班员陈××、潘××根据上一班的交代填写好“35kVⅡ段母线由运行转检修”的倒闸操作票。叶茂变当时的运行方式为：#1主变、#2主变并列运行，35kVⅡ段母线上的叶怀Ⅰ线359开关运行，宜山站宜叶线325开关通过叶茂站35kV的3545刀闸、旁路母线及3585刀闸带358开关供广西维尼纶厂#2电石炉，358开关冷备用。 10时01分值班员接调度员吴×命令“将35kVⅡ段母线由运行转检修”，按拟写好的操作票进行操作，10时23分，值班员操作到拉开3585刀闸时产生弧光，值班员意识到是带负荷拉刀闸，与此同时宜山站宜叶线325开关过流保护动作跳闸。10时26分向调度员汇报，11时调度员询问值班员，了解到3585刀闸及人员没有被电弧烧伤后，11时11分令值班员断开350开关、352开关后，合上3585刀闸，重新恢复给广维#2电石炉供电。这是一起带负荷拉刀闸的恶性误操作事故。
暴露问题：
1）当值值班员陈××、潘××没有认真检查本站运行方式，违反调度规程，擅自扩大操作范围，将35kVⅡ段母线操作扩大到35kV旁母的操作。
2）值班员对经过电网改造后的本站运行方式不熟悉。原354开关为叶茂站专用旁路开关，经电网改造后354开关已变为35kV宜叶线开关。在本次进行带路操作时，仍按专旁开关的操作程序进行操作，因此出错。
防止对策：
1）变电值班员要严格执行调度规程，不能擅自扩大（缩小）操作范围。
2）值班员接令时，要认真领会调度综合令，有疑问及时向调度询问。
3）值班员要加强业务学习，不断提高业务素质，认真掌握本站运行方式，熟悉设备、熟悉操作程序。
4）各部门之间应加强协作，对停电检修工作，要按规定及时将停电申请票或工作票送到（传真到）变电站。

6、广州从化分公司110kV街口站“5·13”违反调度令带地刀合开关的恶性误操作事故
事故前运行方式：
事故发生前，110kV街口站由220kV从化站经从街甲线供电，并通过110kV街灌线供110kV灌村、桃莲站，110kV温桃线温泉站侧开关切开热备用；#1主变热备用，由#2主变供全站负荷；110kV从街乙线在停电检修状态（运行方式详见附件一）。
事故经过、扩大、处理情况：
根据检修计划安排，5月13日110kV从街乙线全停，两侧设备预试、从化站侧继保校验、街口站侧线路刀闸缺陷处理。17时工作票全部结束。当日110kV温桃线同时安排停电，于17时22分工作结束恢复送电。
5月13日18时10分，从化市调当值调度进行从街乙线由检修转运行的操作，先向街口站发令。变电操作班值长叶某接操作令。当值调度员宋某下令：“街口站拉开110kV从街乙线12440接地