腕关节病变影像学诊断_王嵩.pdf

专家专论 525中国临床医生杂志 2023 年 第51卷 第5期关节是人体骨骼之间的间接连接形式，是运动系统的重要组成部分，根据其连接组织的性质和活动分为活动关节、半关节和固定关节三类1，人体的骨关节大多属于活动关节，如腕关节、肘关节、膝关节等，腕关节由韧带交织并连接每块腕骨形成，它在日常生活中经常使用，因此很容易损坏，如果治疗不当，极易引起腕关节愈合延迟、腕部缺血性坏死、关节不稳定，严重者甚至腕关节畸形2。随着影像学技术的不断发展和医疗设备的不断更新，在影像学上精确诊断腕关节病变成为可能。1腕关节相关解剖腕关节是典型的椭圆形关节，由尺骨近端、桡骨、4块掌骨远端和5块腕骨组成，腕骨是形状各异、尺寸小的短骨，表现为自身的结构复杂和功能灵活性，是人体中最重要、最复杂的关节之一3。腕关节常见病变的临床诊断多依靠症状、体征检查，但往往不能在早期做出准确诊断，影响治疗和功能的恢复，目前影像学检查已在辅助腕关节病变的诊断中发挥不可或缺的作用，尤其是 MRI 检查的应用，可以进行多平面、多参数成像，软组织造影性良好，可提供大量相关病变信息，通过其内部结构信号变化准确地确定损伤机制，为临床诊治提供更多有价值的信息。2腕关节病变的影像学表现 2.1腕关节损伤腕关节损伤包括韧带、滑膜损伤、关节软骨及骨皮质的损伤和创伤引起的骨髓病变，对患者的手功能影响较大4。损伤发生后，通常采用固定治疗或手术治疗，如果治疗不当，可能会导致损伤部位愈合延迟或愈合异常。目前，X 线平片、CT、MRI 和其他影像学检查方法在腕部损伤的诊断中起着重要作用，虽然 X 线平片因其成本效益高、辐射剂量低且普遍可用的特点成为骨折诊断的主要手段，但该检查仅对于明显骨折断线和骨折断端可清晰显示，对于部分骨折而言，由于解剖位置原因造成影像重叠导致细微骨折线被覆盖显示不清5。多层螺旋 CT 检查扫描时间短，不受腕关节重叠和桡骨窝凹陷的影响，但常规 CT 的厚度容易导致轴向骨折线的漏诊，也难以鉴别腕骨移位6，骨折通常会导致周围软组织肿胀、损伤。MRI 除了具备 CT 扫描的优点以外，还具有极高的对比度分辨率，能将骨骼伪影与软组织清楚地显示出来，适用于评价骨髓、隐匿性骨折、骨坏死、周围软组织损伤，如肌腱、韧带、肌肉和三角纤维软骨复合体损伤（见图 1），同时还可以预测骨的血供和恢复情况7。当骨折正在愈合时，骨折线在 T1WI、T2WI 上呈低信号，其周围水肿带在 T1WI 上呈低信号，T2WI 为高信号，而当骨折不愈合（即假关节病）时骨折线和骨折近侧部分骨髓充血、水肿在 T2WI 上均呈高信号。ABC图 1舟状骨骨折 A C.分别舟状骨骨折 T2WI、梯度回波、质子加权时期图像，图像能够清晰显示骨折线。腕月骨缺血性坏死又称月骨软化症或 Kienbck病，该病的病因尚不明确且存在争议8，自维也纳腕关节病变影像学诊断王嵩（上海中医药大学附属龙华医院 放射科，上海 200032）关键词：腕关节病变；解剖学；影像学；诊断中图分类号：R681文献标识码：A文章编号：2095-8552（2023）05-0525-04doi:10.3969/j.issn.2095-8552.2023.05.005526 专家专论 中国临床医生杂志 2023 年 第51卷 第5期放射科医生 Kienbck 于 1910 年首次描述了与特发性月骨骨坏死相关的放射学变化以来，Kienbck 病的放射学进展已被很好地描述为从正常 X 线平片表现到月骨硬化症，随后是月骨塌陷、近端头骨移位、舟状骨屈曲，并最终发展为软骨性关节炎。与 CT 扫描相比，X 线平片通常低估了疾病进展的程度，先进的 CT 扫描成像有助于了解骨硬化、骨折、塌陷和邻近关节关节炎，有助于手术规划。Kienbck 病的分期主要取决于影像学评估，对疾病进行正确分类对于为月骨坏死患者选择正确的治疗方法至关重要9。在期，月骨保持正常的结构及密度，因此在 X 线平片中表现正常，而 MRI 在 T1WI 上信号减低，T2WI 信号正常，在此阶段增强检查后可见月骨内水肿明显强化；期中，X 线平片显示月骨密度增加和弥漫性硬化，但腕部结构并未受损，月骨硬化 MRI 在 T1WI上呈低信号，T2WI 上为高信号；期表现为月骨塌陷，在此阶段 T2WI 上可见月骨骨髓内液性高密度；期表现为月骨和其他腕骨的退行性病变10。2.2腕关节不稳腕关节韧带损伤、三角纤维软骨复合体（triangular fi brocartilage complex，TFCC）损伤切除、尺桡骨远端部分切除以及近排腕骨切除、骨折移位畸形愈合以及骨缺损等均可以引起腕关节生物力学的改变进而导致腕关节不稳定，由于缺乏包括影像学诊断标准在内的明确诊断标准，一直是手外科争议的话题之一。TFCC 由关节盘、背侧和掌侧尺桡韧带、半月板同源韧带、尺侧腕伸肌腱鞘、尺侧副韧带和尺腕韧带组成，是远端尺桡关节和尺腕关节的纤维软骨和韧带稳定器，在轴向负荷时起到分配腕尺关节的压缩力的作用。影像学研究可用于确认诊断和指导 TFCC 病变的治疗，X 线平片用于识别骨折、排列异常和关节炎，手腕的双侧 CT 扫描可用于通过比较正常和异常的腕部来确认远端桡尺关节不稳定的诊断，是描述桡侧关节和腕中关节关节病的首选方法，可以更好地显示关节表面不协调、软骨缺损和软骨下硬化11。关节镜检查可以用于观察和诊断TFCC 损伤，但关节镜检查属于有创检查且具有“假阳性”可能，DAUNT 等12的研究显示 MRI 和关节镜检查结果的相关性较强，对 TFCC 病变具有非常高的敏感性，并能准确分离轻微与手术相关的韧带撕裂，TFCC 周围性撕裂可观察到 TFCC 软组织区域的 T2WI 显示高信号，代表出血和水肿、肉芽组织、发展中的纤维组织或邻近的滑膜炎，当临床上怀疑TFCC 间盘撕裂时，推荐使用单次注射桡腕关节的磁共振关节造影术，怀疑有尺骨脱离时，则建议进行桡腕和远尺桡关节合并注射造影。基于 Palmer 分类，TFCC 损伤传统上分为创伤性或退行性，虽然 MRI在检测 TFCC 撕裂方面高度准确，但其不能可靠区分创伤性和退行性损伤，当创伤性损伤既往有外伤史和退行性损伤尺侧骨变异可以帮助诊断2。临床中根据腕关节不稳定的具体情况将其分为背屈不稳定、背侧半脱位、掌屈不稳定及尺侧移位四种情况。区分这些形式对于选择正确的治疗方法至关重要，手腕成像尤其具有挑战性，因为多个解剖组成部分协同工作以确保稳定性，不同的微观结构改变可导致相似的临床症状，在腕关节背侧移位不稳中，舟月不稳定常见，腕部 X 线平片线检查仍然是疑似舟月不稳定患者常规影像学检查的基本影像学检查方式，腕部 MR 关节造影和 CT 关节造影可准确测定舟骨骨间韧带撕裂和软骨缺损13，月韧带撕裂导致手舟状骨趋向水平，头骨对月骨的压力增加，月骨被推向掌侧，头月关节面转向背侧，舟月关节间隙增大，头状骨则滑入此增大的间隙中，腕高度减低（见图 2）。矢状面上 T1WI 月骨向背侧倾斜，头月角、桡月角增大。在冠状面时，T2WI 中舟月关节间隙增大，舟月韧带撕裂呈高信号，头状骨向近端移位。AB图 2舟月韧带完全撕裂 A B.冠状面质子加权与T2WI 像示舟月韧带完全撕裂，韧带的正常低信号被高信号的积液取代，舟月间距增大。头状骨近端移位。2.3腕管综合征腕管综合征（carpal tunnel syndrome，CTS）是一种正中神经的压迫神经病，通常在拇指、示指和中指引起疼痛、麻木和刺痛14，有时会导致肌肉萎缩、灵敏度降低和灵活性下降。反复使用手导致的腕横韧带肥大是 CTS 的发病机制之一，CTS患者的影像学图像上可观察到腕横韧带增厚15，除此之外，腕管压力升高与 CTS 存在明确联系，腕压升高可直接损伤正中神经，影响轴索运输速度，导致正中神经缺血16。目前，肌电图是腕管综合征重要的辅助手段，可表现为复合肌肉动作电位、感觉专家专论 527中国临床医生杂志 2023 年 第51卷 第5期神经动作电位及感觉传导速度降低，而末端运动潜伏期升高。但其无法对患处周围解剖结构及形态进行检测，目前超声弹性成像特别是横波弹性成像已经成为了量化 CTS 正中神经病理的最新手段，已被研究用于无创测量体内隧道压力，屈指浅肌肌腱中的横波速度测量值随着腕管压力的增加呈线性增加17，超声诊断标准包括神经横截面积增加、神经内血管僵硬，并且超声检查允许动态成像，可用来评估正中神经活动能力以及 CTS 的严重程度18。MRI 具有较高的分辨率，可以清晰显示腕管内结构，由于正中神经缺氧、毛细血管压力升高及水肿，正中神经在 T2WI 上信号明显增高（见图 3）。在 T1WI、T2WI 上，从豌豆骨层面可以观察到正中神经在进入腕管时呈现明显增粗及肿胀，在钩骨水平层面观察到正中神经在进入腕管内明显受压、变扁（见图 4）。图 3腕管综合征 T2WI 正中神经呈卵圆形增粗，信号增高图 4腕管综合征 T1WI 正中神经进入腕管内明显受压、变扁 2.4类风湿性关节炎类风湿性关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种以进行性关节损伤、功能丧失等为特征的慢性自身免疫性疾病19，涵盖多种临床情况，包括中轴性和外周炎性关节炎、自身免疫性疾病、血管炎、纤维肌痛、痛风和骨关节炎，这些疾病通常具有慢性病程并导致疼痛和残疾20，早期诊断尤为重要。2018 中国类风湿关节炎诊疗指南建议应在条件允许的情况下，恰当使用医学影像技术进行辅助诊断，RA 早期 X 线平片检查的主要表现是关节间隙狭窄、骨质侵袭和周围软组织肿胀等，CT检查能够清晰显示 X 线平片不能显示的骨质侵袭病变，然而传统的单能 CT 软组织显示较差，引入的双能或多光谱 CT 可能会改善这一情况，且 CT 无法用于炎性滑膜炎的检测，MRI 检查是检查早期 RA 最敏感的工具，可将 X 线平片和 CT 图像不能显示的关节积液、滑膜炎表现出来，图像上表现出的骨髓水肿是患者预后判断的指标之一21。滑膜炎在 MRI上滑膜增厚，增强扫描可见滑膜腔内明显强化。MRI图像上显示的骨破坏表现为边缘清晰的骨质病变，可在至少一个平面观察到骨皮质断裂（排除正常骨解剖结构变异），在 T1WI 图像上观察到骨皮质骨信号中断，骨髓脂肪正常高信号消失，增强扫描后快速增强提示糜烂中存在活跃的、血管丰富的血管翳组织。MRI 骨炎及骨髓水肿表现为骨小梁内的病变，边缘不清，表现为水样信号，在脂肪饱和 T2WI 和脂肪抑制像上表现为高信号，在 T1WI 上表现为低信号22。超声在检测关节结构性损害方面敏感度较高，多普勒超声可用于确认滑膜炎的存在并评估炎症情况。肌骨超声是一种非侵入性、非辐射、非对比、即时成像技术23，一直用于风湿病学，可以对滑膜、积液、腱鞘、肌腱和韧带进行成像，还可以看到骨侵蚀和关节间隙/软骨，然而，在某些情况下由于声波无法穿透骨骼，并且探头通路可能无法扩展，使用肌骨超声很难检查整个关节。腕关节病变以及影像学检查方式具有多样性，增加放射科医生和手外科医生之间的跨学科理解和合作，可能有助于确定最合适的腕关节病变的成像方法，最清晰显示腕关节病变，最终达到优化治疗和临床结果的目的，提高患者预后。参考文献：1 DECKER R S.Articular cartilage and joint development from embryogenesis to adulthoodJ.Seminars in cell&developmental biology,2017(62):50-56.2 DAUN M,RUDD A,CHENG K,et al.Magnetic resonance imaging of the triangular fibrocartilage complexJ.Topics in Magnetic Resonance Imaging,2020,29(5):237-244.3 LI Z,JI X.Magnetic resonance imaging image 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线平片中显示。由于平片投照技术的差异，轻度胫、腓骨远端分离容易漏诊。平片的密度分辨率也无法显示距骨穹窿关