给排水工程用表.doc

湖北省给水排水管道工程
施工管理统一用表
（试用）

湖北省住房和城乡建设厅
二○○九年十一月

前 言
根据中华人民共和国住房和城乡建设部批准的《城镇道路工程施工与质量验收规范》（CJJ1—2008，自2008年9月1日起实施），为配合新规范的实施，贯彻“验评分离、强化验收、完善手段、过程控制”的指导思想，我厅组织编制了《湖北省城镇道路工程施工管理统一用表》（试用），以规范城镇道路工程参建单位的施工质量管理，请遵照执行。
由于时间仓促，表格种类、内容较多，编制难免错、漏，请各使用单位发现问题后及时反馈我厅，以便修订完善。

编制单位：湖北省住房和城乡建设厅
主 编：蒋伍林
编写人员：徐一心、朱庆红、郑 聪、张 翔

2009年11月

123

湖北省给水排水管道工程施工管理统一用表
目 录

前言
第一章 工程施工用表的分类 1
第二章 工程施工技术及管理资料统一用表 5
A类 工程管理用表
A1工程概况表 9
A2工程开工报告 10
A3施工进度计划分析 11
A4项目大事记 12
A5施工日志 13
A6工程质量事故报告 14
A7工程质量事故调查报告 15
A8湖北省市政基础设施工程竣工验收报告（建设单位） 17
A9湖北省市政基础设施工程竣工报告（施工单位） 19
A10湖北省市政基础设施工程竣工验收质量评价报告（监理单位） 21
A11湖北省市政基础设施工程竣工验收质量检查报告（勘察单位） 23
A12湖北省市政基础设施工程竣工验收质量检查报告（设计单位） 25
A13湖北省市政工程竣工验收证书 27
A14湖北省市政基础设施工程质量保修书（施工单位） 31
A15市政基础设施工程竣工验收备案表 33
B类 技术管理用表
B1设计技术交底记录 39
B2施工技术交底记录 41
B3施工图会审记录 43
B4施工组织设计（施工方案） 45
B5设计变更通知单 47
B6变更设计洽商记录 48
B7见证人员授权通知书 49
B8见证取样和送检计划 50
B9见证取样送检委托单 51
B10 见证记录表 52
C类 测量记录用表
C1工程定位测量记录 55
C2水准点复测记录 56
C3导线点复测记录 57
C4测量复核记录 58
C5道路高程测量成果记录表 59
C6排水管道测量成果记录表 60
D类 施工记录用表
D1 通用记录用表
D1-1隐蔽工程检查验收记录 63
D1-2工程预检记录 64
D1-3中间检查交接记录 65
D2 专用记录用表
D2-1沉降观测记 66
D2-2水泥混凝土浇筑施工记录 67
D2-3同条件养护砼试件测温记录 68
D2-4商品混凝土进场验收记录 69
D2-5混凝土开盘鉴定 70
D2-6预应力筋张拉记录表 71
D2-7缠绕钢丝应力测量记录表 72
D2-8电热张拉钢筋记录表 73
D2-9电热张拉钢筋应力测量记录表 74
D2-10压力管道水压试验（注水法）记录表 75
D2-11无压管道闭水试验（闭水法）记录表 76
D2-12无压管道闭气试验记录表 77
D2-13压力管道强度及严密性试验记录 78
D2-14设备、钢构件、管道防腐层质量检查记录 79
D2-15阀门安装强度及严密性试验记录 80
D2-16箱涵、管道顶进施工记录 81
D2-17沉管下沉施工记录 82
D2-18构件吊装施工记录 83
D2-19补偿器安装记录 84
D2-20设备试运行记录 85
D2-21设备调试记录 86
E类 原材料、半成品、构配件、设备进场检验及复检用表
E1主要原材料、半成品、构配件、设备出厂合格证明及进场复检成果汇总表 89
E2见证取样送检汇总表 90
E3水泥检验报告 91
E4砂子试验报告 93
E5石子试验报告 95
E6混凝土外加剂检验报告 97
E7细粒土类别检验报告 99
E8钢筋力学及工艺性能检验报告 101
E9钢筋焊接接头检验报告 103
E10钢筋机械连接接头检验报告 105
E11有机质含量检验报告 107
E12烧结页岩砖检验报告 109
E13石材检验报告 111
F类 施工试验及检验用表
F1击实试验报告 115
F2管道沟槽回填土压实度检验汇总表 117
F3压实度检验报告 119
F4压实度检验记录（环刀法） 121
F5压实度检验记录（灌砂法） 123
F6填土含水率检测记录 125
F7水泥混凝土强度检验汇总表 126
F8砂浆试块强度检验汇总表 127
F9水泥混凝土抗压强度统计评定表 128
F10（ ）混凝土配合比设计检验报告 129
F11砂浆试块强度统计评定表 130
F12混凝土抗压强度检验报告 131
F13（ ）砂浆配合比设计检验报告 133
F14（ ）砂浆抗压强度检验报告 134
F15混凝土抗渗检验报告 135
F16平整度检测报告（3m直尺式） 136
F17相对密度试验报告 137
F18（ ）抗拔性能检验报告 139
F19地下水含砂量检验报告 140
G类 施工质量验收用表
G1 施工质量验收通用表格 141
G1-1-1检验批主控项目计数检验记录表 143
G1-1-2检验批一般项目计数检验记录表 144
G1-1-3检验批质量验收记录表 145
G1-2分项工程质量验收记录表 146
G1-3分部（子分部）工程质量验收记录表 147
G1-4单位工程分部工程质量检验记录汇总表 148
G1-5单位（子单位）工程质量竣工验收记录表 149
G1-6单位（子单位）工程质量控制资料核查记录表 150
G1-7单位（子单位）工程结构安全和使用功能性检测记录表 151
G1-8单位（子单位）工程观感质量检查记录表 152
G1-9施工现场质量管理检查记录表 153
G1-10给水排水管道单位工程、分部工程、分项工程划分表 154
G2 施工质量验收专用表格
土石方与地基处理
G2-1管道沟槽开挖与地基处理施工检验批质量验收记录 159
G2-2管道沟槽撑板、钢板桩支撑施工检验批质量验收记录 161
G2-3-1沟槽回填（刚性管道）施工检验批质量验收记录 163
G2-3-2沟槽回填（柔性管道）施工检验批质量验收记录 169
开槽施工管道主体结构
G2-4管道基础施工检验批质量验收记录 174
G2-5钢管管道接口连接施工检验批质量验收记录 179
G2-6钢管管道内防腐层施工检验批质量验收记录 184
G2-7钢管管道外防腐层施工检验批质量验收记录 189
G2-8钢管管道阴极保护工程施工检验批质量验收记录 194
G2-9球墨铸铁管管道接口连接施工检验批质量验收记录 198
G2-10钢筋混凝土管道接口连接施工检验批质量验收记录表 201
G2-11化学建材管管道接口连接施工检验批质量验收记录表 206
G2-12管道铺设施工检验批质量验收记录表 210
不开槽施工管道主体结构
G2-13-1管道基坑围护结构与支撑系统施工检验批质量检验记录表（混凝土预制排桩墙支护）
213
G2-13-2管道基坑围护结构与支撑系统施工检验批质量检验记录表（钢排桩墙支护）
218
G2-13-3管道基坑围护结构与支撑系统施工检验批质量检验记录表（混凝土灌注排桩墙支护）
222
G2-13-4管道基坑围护结构与支撑系统施工检验批质量检验记录表（混凝土板排桩墙支护）
225
G2-13-5管道基坑围护结构与支撑系统施工检验批质量检验记录表（水泥土搅拌桩墙支护）
227
G2-13-6管道基坑围护结构与支撑系统施工检验批质量检验记录表（高压喷射注浆桩墙支护）
229
G2-13-7管道基坑围护结构与支撑系统施工检验批质量检验记录表（锚杆及土钉墙支护）
231
G2-13-8管道基坑围护结构与支撑系统施工检验批质量检验记录表（钢或混凝土支撑系统）
233
G2-13-9管道基坑围护结构与支撑系统施工检验批质量检验记录表（地下连续墙）
235
G2-13-10管道沉井施工检验批质量检验记录表 238
G2-13-11管道沉井下沉及封底施工检验批质量检验记录表 241
G2-14管道工作井施工检验批质量验收记录表 244
G2-15顶管管道施工检验批质量验收记录表 248
G2-16垂直顶升管道施工检验批质量验收记录表 257
G2-17管道盾构管片制作施工检验批质量验收记录表 253
G2-18管道盾构掘进和管片拼装施工检验批质量验收记录 269
G2-19盾构施工管道钢筋混凝土二次衬砌施工检验批质量验收记录表 276
G2-20浅埋暗挖管道土层开挖施工检验批质量验收记录表 279
G2-21浅埋暗挖管道初期衬砌施工检验批质量验收记录表 284
G2-22浅埋暗挖管道防水层施工检验批质量验收记录表 286
G2-23浅埋暗挖管道二次衬砌施工检验批质量验收记录表 288
G2-24定向钻施工管道检验批质量验收记录表 291
G2-25夯管管道施工检验批质量验收记录表 294
沉管和桥管施工主体结构
G2-26沉管基槽浚挖及管基处理施工检验批质量验收记录表 297
G2-27组对拼装管道（段）沉放施工检验批质量验收记录表 300
G2-28沉放的预制钢筋混凝土管节制作施工检验批质量验收记录表 303
G2-29沉放的预制钢筋混凝土管节接口预制加工（水力压接法）施工检验批质量验收记录表
308
G2-30预制钢筋混凝土管沉放施工检验批质量验收记录表 311
G2-31沉管稳管及回填施工检验批质量验收记录表 314
G2-32桥管管道施工检验批质量验收记录表 316
管道附属构筑物
G2-33井室施工检验批质量验收记录表 322
G2-34雨水口及支、连管施工检验批质量验收记录表 325
G2-35支墩施工检验批质量验收记录表 328

第一章
工程施工用表的分类

第一章 工程施工用表的分类

工程项目施工资料一般按工程技术管理、工程质量保证、工程质量验收三大类进行收集和整理。遵循以上规律，本手册本着方便使用的原则，根据资料的性质，将给水排水管道工程施工管理统一用表划分为工程管理用表、技术管理用表、测量记录用表、施工记录用表、原材料半成品试验检验用表、施工试验检验用表、施工质量验收用表七个小类。具体划分如下：
A类 工程管理用表
A1工程概况表
A2工程开工报告
A3施工进度计划分析
A4项目大事记
A5施工日志
A6工程质量事故报告
A7工程质量事故调查报告
A8湖北省市政工程竣工验收报告（建设单位）
A9湖北省市政工程竣工报告（施工单位）
A10湖北省市政工程竣工验收工程质量评价报告（监理单位）
A11湖北省市政工程竣工验收工程质量检查报告（勘察单位）
A12湖北省市政工程竣工验收工程质量检查报告（设计单位）
A13湖北省市政工程竣工验收证书
A14湖北省市政施工程质量保修单
A15市政基础设施工程竣工验收备案表
B类 技术管理用表
B1设计技术交底记录
B2施工技术交底记录
B3施工图会审记录
B4施工组织设计（施工方案）审批表
B5设计变更通知单
B6变更设计洽商记录
B7 见证人员授权通知书
B8 见证取样和送检计划
B9 见证取样送检委托单
B10 见证记录表
C类 测量记录用表
C1工程定位测量记录
C2水准点复测记录
C3导线点复测记录
C4测量复核记录
C5道路高程测量成果记录
C6排水管道测量成果记录
D类 施工记录用表
施工记录用表分为D1 通用记录用表和D2 专用记录用表两类。
E类 原材料、半成品、构配件、设备进场检验及复检用表
工程原材料、半成品、构配件、设备进场检验及复检用表共13种。
F类 施工试验及检验用表
工程施工试验及检验用表共19种。
G类 施工质量验收用表
施工质量验收用表分为G1 施工质量检验通用表格10种和G2 施工质量验收专用表格35种。
G1 施工质量验收通用表格包括：
1 G1-1-1 检验批主控项目计数检验记录表
G1-1-2 检验批一般项目计数检验记录表
G1-1-3 检验批质量验收记录表
2 G1-2 分项工程质量验收记录表
3 G1-3 分部（子分部）工程质量验收记录表
4 G1-4 单位工程（分部工程）质量验收记录表
5 G1-5 单位（子单位）工程质量竣工验收记录表
6 G1-6 单位（子单位）工程质量控制资料核查记录表
7 G1-7 单位（子单位）工程结构安全和使用功能性监测记录表
8 G1-8 单位（子单位）工程外观质量核查记录表
9 G1-9 施工现场质量管理检查记录表
10 G1-10 给水排水管道单位工程、分部工程、分项工程划分表
G2 施工质量验收专用表格按GB 50268的章节，将验收批质量检验记录表分为以下5类：
1 土石方与地基处理施工检验批质量检验记录
2 开槽施工管道主体结构施工检验批质量检验记录
3 不开槽施工管道主体结构施工检验批质量检验记录
4 沉管和桥管施工主体结构施工检验批质量检验记录
5 管道附属构筑物施工检验批质量检验记录

第二章
工程施工技术及管理资料统一用表

A类 工程管理用表

A1
工 程 概 况 表
一

般

情

况
工程名称

建设单位

建设
地点

设计单位

监理单位

工程
造价
万元
施工单位

开工日期
计划
年 月 日
竣工日期
计划
年 月 日
实际
年 月 日
实际
年 月 日
道路长度
M

道路宽度
M

道路面积
M2

盲道长度
M

收 水 井
座

收 水 管
M

构

造

特

征
路面结构

基层结构

基础结构

人行道结构

工程建设情况
简要描述

注：1 本表由施工单位填写，城建档案馆和施工单位各保存一份。本表应附工程总平面图、标准横断面图、主要
结构图。
A2
工 程 开 工 报 告
工程名称

施工单位

工程地点

建设单位

致 监理单位：
根据合同的约定，建设单位已取得主管单位审批建设许可证，我方已完成了开工前的各项准备工作，计划于 年 月 日开工，请审批。
已完成报审的条件有：
□建设工程规划许可证（复印件）
□施工组织设计（含主要管理人员和特殊工种资格证明）
□施工测量放线
□主要人员、材料、设备进场
□施工现场道路、水、电、通讯等已达到开工条件
□
项目负责人（签字）：
施工单位（章）：

年 月 日
审批意见：
审批结论： □同意 □不同意

总监理工程师（签字）：

年 月 日
本表由施工单位填报，经监理单位审批后，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。
A3
施工进度计划分析
编号：
工程名称

共 页
第 页
序号
分部分项
工 程
单位
数量
形象
进度
完 成
投资额
（万元）
计划开始
时 间
计划结束
时 间
备 注
实际开始
时 间
实际结束
时 间

说明：

汇总人

审核人

填报日期
年 月 日
本表由施工单位填写，建设单位、监理单位、施工单位各保存一份。
A4
项 目 大 事 记
工程名称

共 页
第 页
序号
时 间
内 容

建造师（项目经理）

整理人

本表由施工单位填写，建设单位、城建档案馆和施工单位各保存一份。
A5
施 工 日 志
日 期
年 月 日
施工部位

天气状况

风 力

最高/最低温度（℃）

突发事件

生产情况记录：（施工内容、作业机械、生产班组、生产存在问题等）

技术质量安全工作记录：（技术质量安全活动，技术质量安全问题、检查验收情况等）

建造师
（项目经理）

记录人

本表由施工单位填写，建设单位、城建档案馆和施工单位各保存一份。

A6
工 程 质 量 事 故 报 告
工程名称

建设地点

建设单位

结构类型

设计单位

事故地点

施工单位

事 故
发生时间
年 月 日
时 分
监理单位

事故
简要
经过

损失及人员伤亡初步评 估

事故原因初步分 析

临时
处理
措施

返工或处理
建议

报送单位名称：

报送人：

（盖章）

年 月 日

收件单位名称：

签收人：

（盖章）

年 月 日
本表报送建设行政主管部门备案

A7
工程质量事故调查报告
工程名称

工程地点

建设单位

事 故
发生时间
年 月 日
时 分
设计单位

施工单位

事 故
调查时间
年 月 日至
年 月 日
监理单位

事故
经过

事故
原因

经济损失及人员伤亡情况

事故性质
和等级

处理
建议

调
查
组
成
员

姓 名
单 位
姓 名
单 位

注：栏内不够填写时，采用附页报告。

A8

湖北省市政基础设施工程
竣工验收报告

（建 设 单 位）

工 程 名 称：

建 设 单 位：

法定代表人：

项目负责人：

一、工程概况：

二、执行基本建设程序情况

三、对工程勘察、设计、施工、监理方面的评价：

四、工程竣工验收时间、程序、内容和组织形式情况：

五、工程竣工验收意见：

项目负责人： 建设单位（章）：
年 月 日

A9

湖北省市政基础设施工程
竣工报告

（施 工 单 位）

工程名称：

施工单位：

法定代表人：

总工程师：

项目经理：

项 目
技术负责人：

一、工程建设概况及完成主要工作量：

二、施工过程中发生的质量问题和质量缺陷，相应的处理措施，遗
留问题及其对工程质量的影响。

三、地基基础、主体结构及关键部位变更设计或设计变更原因，实
施及审批手续情况。

四、关键部位、重要工序的质量控制措施及自检结果。

五、工程质量总体评价、各质量指标的合格率、优良率。

六、有关质量缺陷及其它情况的说明。

项目经理： 年 月 日
七、监理单位意见：

总监理工程师： 年 月 日

A10

湖北省市政基础设施工程竣工验收
质量评价报告

（监 理 单 位）

工程名称：

监理单位：

法定代表人：

总工程师：

总监理工程师：

一、监理准入手续办理、项目监理组成及监理工作情况。

二、重要工序及分部分项工程质量认证情况汇总。

三、工程质量缺陷、施工过程中的质量问题的整改复查情况。

四、监理抽检见证取样检测及送检成果统计及汇总。

五、对工程总体质量及重要部位的安全及使用功能的评价，对施工
单位竣工报告的审查意见。

六、对工程竣工资料的审查意见及其它需说明的问题。

总监理工程师： 监理单位
法定代表人（签章）：

年 月 日

A11

湖北省市政基础设施工程竣工验收
质量检查报告

（勘 察 单 位）

工程名称：

勘察单位：

法定代表人：

总工程师：

项目负责人：

工程名称

工程编号

建设单位

工程类别

勘察工作主要参数及标准：

勘察文件变更情况及对原设计的影响：

对设计及施工单位正确使用勘察成果的质量评价：

项目负责人： 勘察单位
法定代表人（签章）：

年 月 日
A12

湖北省市政基础设施工程竣工验收
质量检查报告

（设 计 单 位）

工程名称：

设计单位：

法定代表人：

总工程师：

设计负责人：

结构专业
设计负责人：

工程名称

工程编号

建设单位

工程类别

工程主体功能主要设计指标及设计标准：

设计变更情况及对原设计功能的影响：

对工程施工总体质量是否达到设计目标的评价：

项目负责人： 设计单位
法定代表人（签章）：

年 月 日
A13

湖北省市政工程竣工验收证书

工程编号：

工程名称：

施工单位：

资质等级证书号：

施
工
单
位
人
员
经理（法人代表）

总工程师

公司技术部门负责人

公司质检部门负责人

项目经理

项目技术负责人

工程名称

工程地点

工程造价（万元）

施工决算（万元）

开工日期

完工日期

合同工期

竣工日期

验收范围及主要工程量

存在问题及处理意见

工程质量自评结论

参加竣工验收单位意见
建设单位

项目负责人
（盖章）
设计单位

项目负责人
（盖章）
勘察单位

项目负责人
（盖章）
监理单位

总监理工程师
（盖章）
施工单位

项目经理
（盖章）
设施管理单位

管理负责人
（盖章）
竣工验收时间
年 月 日
A14

湖北省市政基础设施工程
质量保修书

（施 工 单 位）

工程名称：

建设单位：

施工单位：

建设单位
项目负责人：

施工单位
法定代表人：

一、保修范围及相应的保修期限。

二、保修责任及其他需说明的问题。

建设单位（盖章） 施工单位（盖章）

年 月 日 年 月 日

A15

市政基础设施工程竣工验收
备 案 表

工程名称：

建设单位：

工程名称

工程地址

工程规模（万元）

工程
类别

结 构
类 型

规 划
许可证号

施工许可证号

监督注册号

开工日期
年 月 日
竣工验收
日 期
年 月 日
单 位 名 称
资质等级
负责人
联系电话
建设
单位

勘察
单位

设计单位

施工
单位

监理单位

监督机构

本工程已按建设部和省建设厅有关文件规定进行了竣工验收，备案条件具备，备案文件齐全，现报送备案。

建设单位： （公章） 负责人：

报送时间： 年 月 日

竣

工

验

收

备

案

文

件

清

单
内 容
份数
验证
情况
备 注
1、工程质量监督手续文件（报监注册登记表、监督计划书等）

2、建设单位验收报告及其附件

（1）建设单位验收报告

（2）施工许可证

（3）施工图设计文件审查意见

（4）施工单位的竣工报告

（5）监理单位的工程质量评价报告

（6）勘察、设计单位的质量认可报告

（7）规划部门的许可文件

（8）市政设施管理部门的认可文件

（9）档案部门认可文件

（10）验收组人员签署的同意工程验收的文件

（11）竣工工程技术资料（管理资料、质保资料、评定资料）

由武汉市城市建设档案馆保存
（12）有关市政基础设施的专项质量检测和使用功能试验资料
4、施工单位签署的工程质量保修书

5、备案工程无拖欠工程款证明单

6、其他文件

上述竣工验收备案文件于 年 月 日收讫

（章）
备案管理部门负责人

经办人

日期

注：1、本表用不易褪色的蓝黑墨水填写；
2、上述要求提交的竣工验收备案文件如为复印件，应加盖报送单位公章，并注明原件存放处；
3、本表一式三份，报市建设行政主管部门一份，质监站、建设单位各保存一份。

备案管理部门意见

（公章）
年 月 日

B类 技术管理用表

B1

设计技术交底记录

工程名称：

工程编号：

建设单位

设计单位：

施工单位：

监理单位：

会议主持人：

设计交底人：

记录整理人：

交底日期：

参加会议人员签到

单 位 名 称
姓 名
职务（职称）
备 注