温脾汤对热毒内盛型脓毒症病...伤的改善及对炎症的抑制作用_蒋贇.pdf

安 徽 医 药 Anhui Medical and Pharmaceutical Journal 2023 Aug，27（8）温脾汤对热毒内盛型脓毒症病人疗效及对心肌损伤的改善及对炎症的抑制作用蒋贇，尹金磊，郭磊作者单位：南阳市中心医院中药药学部，河南 南阳473000基金项目：河南省医学科技攻关计划联合共建项目（LHGJ20190217）摘要：目的 探究温脾汤对热毒内盛型脓毒症病人疗效及对心肌损伤的改善及对炎症的抑制作用。方法 选取2019年4月至2021年4月南阳市中心医院收治的84例热毒内盛型脓毒症病人，采用随机数字表法分为常规组（42例）和中药组（42例）。其中常规组给予常规西药治疗，中药组给予温脾汤联合西药常规治疗。比较两组病人中医证候积分，炎性指标 降钙素原（PCT）、C反应蛋白（CRP）、肿瘤坏死因子（TNF-），疾病严重程度 急性生理学与慢性健康状况评分（APACHE评分），心肌功能 心肌肌钙蛋白（cTnI）、肌酸激酶同工酶（CKMB）及临床疗效。结果 两组治疗后中医证候积分 中药组（9.121.35）分比（20.762.56）分、常规组（14.761.78）分比（21.012.61）分、血清 PCT 中药组（0.850.23）g/L比（2.560.85）g/L、常规组（1.320.51）g/L比（2.480.78）g/L、CRP 中药组（21.582.45）g/L比（89.235.76）g/L、常规组（27.643.01）g/L比（88.455.68）g/L、TNF-中药组（17.012.11）ng/L比（38.494.25）ng/L、常规组（24.682.76）ng/L比（37.864.16）ng/L、cTnI 中药组（0.580.21）g/L 比（1.420.56）g/L、常规组（0.960.32）g/L 比（1.480.61）g/L、CKMB 水平 中药组（11.341.32）U/L 比（28.422.78）U/L、常规组（15.671.84）U/L 比（29.142.82）U/L、APACHE评分 中药组（12.431.34）分比（17.562.21）分、常规组（14.761.67）分比（17.892.29）分 均较治疗前降低，且中药组降低常规组，差异有统计学意义（P0.05）；中药组临床疗效（92.86%）高于常规组（71.43%），差异有统计学意义（P0.05）。结论 温脾汤治疗热毒内盛型脓毒症可有效减轻病人心肌损伤，改善临床症状，降低炎症反应，疗效显著。关键词：脓毒症；热毒内盛型；温脾汤；心肌损伤；炎症Efficacy of Wenpi decoction on patients with dominance of heat in the interior type sepsis and its inhibitory effects on myocardial injury and inflammationJIANG Yun,YIN Jinlei,GUO LeiAuthor Affiliation:Department of Traditional Chinese Medicine and Pharmacy,Nanyang Central Hospital,Nanyang,Henan 473000,ChinaAbstract：Objective To explore the efficacy of Wenpi decoction on patients with dominance of heat in the interior type sepsis and its improvement on myocardial injury and its inhibition on inflammation.Methods A total of 84 patients with dominance of heat in the interior type sepsis in Nanyang Central Hospital from April 2019 to April 2021 were selected and assigned into conventional group(42 cases)and traditional Chinese medicine group(42 cases)by random number table method.Among them,the conventional group was given conventional western medicine treatment,and the traditional Chinese medicine group was given Wenpi decoction combined with western medicine conventional treatment.The TCM syndromes scores,inflammatory indexes procalcitonin(PCT),C-reactive protein(CRP),tumor necrosis factor(TNF-),and disease severity Acute Physiology And Chronic Health Evaluation scoring system(APACHE)score,myocardial function cardiac troponin(cTnI),creatine kinase isoenzyme(CKMB)and clinical efficacy were compared between the two groups.Results After treatment,TCM symptom scores traditional Chinese medicine group:(9.121.35)points vs.(20.762.56)points,conventional group:(14.761.78)points vs.(21.012.61)points,serum PCT traditional Chinese medicine group:(0.850.23)g/L vs.(2.560.85)g/L,conventional group:(1.320.51)g/L vs.(2.480.78)g/L,CRP traditional Chinese medicine group:(21.582.45)g/L vs.(89.235.76)g/L,conventional group:(27.643.01)g/L vs.(88.455.68)g/L,TNF-traditional Chinese medicine group:(17.012.11)ng/L vs.(38.494.25)ng/L,conventional group:(24.682.76)ng/L vs.(37.864.16)ng/L,cTnI traditional Chinese medicine group:(0.580.21)g/L vs.(1.420.56)g/L,conventional group:(0.960.32)g/L vs.(1.480.61)g/L,CKMB traditional Chinese medicine group:(11.341.32)U/L vs.(28.422.78)U/L,conventional group:(15.671.84)U/L vs.(29.142.82)U/L,and APACHE score traditional Chinese medicine group:(12.431.34)points vs.(17.562.21)points,conventional group:(14.761.67)points vs.(17.892.29)points of the two groups were lower than those before treatment,and the traditional Chinese medi药物与临床引用本文：蒋贇，尹金磊，郭磊.温脾汤对热毒内盛型脓毒症病人疗效及对心肌损伤的改善及对炎症的抑制作用J.安徽医药，2023，27（8）：1676-1680.DOI：10.3969/j.issn.1009-6469.2023.08.041.1676网络首发时间：2023-07-06 14:16:01网络首发地址：https:/ 徽 医 药 Anhui Medical and Pharmaceutical Journal 2023 Aug，27（8）cine group were lower than the conventional group,and the difference was statistically significant(P0.05);the clinical efficacy of the traditional Chinese medicine group(92.86%)was higher than that of the conventional group(71.43%),the difference was statistically significant(P0.05）。纳入标准：（1）所有病人均符合 中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南（2014）6中脓毒症诊断标准；（2）所有病人均符合 脓毒症中西医结合诊治专家共识7中热毒内盛证诊断标准；（3）所有病人均知情同意本研究内容并签署同意书。排除标准：（1）合并恶性肿瘤、严重的免疫心肌病及血液系统疾病病人；（2）合并精神疾病病人；（3）对本研究所用药物过敏病人；（4）入组后48 h内可能出院或死亡病人；（5）存在胃肠炎等消化道疾病病人。本研究符合 世界医学协会赫尔辛基宣言 相关要求。1.2方法常规组病人给予二代或三代抗生素干预，保持呼吸道通畅、营养支持、调节酸碱平衡及水电解质平衡等，并给予心电超声监测。中药组在常规组基础上给予温脾汤（黄芪20 g，人参、生大黄各15 g，枳实、干姜、当归各8 g，砂仁10 g，芒硝、制附子各5 g，炙甘草6 g），由本院药房将其制成100 mL汤剂，每天1次，每次1剂。两组均治疗7 d。1.3指标（1）中医证候积分，参考 中药新药临床研究指导原则（试行）8症状评分标准：口渴饮冷、汗出、发热等主症按照无、轻、中、重分别记0、2、4、6分；大便秘结、腹胀、乏力、气喘等次症按照无、轻、中、重记0、1、2、3分。分别于治疗前、治疗7 d后评估病人中医证候积分。（2）炎性指标，分别于治疗前、治疗 7 d 后抽取病人空腹静脉血 3 mL，离心血清，以酶联免疫吸附法检测病人血清降钙素原（procalcitonin，PCT）、C 反 应 蛋 白（C-reactive protein，CRP）、肿瘤坏死因子（tumor necrosis factor，TNF-）水平。（3）疾病严重程度，分别于病人治疗前、治疗 7 d 后以急性生理学与慢性健康状况评分（acute physiology andchronic health evaluation scoring system，APACHE评分）9评估病人疾病严重程度，包括慢性健康状况、年龄及急性生理学评分3项，总分为71分，分值越高表示病人病情越严重。（4）心肌功能，分别于治疗前、治疗7 d后抽取病人空腹静脉血3 mL，离心血清，以酶联免疫吸附测定检测血清心肌肌钙蛋白（cardiac troponin，cTnI）、肌酸激酶同工酶（creatine kinase isoenzyme，CKMB）水平。（5）临床疗效，参考 中药新药临床研究指导原则（试行）8疗效相关标准评估病人疗效：痊愈：治疗7 d后，病人体征、症状基本消失或完全消失，证候积分95%；显效：治疗7 d后，病人临床体征、症状明显改善，证候积分减少70%95%；有效：治疗7 d后，病人临床体征、症状好转，证候积分减少30%70%；无效：治疗7 d后，病人临床体征、症状无明显改善，甚至加重，证候积分减少30%。以尼莫地平法计算公式：证候积分减少（%）=（治疗前治疗后）/治疗前积分100%。总有效率=（痊愈例数+显效例数+有效例数）/总例数100%。1.4统计学方法使用SPSS 22.0统计软件分析数据，计量资料（中医证候积分、炎性指标、APACHE评分、心肌功能）以x s表示，组间比较采用t检验；计数资料（临床疗效）以例（%）表示，组间比较采用1677安 徽 医 药 Anhui Medical and Pharmaceutical Journal 2023 Aug，27（8）2检验，P0.05为差异有统计学意义。2结果2.1中医证候积分与治疗前比较，两组治疗后中医证候积分均低于治疗前，且中药组低于常规组，差异有统计学意义（P0.05）。见表1。2.2炎性指标两组治疗后血清PCT、CRP、TNF-水平均较治疗前降低，且中药组低于常规组，差异有统计学意义（P0.05）。见表2。2.3疾病严重程度两组治疗后APACHE评分低于治疗前，且中药组低于常规组，差异有统计学意义（P0.05）。见表3。2.4心肌功能两组治疗后血清cTnI、CKMB水平均低于治疗前，且中药组低于常规组，差异有统计学意义（P0.05）。见表4。2.5临床疗效中药组总有效率高于常规组，差异有统计学意义（2=5.19，P=0.023）。见表5。3讨论脓毒症可进展为脓毒症休克，疗效差、病情危重且病死率较高，为目前的研究重点10-11。脓毒症主要是由于菌群失调、抗生素的广泛使用、病原体有机可乘及宿主防御功能降低等引起，主要以泌尿系感染、胆管及原发性菌血症、腹腔内感染及肺部感染为主，目前尚不明确其发病机制12。目前主要认为脓毒症的发生与肠道菌群失调、凝血异常、免疫功能障碍及炎症反应等因素有关13。临床常给予营养支持、稳定内环境、免疫调节及抗感染等方法治疗，但是其病死率仍旧居高不下。中医典籍中并无脓毒症这一疾病名称，由于其主要表现为发热，与卫气营血辨证各阶段证候有一定的对应关系，因此将其归属“温毒”范畴14。脓毒症主要以正气耗伤、瘀血阻滞、腑气不通、热毒内蕴为病机，正气耗伤可导致阳气缺乏进而引发阳气虚致脾胃失健，导致急性胃肠损伤，进而引起脓毒症，还可加重病情15。故中医治疗主要以扶正固本、健脾益气为主。温脾汤出自 备急千金药方，主要成分为黄芪、人参、生大黄、枳实、干姜、当归、砂仁、芒硝、制附子、炙甘草，其中生大黄及制附子为君药，表1热毒内盛型脓毒症84例治疗前后中医证候积分比较/（分，x s）组别常规组中药组t值P值例数4242治疗前21.012.6120.762.560.720.470治疗后14.761.789.121.3518.970.001注：与同组治疗前比较，P0.05。表4热毒内盛型脓毒症84例治疗前后心肌功能比较/x s组别中药组常规组t值P值例数4242cTnI/（g/L）治疗前1.420.561.480.611.570.119治疗后0.580.210.960.322.850.006t值9.104.89P值0.0010.001CKMB/（U/L）治疗前28.422.7829.142.820.100.396治疗后11.341.3215.671.8412.870.001t值35.9725.92P值0.0010.001注：cTnI为心肌肌钙蛋白，CKMB为肌酸激酶同工酶。表2热毒内盛型脓毒症84例治疗前后炎性指标比较/x s组别常规组中药组t值P值例数4242PCT/（g/L）治疗前2.480.782.560.850.120.907治疗后1.320.510.850.235.200.001CRP/（g/L）治疗前88.455.6889.235.761.450.150治疗后27.643.0121.582.458.880.001TNF-/（ng/L）治疗前37.864.1638.494.250.660.511治疗后24.682.7617.012.1112.040.001注：PCT为血清降钙素原，CRP为C反应蛋白，TNF-为肿瘤坏死因子。与同组治疗前比较，P0.05。表3热毒内盛型脓毒症84例治疗前后疾病严重程度比较/（分，x s）组别中药组常规组t值P值例数4242治疗前17.562.2117.892.290.520.605治疗后12.431.3414.761.677.080.001注：与同组治疗前比较，P0.05。表5热毒内盛型脓毒症84例临床疗效比较/例（%）组别常规组中药组例数4242痊愈10（23.81）12（28.57）显效11（26.19）15（35.71）有效9（21.43）12（28.57）无效12（28.57）3（7.14）总有效30（71.43）39（92.86）1678安 徽 医 药 Anhui Medical and Pharmaceutical Journal 2023 Aug，27（8）生大黄可荡涤肠胃、泻下积滞，制附子可温脾散寒止痛，二者合用可温下寒积；干姜、当归、芒硝为臣药，其中干姜可温中助阳，帮助制附子温脾散寒，当归、芒硝可软坚润肠，故为臣药；砂仁、黄芪、枳实、人参为佐药，其中枳实可消积除痞，人参可益气补脾，大补元气，可帮助温阳驱寒，砂仁可理气和胃，黄芪可气旺血行、大补元气、祛瘀通络；甘草为使药，可调和诸药16。诸药合用可攻下积冷、温补脾阳。本研究结果显示，与治疗前比较，两组治疗后中医证候积分、APACHE评分明显降低，且与常规组比较，中药组明显降低；与常规组总有效率低于中药组。提示，温脾汤治疗热毒内盛型脓毒症可有效改善病人临床症状，减轻疾病严重程度，疗效显著。主要是因为温脾汤可通过抑制炎症介质，调节免疫功能，维持肠道菌群平衡，继而改善脓毒症症状，提高疗效17。脓毒症早期可释放大量促炎因子，引起炎症反应，损害器官功能18。PCT、CRP为临床常用的急性感染指标，PCT为蛋白质的一种，真菌、细菌感染及多脏器功能衰竭、脓毒症发生时其水平可明显升高；CRP为炎症急性期反应蛋白，脓毒症发生时其水平明显升高；TNF-为促炎因子，由激活的单核细胞或巨噬细胞产生，为炎症细胞级联反应中出现最早的炎性介质，其水平升高程度可提示感染严重程度19-20。本研究结果显示，与治疗前比较，两组治疗后血清 PCT、CRP、TNF-水平均明显降低，且与常规组比较，中药组明显降低。提示，温脾汤可有效降低炎性指标，减轻炎症反应。主要是因为现代药理学显示，温脾汤中制附子可通过抑制细菌蛋白质及细菌核酸的形成，杀死致病菌，发挥抗炎作用；当归中的挥发油对血管平滑肌有抗炎、解痉作用；芒硝含有的硫酸钠可加快淋巴循环，提高内皮细胞的吞噬功能，起抗炎作用，诸药联合可进一步提高抗炎作用，进而有效降低炎症反应。脓毒症病人常伴心间质性水肿，能够引起心脏收缩功能及顺应性降低，导致心功能异常。cTnI、CKMB为临床检测早期心肌损伤的标志物，其中cTnI在心肌损伤发生时可释放入血，故其水平升高提示心肌受损；CKMB来源于心肌细胞，发生心肌受损时血液循环中分泌增加21。本研究结果显示，与治疗前比较，两组治疗后血清cTnI、CKMB水平均明显降低，且与常规组比较，中药组明显降低。提示，温脾汤可有效改善病人心肌功能。主要是因为脓毒症病人由于释放大量炎性因子使体内能量产物减少，导致血容量不足、血管舒张，减少心输出量、导致心脏充盈不足，进而诱发心脏损伤，而现代药理学表明，温脾汤可通过抑制炎性因子产生，具有抗炎、抗菌、强心扩冠的作用，进而减轻心肌损伤。综上所述，温脾汤治疗热毒内盛型脓毒症可有效减轻病人心肌损伤，改善临床症状，降低炎症反应，疗效显著。但是本研究未对治疗过程中可能出现的不良反应进行统计分析，尚不清楚其可能引起的不良反应，还需在以后研究中进一步探究。参考文献1 HUANG M，CAI S，SU J.The pathogenesis of sepsis and potential therapeutic targets J.Int J Mol Sci，2019，20（21）：5376.2 王玉华，张国秀，胡莹莹，等.血浆淀粉样蛋白A和硫化氢水平对脓毒症休克病人诊断及预后价值 J.安徽医药，2020，24（6）：1101-1105.3 高薇薇，阚建英，于乃浩，等.中医药治疗脓毒症急性胃肠损伤的研究进展 J.湖南中医杂志，2019，35（5）：163-165.4 施保柱，杨明华，董妍，等.通腑降浊方联合常规治疗对脓毒症患者消化道症状，营养状况，胃肠动力学的影响 J.中药新药与临床药理，2021，32（5）：727-732.5 杨丽萍.温脾汤合吴茱萸汤加减联合常规西药治疗早中期慢性肾功能衰竭 99例临床研究 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前瞻性选取2018年1月至2020年5月于沧州市人民医院就诊的炎性肠病病人216例，均接受规范化治疗，按照随机数字表法分为对照组108例，予以常规饮食干预；干预组108例，在对照组基础上予以N3系脂肪酸干预；随访观察12个月，记录两组复发情况，根据病人复发情况分为复发组和非复发组，利用Cox回归分析明确N3系脂肪酸干预对炎性肠病病人复发风险的影响。结果 随访12个月，无1例失访，共75例病人出现复发，复发率 34.72%；其中干预组 30例复发，复发率（27.78%）较对照组 45例复发，复发率（41.67%）低（log-rank 2=6.91，P=0.009）；复发组和未复发组C-反应蛋白（CRP）、红细胞沉降率（ESR）、肿瘤坏死因子-（TNF-）、氧化三甲胺（TMAO）、粪便钙卫蛋白、吸烟比例比较，差异有统计学意义（P0.05）；Cox回归分析显示：ESR HR=1.03，95%CI：（1.01，1.05）、TNF-HR=1.05，95%CI：（1.03，1.07）、粪便钙卫蛋白 HR=1.03，95%CI：（1.02，1.03）、TMAO HR=1.38，95%CI：（1.12，1.71）为炎性肠病复发危险因素（均P0.05），N3系脂肪酸干预 HR=0.56，95%CI：（0.35，0.90）为炎性肠病复发风险的保护因素（P0.05）。结论 N3系脂肪酸干预有助于降低炎性肠病病人复发风险。关键词：脂肪酸类，不饱和；炎性肠疾病；N3系脂肪酸；粪便钙卫蛋白；复发风险Effect of N3-series fatty acid intervention on the risk of relapse in patients with inflammatory bowel diseaseLI Yanyan,GUAN Ping,YANG Xin,LIANG Yao,XING YidanAuthor Affiliation:Department of Nutrition,the Peoples Hospital of Cangzhou,Cangzhou,Hebei 061000,ChinaAbstract：Objective To explore the effect of N3 fatty acid intervention on the risk of recurrence in patients with inflammatory bowel disease.Methods A total of 216 patients with inflammatory bowel disease who were treated in the Peoples Hospital of Cangzhou from January 2018 to May 2020 were prospectively selected,and all received standardized treatment.According to the random number table method,patients were assigned into the control group and the intervention group,108 cases in the control group received regular diet intervention;108 cases in the intervention group were treated with N3 fatty acid intervention on the basis of the control group.Follow up for 12 months,and the recurrence of the two groups was recorded.The patients were divided into a recurrence group and a non-recurrence group according to the recurrence.Cox regression analysis was used to determine the effect of N3 fatty acid intervention on the recurrence risk of inflammatory bowel disease patients.Results After 12 months of follow-up,no case was lost to follow-up.A total of 75 patients had recurrence,with a recurrence rate of 34.72%;30 cases in the intervention group recurred,and the recurrence rate(27.78%)was lower than that of the 45 cases in the control group(41.67%)(log-rank 2=6.91,P=0.009);C-reactive protein(CRP),erythrocyte sedimentation rate(ESR),tumor necrosis factor-(TNF-),trimethylamine oxide(Trimethylamine N-oxide,TMAO),fecal calprotectin,and smoking ratio were significantly different(P0.05);Cox regression analysis showed that ESR HR=1.03,95%CI:(1.01,药物与临床1680