围手术期肌阵挛发作一例_辜慧.pdf

病例报道围手术期肌阵挛发作一例辜慧，蒋小娟，李茜四川大学华西医院麻醉手术中心（成都 610041）【关键词】围手术期；肌阵挛；依托咪酯；老年病例介绍患者，女，74 岁，因“发现右乳肿块 4 年，确诊乳腺癌 14 d”于 2021 年 12 月 8 日收治入院。既往合并高血压病史 10+年，2 型糖尿病病史 10+年，血压及血糖控制可。9+月前冠状动脉造影发现左冠状动脉前降支狭窄约90%，回旋支狭窄约 80%，于前降支和回旋支安置支架（药物洗脱支架），术后规律服用阿司匹林及氯吡格雷治疗。慢性肾功能不全病史 6+年，长期规律透析及药物治疗。体格检查（查体）：心界扩大，心律齐，二尖瓣区可闻及 3/6 级收缩期杂音，心功能级。辅助检查：B 型钠尿肽35 000 pg/mL，肌钙蛋白 T 35.2 mg/L，肌酐 516 mol/L，肾小球滤过率 6.59 mL/（minm2），余实验室检查无异常。心电图示 ST-T 改变，左心室高电压；超声心动图示左心室长大，二尖瓣中-重度反流，射血分数 44%。血管彩色多普勒超声提示全身血管多发粥样硬化。术前诊断：右乳黏液癌（cT2N1M0）；冠心病，经皮冠状动脉介入治疗术后；心力衰竭，心功能级；肾功能不全；2 型糖尿病；高血压 3 级，极高危。拟于 2021 年 12 月 14 日全身麻醉下行乳腺癌根治+乳房再造术。麻醉前，患者经评估为美国麻醉医师协会分级级，纽约心脏病协会心功能分级级，冠状动脉支架置入术后9+月，术后无心绞痛发作，改良心脏风险指数评分为 4 分，心脏危险指数为 4 级。患者日常能缓慢平地行走，运动强度低于 4 代谢当量；该患者服用血管紧张素受体拮抗剂类降压药物，因此拟术日晨停用。同时合并肾衰病史，并发肾性骨病，拟术前 24 h 内透析 1 次。气道评估：患者张口度3 横指、马式分级级、甲颏距离 6.5 cm、头颈活动度良好、无放疗史。因此，拟定麻醉方案为气管插管全身麻醉，术中建立有创血压监测，备血管活性药物预防低血压发生，行血气分析维持内环境稳定，术中行麻醉深度及心功能监测。手术时，常规监测心电图、无创血压、脉搏血氧饱和度。心电监护示：血压 160/80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），心率 70 次/min，脉搏血氧饱和度 96%（吸空气）。建立静脉通路；局部麻醉下进行桡动脉穿刺置管，监测有创动脉压、脉搏变异度。予以 Masimo监测麻醉深度，食道超声探头进行心功能监测及指导容量管理。术中主动保温，进行体温、尿量监测并间断行血气分析。静脉注射舒芬太尼 0.3 g/kg，依托咪酯 0.18 mg/kg，顺式阿曲库铵 0.2 mg/kg 进行麻醉诱导，随后患者出现头部及四肢震颤样不自主运动，此时生命体征稳定，12 min 后患者自主呼吸消失，肌阵挛消失，予以面罩控制通气，可视喉镜下顺利完成气管内插管，听诊双肺呼吸音对称，连接麻醉机进行机械通气（吸入气氧浓度 50%、潮气量 68 mL/kg、呼吸频率 1012 次/min）。予以 4%6%地氟烷、瑞芬太尼 0.10.2 g/（kgmin）维持麻醉。术中泵注去甲肾上腺素0.05 g/（kgmin），肾上腺素 0.05 g/（kgmin），血压维持在110150 mm Hg/5075 mm Hg，心率控制在 6070 次/min。术毕予托烷司琼 5 mg 预防术后恶心呕吐。手术时间 53 min，术中出血量 10 mL，尿量 10 mL，术中输注晶体液 700 mL。术毕停药后，患者自主睁眼，神志清楚，生命体征平稳，自主呼吸恢复，呛咳有力，遂予以拔除气管插管。拔管后 12 min 患者发生持续性四肢肌阵挛，查体：呼之无应答，意识消失，牙关紧闭，呼吸动度弱，听诊双肺呼吸音低。立即予以面罩辅助通气，通气阻力稍大，气道峰压 2025 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa），潮气量 200300 mL，呼气末二氧化碳分压10 mm Hg。静脉推注丙泊酚 40 mg，患者肌阵挛状态未见缓解，同时通气状态未见明显改善，动脉血压 200/85 mm Hg，心率 110 次/min，脉搏血氧饱和度 95%，因患者持续肌阵挛、循环波动大、通气较困难，立即静脉注射丙泊酚 60 mg、舒芬太尼 10 g、罗库溴铵30 mg，肌阵挛逐渐缓解，充分预氧后再次气管插管，抢救过程持续 1015 min。术后，患者带管送入重症监护室继续予以丙泊酚及布托啡诺镇静镇痛治疗，查肝功能、血糖、血清电解质、动脉血气分析均正常，急诊头颅检查未见明显异常，随后未出现肌阵挛发作。第 2 天晨患者拔除气管导管，下午转入普通病房继续治疗，术后第 3 天患者出院。患者清醒后，不能回忆术后发生的事情，追问患者和家属是否有类似发作史，均否认。患者回病房后请神经内科会诊未发现任何神经系统异常，出院后电话随访患者 6 个月，随访期间患者无遗留神经系统后遗症，也未出现过任何形式的肌阵挛发作。讨论肌阵挛1是一种复杂的以单一肌肉或肌群的短暂、不自主收缩为特征的运动增多型运动障碍病，主要累及颈部、躯干、肩部及上肢近端肌肉，也可累及四肢远端。由于其存在广泛的临床表现和众多的致病因素，流行学尚不明确。涉及原因包括神经系统疾病、全身代谢紊乱、中枢神经系统感染、自身免疫性疾病、线粒体疾病、颅内器质性病变、电解质酸碱失衡等，此外，肌阵挛还常见于某些药物副作用1-3，例如左旋多巴、三环类抗抑郁药等。在该病例中，DOI：10.7507/1002-0179.202207141通信作者：李茜，Email： 1116 West China Medical Journal,Jul.2023,Vol.38,No.7 http:/www.wcjm.org患者在麻醉诱导期使用依托咪酯后出现明显肌阵挛，表现为头部及四肢震颤样不自主运动，拔管后再次出现类似发作，结合患者病史，未合并引起肌阵挛的常见合并症，无肌阵挛或癫痫发作史，术中生命体征稳定，无脑缺血缺氧表现，内环境稳定，体温正常，拔管时意识及肌力均已恢复，术后复查血常规、凝血、肝功能、电解质均未见明显异常，头部 CT 未见器质性病变，此后再未出现过任何形式的肌阵挛及癫痫发作，并且未予以抗癫痫药物治疗，综合以上因素考虑依托咪酯引起患者肌阵挛的可能性大。虽然 5-羟色胺 3 受体拮抗剂4如昂丹司琼、帕洛诺司琼及大剂量的阿片类药物均有可能导致围手术期肌阵挛的发生，但发生率均罕见，因此该患者肌阵挛发作仍考虑与依托咪酯相关性较大。依托咪酯是一种非巴比妥类的静脉麻醉药物，因其血流动力学稳定、呼吸抑制轻、苏醒迅速等特点广泛应用于临床5，但诱导过程中常出现肌阵挛，发生率高达 50%80%5-6，其中又以老年患者更为常见，可能与蛋白质结合减少、清除减少相关。肌阵挛发作时可干扰心电监护及脉搏血氧饱和度监测的准确性，导致肌纤维损伤、肌痛、血清钾升高、反流误吸，重症患者可出现类似癫痫抽搐样症状，甚至危及生命。目前依托咪酯诱发肌阵挛的机制尚未明确，可能系依托咪酯与中脑黑质、纹状体等部位多巴胺受体竞争性结合，减少内源性多巴胺生成，导致肌阵挛发生7。大量研究更倾向于依托咪酯通过抑制中枢神经网状激活系统，进而抑制大脑皮质等高级中枢，使皮质下结构等低级中枢表现为脱抑制，使骨骼肌肌肉运动更为敏感，引发肌阵挛8。大部分肌阵挛发作常见于依托咪酯的麻醉诱导期，然而该病例诱导期及苏醒期均出现了重度肌阵挛发作。既往没有关于依托咪酯致延迟性肌阵挛发作的文献报道，但存在丙泊酚所致的延迟性癫痫样发作的报道9-10。Walder 等11对丙泊酚使用后出现癫痫样发作的现象进行了全面系统的综述，其中无癫痫 70 例，癫痫 11 例，并根据癫痫样现象发作的时间分为诱导期、维持期、苏醒期、延迟发作（苏醒后超过 30 min）4 类，其中 23%（16 例）患者在镇静后超过 30min 出现延迟症状；此外，这些症状在镇静后 37 d 内持续存在。综上发现癫痫样现象在麻醉诱导期、苏醒期或镇静后延迟出现比例较高，可能原因为：在麻醉维持期，肌肉松弛药的使用可能掩盖了癫痫样运动的表现；维持期药物在脑组织内的血药浓度维持相对稳定；维持期患者意识状态通常没有变化，脑神经元兴奋致肌阵挛可能性更低。与丙泊酚的作用机制类似，依托咪酯主要作用于-氨基丁酸受体，其增强-氨基丁酸介导的突触前和突触后抑制作用可减少兴奋性神经递质的释放。依托咪酯高度亲脂性使其快速渗透血脑屏障并分布至中枢神经系统，这是其快速起效的原因（初始分布半衰期为 2.7 min）。由于快速重新分布到肌肉和脂肪中，以及高代谢清除率（再分布半衰期为 29 min），血浆水平迅速下降。最后，药物从深部外周隔室或灌注不良的组织缓慢返回血液（消除半衰期为2.95.3 h）。依托咪酯作用到不同效应室的消除半衰期不同，这就导致了不同效应室持续效能的时间不同，如镇静和催眠持续时间大约为 8 min，而肾上腺皮质的抑制持续时间大约为 48 h12。对中枢神经网状激活系统的抑制持续时间很难衡量，因此目前尚无研究进行报道，然而当依托咪酯缓慢地从外周室返回到中央室后，尽管体内血药浓度非常低12，可推测该血药浓度可能对抑制性和兴奋性神经元之间的平衡产生影响，也可能因此导致患者的神系统的异常兴奋致肌阵挛的发作13，即低浓度的麻醉药抑制抑制性神经元回路早于兴奋性神经元回路。这种不平衡的可能解释是局部脑血流量的差异或亲和力的差异13，并且该假说已得到研究结果支持，即中枢神经系统抑制预处理降低了肌阵挛的发生率14。结合既往文献回顾和肌阵挛的诊疗指南1-2，我们总结出围手术期肌阵挛发生的高危因素或病因，主要涉及以下3 个方面：神经系统疾病，如基底节变性、痴呆、中毒性脑病、缺氧性脑病、神经系统感染、自身免疫性疾病、颅内器质性病变等；代谢性疾病，如甲状腺功能亢进、肝肾功能衰竭、透析综合征、电解质紊乱、酸碱失衡、低血糖、维生素 E 缺乏等；药物相关副作用，依托咪酯、丙泊酚、抗感染药、抗抑郁药、阿片类受体激动剂、抗精神病药、抗癫痫药、抗痴呆药等均可能引起肌阵挛发作。在本文中，该患者为老年女性，合并肾功能衰竭长期透析治疗，使用依托咪酯等可能诱发肌阵挛发作药物，为围手术期肌阵挛发作的高危人群。对于术前合并癫痫发作史、神经系统疾病、代谢性疾病、中枢神经系统感染，既往出现过药物相关癫痫样现象、抗癫痫药物停用以及服用三环类抗抑郁药的患者，应注意谨慎选择全身麻醉药物，尤其应避免或谨慎使用依托咪酯。若围手术期评估需要使用依托咪酯，需筛查围手术期发生肌阵挛的高危因素，必要时采取一些预防措施降低肌阵挛的发生率，并在使用过程中密切关注肌阵挛的发生及严重程度。目前国内外研究关于肌阵挛的预防方法主要集中于不同药物的预先给药，包括苯二氮类、阿片类、非去极化肌肉松弛药、右美托咪定、利多卡因、镁剂、预先注射0.030.075 mg/kg 依托咪酯15等，随时准备好球囊面罩以及插管物资，以备随时控制气道，使用过程中密切关注患者是否发生不良反应。若发生严重肌阵挛、全面强直发作状态，应立即采取以下措施，以避免缺氧、窒息以及反流误吸等造成的严重损害：立即停止用药，给氧，保证呼吸道通畅，监测患者生命体征；静脉输注镇静药物（咪达唑仑、地西泮、苯妥英钠、丙泊酚等），必要时重复给药；若持续不缓解，可给予静脉注射肌肉松弛药行气管插管；病情稳定后谨慎用药，预防再次发作，并做好术后随访。综上所述，虽然围手术期肌阵挛发生率很低，但一旦发生会影响患者的快速康复，所以应常规进行围手术期肌阵挛高危人群及高危因素的术前评估筛选，高危人群围手术期应避免使用容易诱发肌阵挛的药物；同时，在使用依托咪酯等存在肌阵挛副作用的药物时，可考虑预先使用右美托咪定等药物降低肌阵挛发生率，一旦严重肌阵挛，应及时进行有效处理，尤其在苏醒期，以免引起缺氧、颅内出血、反流误吸等并发症。利益冲突：所有作者声明不存在利益冲突。华西医学 2023 年 7 月第 38 卷第 7 期 1117 http:/www.wcjm.org 参考文献Zutt R,van Egmond ME,Elting JW,et al.A novel diagnosticapproach to patients with myoclonus.Nat Rev Neurol,2015,11(12):687-697.1Jimnez-Jimnez FJ,Puertas I,de Toledo-Heras M.Drug-inducedmyoclonus:frequency,mechanisms and management.CNS Drugs,2004,18(2):93-104.2Janssen S,Bloem BR,van de Warrenburg BP.The clinicalheterogeneity of drug-induced myoclonus:an illustrated review.J Neurol,2017,264(8):1559-1566.3Patel A,Mittal S,Manchanda S,et al.Ondansetron-induceddystonia,hypoglycemia,and seizures in a child.AnnPharmacother,2011,45(1):e7.4Erdoes G,Basciani RM,Eberle B.Etomidate-a review of robustevidence for its use in various clinical scenarios.Acta AnaesthesiolScand,2014,58(4):380-389.5Valk BI,Struys MMRF.Etomidate and its analogs:a review ofpharmacokinetics and pharmacodynamics.Clin Pharmacokinet,2021,60(10):1253-1269.6Drr A,Tassin J,Vidailhet M,et al.D2 dopamine receptor gene inmyoclonic dystonia and essential myoclonus.Ann Neurol,2000,48(1):127-128.7Wang J,Li QB,Wu YY,et al.Efficacy and safety of opioids for theprevention of etomidate-induced myoclonus:a meta-analysis.AmJ Ther,2018,25(5):e517-e523.8Tam MK,Irwin MG,Tse ML,et al.Prolonged myoclonus aftera single bolus dose of propofol.Anaesthesia,2009,64(11):1254-1257.9Schneider R,Reebye U,Choi C,et al.Seizure-like activity andprolonged central nervous system side effects after intravenoussedation.J Oral Maxillofac Surg,2008,66(6):1277-1282.10Walder B,Tramr MR,Seeck M.Seizure-like phenomena andpropofol:a systematic review.Neurology,2002,58(9):1327-1332.11Vinclair M,Broux C,Faure P,et al.Duration of adrenal inhibitionfollowing a single dose of etomidate in critically ill patients.Intensive Care Med,2008,34(4):714-719.12Doenicke AW,Roizen MF,Kugler J,et al.Reducing myoclonusafter etomidate.Anesthesiology,1999,90(1):113-119.13Sedighinejad A,Naderi Nabi B,Haghighi M,et al.Comparison ofthe effects of low-dose midazolam,magnesium sulfate,remifentaniland low-dose etomidate on prevention of etomidate-inducedmyoclonus in orthopedic surgeries.Anesth Pain Med,2016,6(2):e35333.14Hua J,Miao S,Shi M,et al.Effect of butorphanol on etomidate-induced myoclonus:a systematic review and meta-analysis.DrugDes Devel Ther,2019,13:1213-1220.15收稿日期：2022-07-26 修回日期：2023-04-27 本文编辑：凌雪梅 1118 West China Medical Journal,Jul.2023,Vol.38,No.7 http:/www.wcjm.org