各科临床路径表单----全集.doc

各科临床路径表单
急性肾小球肾炎的诊断临床路径表单
适用对象：第一诊断为急性肾小球肾炎（ICD-10：N00 + B95.5）
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：7–12天
时间
住院第1天
住院第2天
主
要
诊
疗
工
作
□ 询问病史及体格检查
□ 完成病历书写
□ 上级医师查房
□ 及时处理各种临床危重情况（如高血压、严重水、电解质、酸碱失衡等）
□ 初步确定是否需要肾脏替代，并制订诊疗方案
□ 向患方交待病情
□ 上级医师查房
□ 完成必要的相关科室会诊
□ 签署各种必要的知情同意书
□ 观察病情变化，及时与患方沟通
□ 对症支持治疗
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□ 肾脏病护理常规
□ 一/二级护理，卧床休息
□ 低盐（0.5克/天）饮食
□ 记出入液量
临时医嘱：
□ 急查肾功能和电解质
□ 血常规，尿常规、大便常规
□ 肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能免疫指标
□ 24小时尿蛋白定量、中段尿培养、尿钙/肌酐、尿电解质、尿肌酐、尿红细胞位相
□ 超声、胸片、心电图
□ 双肾超声检查
长期医嘱：
□ 肾脏病护理常规
□ 一/二级护理
□ 记出入量
□ 药物治疗
临时医嘱：
□ 监测肾功能、电解质
□ 其他医嘱：感染相关指标
□ 可选择超声心动图、24小时动态血压、双肾动静脉彩超

主要护理
工作
□ 入院宣教
□ 介绍病房环境、设施和设备
□ 入院护理评估
□ 宣教
病情变异记录
□无 □有，原因：
□无 □有，原因：
护士
签名

医师
签名

时间
住院第3–6天
住院第7–12天
（出院日）
主
要
诊
疗
工
作
□ 继续对症支持治疗
□ 必要时肾脏穿刺
□ 必要时使用其他药物等
□ 必要时继续肾脏替代治疗，每次治疗前后评估是否可停止
□ 肾外合并症、并发症的治疗
□ 上级医师查房，评估一般情况、血压持续平稳状况、尿量恢复状况、肉眼血尿消失状况，明确是否出院
□ 病情稳定后可出院
□ 完成出院记录、病案首页、出院证明书等
□ 向患者交代出院后的注意事项

重
点
医
嘱
长期医嘱：
□ 肾脏病护理常规
□ 一/二级护理
□ 记出入液量
□ 药物治疗
临时医嘱：
□ 监测电解质、肾功能
□ 其他特殊医嘱

出院医嘱：
□ 出院带药
□ 门诊随诊（肾脏专科门诊）
主要护理工作
□ 观察患者病情变化
□ 心理与生活护理
□ 指导患者办理出院手续
病情变异记录
□无 □有，原因：
□无，□有，原因：
护士
签名

医师
签名

急性菌痢临床路径表单
适用对象：第一诊断为 菌痢（A03、802）
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准入院日：7-12天
日期
住院第1-3天
住院期间
主
要
诊
疗
工
作
□ 询问病史及体格检查
□ 进行病情初步评估
□ 上级医师查房
□ 明确诊断，决定诊治方案
□ 完善入院检查
□ 完成病历书写
□ 上级医师查房
□ 评估辅助检查的结果
□ 注意发热、腹痛、腹泻、感染性休克、全身中毒症状、中毒性脑病的变化
□ 病情评估，根据患者病情变化调整治疗方案
□ 观察药物不良反应
□ 住院医师书写病程记录
重

点

医

嘱
长期医嘱：
□ 传染科护理常规
□ 一/二/三级护理常规(根据病情)
□ 抗菌药物
□ 保证足够水分、电解质及酸碱平衡
□ 高热者使用退热药及物理降温、腹痛剧烈时使 用解痉药
□ 中毒型菌痢：
1、休克型：注意积极抗体克治疗：①扩充血容量及纠正酸中毒：低分子右旋糖酐、葡萄糖盐水，5％碳酸氢钠。②血管活性药：山莨菪碱，多巴胺、酚妥拉明或阿拉明。③注意保护重要脏器功能，有心力衰竭者用西地兰。④短期应用肾上腺皮质激素。2、脑型：①脑水肿使用20％甘露醇。及时应用血管扩张剂山莨菪碱以改善脑血管痉挛。亦可用肾上腺皮质激素。②防治呼吸衰竭：吸氧、保持呼吸道通畅，如出现呼衰使用呼吸兴奋剂如山梗菜碱，盐酸钠络酮，必要时行气管切开及应用人口呼吸机，以保证足够有效的氧交换。
临时医嘱：
□ 血常规，粪常规，粪病原学检查+药敏，粪疫 检，尿常规
□ 电解质，肝肾功能，心肌酶，血气分析
□ 心电图，胸部前后位平片
□ 必要时乙状结肠镜检查
长期医嘱：
□ 传染科护理常规
□ 一/二/三级护理常规(根据病情)
□ 根据病情调整抗生素
□ 保证足够水分、电解质及酸碱平衡
□ 对症：高热者使刚退热药及物理降温、腹痛剧烈时使用解痉药
□ 中毒型菌痢：①扩充血容量及纠正酸中毒：低分子右旋糖酐、葡萄糖盐水，5％碳酸氢钠。②血管活性药：山莨菪碱，多巴胺酚妥拉明或阿拉明。③注意保护重要脏器功能，有心力衰竭者用西地兰。④短期应用肾上腺皮质激素。2、脑型：①脑水肿使用20％甘露醇。及时应用血管扩张剂山莨菪碱以改善脑血管痉挛。亦可用肾上皮质激素。③防治呼吸衰竭：吸氧、保持呼吸道通畅，如出现呼衰使用呼吸兴奋剂如山梗菜碱，盐酸钠络酮，必要时行气管切开及应用人口呼吸机，以保证足够有效的氧交换。
临时医嘱：
□ 复查血常规，粪常规
□ 病原学检夯(必要时)
□ 复奄电解质、心肌酶，肝肾功能，血气分析
□ 复查心电图
主
要
护
理
工
作
□ 介绍病房环境，设施设备
□ 实施消化道隔离
□ 正确护理评估，制定护理计划
□ 观察患者情况，对症护理
□ 给予患者指导及饮食指导
□ 指导正确留取大便标本，协助患者完成实验室及辅助检查
□ 急性菌痢的自我保健和预防指导
□ 观察患者一般情况及病情变化
□ 注意大便变化
□ 观察药物疗效及不良反应
□ 疾病相关健康教育
病情变异记录
□ 无 □ 有，原因：
1、
2、
□ 无 □ 有，原因：
1、
2、
护士签名

医师签名

日期
住院前1-3天
出院日
主要
诊疗
工作
□ 上级医师查房
□ 评价治疗效果
□ 确定出院后治疗方案
□ 完成上级医师查房记录
□ 完成出院小结
□ 向患者交代出院后注意事项
□ 预约复诊日期
重

点

医

嘱
长期医嘱：
□ 传染科护理常规
□ 一/二/三级护理常规(根据病情)
□ 抗菌药物
□ 保证足够水分、电解质及酸碱平衡
□ 高热者使用退热药及物理降温、腹痛剧烈时使 用解痉药
□ 中毒型菌痢：
1、休克型：注意积极抗体克治疗：①扩充血容量及纠正酸中毒：低分子右旋糖酐、葡萄糖盐水，5％碳酸氢钠。②血管活性药：山莨菪碱，多巴胺、酚妥拉明或阿拉明。③注意保护重要脏器功能，有心力衰竭者用西地兰。④短期应用肾上腺皮质激素。2、脑型：①脑水肿使用20％甘露醇。及时应用血管扩张剂山莨菪碱以改善脑血管痉挛。亦可用肾上腺皮质激素。②防治呼吸衰竭：吸氧、保持呼吸道通畅，如出现呼衰使用呼吸兴奋剂如山梗菜碱，盐酸钠络酮，必要时行气管切开及应用人口呼吸机，以保证足够有效的氧交换。
临时医嘱：
□ 血常规，粪常规，粪病原学检查+药敏，粪疫 检，尿常规
□ 电解质，肝肾功能，心肌酶，血气分析
□ 心电图，胸部前后位平片
□ 必要时乙状结肠镜检查
出院医嘱：

□ 出院带药
□ 门诊随诊
主
要
护
理
工
作
□ 介绍病房环境，设施设备
□ 实施消化道隔离
□ 正确护理评估，制定护理计划
□ 观察患者情况，对症护理
□ 给予患者指导及饮食指导
□ 指导正确留取大便标本，协助患者完成实验室及辅助检查
□ 急性菌痢的自我保健和预防指导
□ 帮助患者办理出院手续
□ 出院指导
病情变异记录
□ 无 □ 有，原因：
1、
2、
□ 无 □ 有，原因：
1、
2、
护士签名

医师签名

慢性扁桃体炎临床路径表单
适用对象：第一诊断为慢性扁桃体炎（ICD-10：J35.0）
行扁桃体切除术（ICD-9-CM-3:28.2）
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：5-7天
时间
住院第1天
住院第1–2天
（术前日）
主
要
诊
疗
工
作
□ 询问病史及体格检查
□ 完成病历书写
□ 上级医师查房及术前评估
□ 初步确定手术方式和日期
□ 上级医师查房
□ 完成术前检查与术前评估
□ 根据检查结果等，进行术前讨论，确定手术方案
□ 完成必要的相关科室会诊
□ 签署手术知情同意书，自费用品协议书等
□ 向患者及家属交代围手术期注意事项
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□ 耳鼻咽喉科护理常规
□ 二/三级护理
□ 普食

临时医嘱：
□ 血常规、尿常规
□ 肝肾功能、血糖、电解质、凝血功能
□ 感染性疾病筛查
□ 胸片、心电图
长期医嘱：
□ 耳鼻咽喉科护理常规
□ 二/三级护理
□ 普食
□ 患者旣往基础用药

临时医嘱：
□ 术前医嘱：明日全身麻醉或局麻下扁桃体切除术*
□ 术前禁食水
□ 术前抗菌药物
□ 术前准备
□ 其他特殊医嘱
主要护理工作
□ 介绍病房环境、设施和设备
□ 入院护理评估
□ 宣教等术前准备
□ 提醒患者明晨禁食水
病情变异记录
□无 □有 ，原因：
1.
2.
□无 □有 ，原因：
1.
2.
护士签名

医师签名

*：实际操作时需明确写出具体的术式

时间
住院第2–3天
（手术日）
住院第3–4天
（术后1-2日）
住院第5–7天
（出院日）
主
要
诊
疗
工
作
□ 手术
□ 术者完成手术记录
□ 住院医师完成术后病程
□ 上级医师查房
□ 向患者及家属交代病情及术后注意事项
□ 上级医师查房
□ 住院医师完成常规病历书写
□ 注意病情变化
□ 注意观察生命体征
□ 了解患者咽部状况

□ 上级医师查房，进行手术及伤口评估
□ 完成出院记录，出院证明书
□ 向患者交代出院后的注意事项

重
点
医
嘱
长期医嘱：
□ 全麻或局麻术后护理常规
□ 扁桃体切除术*术后护理常规
□ 一级护理
□ 冷流质饮食
□ 抗菌药物
临时医嘱：
□ 标本送病理检查
□ 酌情心电监护
□ 酌情吸氧
□ 其他特殊医嘱
□ 漱口液
长期医嘱：
□ 二级护理
□ 冷半流食或半流食
□ 其他特殊医嘱
临时医嘱：
□ 其他特殊医嘱

出院医嘱：
□ 出院带药
□ 门诊随防
主要
护理
工作
□ 观察患者病情变化
□ 术后心理与生活护理
□ 观察患者情况
□ 术后心理与生活护理

□ 指导患者办理出院手续
病情
变异
记录
□无 □有 ，原因：
1.
2.
□无 □有 ，原因：
1.
2.
□无 □有 ，原因：
1.
2.
护士
签名

医师
签名

*：实际操作时需明确写出具体的术式

慢性硬脑膜下血肿临床路径表单
适用对象：第一诊断为慢性硬脑膜下血肿（ICD-10：I62.006）
行慢性硬脑膜下血肿钻孔引流术(ICD-9-CM-3:01.3101)
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：9天
时间
住院第1日
（术前1天）
住院第2日
（手术当天）
住院第3日
（术后第1天）
住院第4日
（术后第2天）
主
要
诊
疗
工
作
□ 病史采集，体格检查，完成病历书写
□ 相关检查
□ 上级医师查看患者,制定治疗方案，完善术前准备
□ 向患者和/或家属交代病情，签署手术知情同意书
□ 安排次日手术
□ 安排局麻+镇痛（不配合患者可行全麻）下钻孔引流手术
□ 术后观察引流液性状及记量
□ 临床观察神经功能恢复情况
□ 完成手术记录及术后记录
□ 临床观察神经功能恢复情况
□ 观察切口敷料情况
□ 观察引流液性状及引流量
□ 完成病程记录
□ 临床观察神经功能恢复情况
□ 切口换药、观察切口情况
□ 观察引流液性状及引流量
□ 完成病程记录
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□ 二级护理
□ 术前禁食水
临时医嘱：
□ 备皮（剃头）
□ 抗菌药物皮试
□ 急查血常规、凝血功能、肝肾功、电解质、血糖，感染性疾病筛查
□ 头颅CT扫描
□ 查心电图、胸部X光片
□ 必要时行MRI检查
长期医嘱：
□ 一级护理
□ 手术当天禁食水
□ 术中用抗菌药物
□ 补液治疗

长期医嘱：
□ 一级护理
□ 术后流食
□ 抗菌药物预防感染
□ 补液治疗
临时医嘱：
□ 复查头颅CT

长期医嘱：
□ 二级护理
□ 术后半流食
□ 继续应用抗菌药物、补液治疗
主
要
护
理
工
作
□ 入院宣教
□ 观察患者一般状况及神经系统状况
□ 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征
□ 完成术前准备
□ 观察患者一般状况及神经系统状况
□ 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征
□ 观察引流液性状及记量
□ 观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况
□ 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征
□ 观察引流液性状及记量
□ 观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况
□ 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征
□ 观察引流液性状及记量
病情变异记录
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
护士
签名

医师
签名

时间
住院第5日
（术后第3天）
住院第6日
（术后第4天）
住院第7－8日
（术后第5－6天）
住院第9日
（术后第7天）
主
要
诊
疗
工
作
□ 临床观察神经功能恢复情况
□ 复查头部CT
□ 根据CT、引流等情况，拔除引流
□ 完成病程记录
□ 临床观察神经功能恢复情况
□ 观察切口敷料情况
□ 完成病程记录
□ 查看化验结果

□ 临床观察神经功能恢复情况
□ 切口换药，观察切口情况
□ 完成病程记录
□ 根据切口情况予以拆线或延期门诊拆线
□ 确定患者能否出院
□ 向患者交代出院注意事项、复查日期
□ 通知出院处
□ 开出院诊断书
□ 完成出院记录
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□ 术后普食
□ 二级护理
□ 拔管后，患者情况允许，可停用抗菌药物
临时医嘱：
□ 复查血常规、肝肾功能、凝血功能
长期医嘱：
□ 术后普食
□ 二级护理

长期医嘱：
□ 普食
□ 三级护理
□ 通知出院
主要
护理
工作
□ 观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况
□ 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征
□ 观察患者一般状况及切口情况
□ 观察神经系统功能恢复情况
□ 患者下床活动
□ 观察患者一般状况及切口情况
□ 观察神经系统功能恢复情况
□ 患者下床活动
□ 帮助患者办理出院手续
病情
变异
记录
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
护士
签名

医师
签名

2型糖尿病临床路径表单
适用对象：第一诊断为2型糖尿病（ICD-10：E11.2- E11.9）
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：≤14天
时间
住院第1-2天
住院第3-7天
主
要
诊
疗
工
作
□ 询问病史与体格检查、完成病历书写
□ 血糖监测
□ 完善项目检查
□ 糖尿病健康教育
□ 营养治疗和运动治疗
□ 药物治疗
□ 上级医师查房，确定进一步诊疗方案
□ 向患者家属初步交代病情
□ 上级医师查房，确定进一步的检查和治疗
□ 完成上级医师查房记录
□ 调整降糖治疗方案
□ 根据相应回报的检查结果调整或维持降压、调脂治疗方案
□ 并发症相关检查与治疗
重

点

医

嘱
长期医嘱：
□ 内科疾病护理常规/糖尿病护理常规
□ 一/二级护理
□ 糖尿病饮食
□ 糖尿病健康宣教
□ 毛细血糖测定×7/天
有急性并发症者
□ 记24小时出入量
□ 每1-2个小时测血糖
□ 建立静脉通道
□ 吸氧、重症监护（必要时）
临床医嘱：
□ 血常规、尿常规（包括酮体）、大便常规
□ 血糖谱、肝肾功能、血脂、电解质、尿白蛋、白测定
□ 心电图、胸片、腹部B超
□ 并发症相关检查
□ 根据情况进行动态血糖、血压监测等检查项目
□ 静脉补液（必要时）
□ 对症处理
□ 必要时请相关科室会诊
长期医嘱：
□ 糖尿病护理常规
□ 根据情况调整护理级别
□ 糖尿病饮食
□ 口服降糖药或胰岛素的调整
□ 降压药、调脂药及其他药物（必要时）调整
□ 并发症相关检查与治疗
临时医嘱：
□ 根据病情复查相应检查

主要护理工作
□ 协助患者或其家属完成住院程序，入院宣教
□ 执行医嘱
□ 观察病情并及时向医师汇报
□ 危重病人的特殊处理
□ 糖尿病护理常规
□ 执行医嘱
病情
变异
记录
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
医师
签名

时间
住院第8-10天
住院第10-14天
（出院日）
主
要
诊
疗
工
作
□ 上级医师查房：并发症、治疗效果、治疗方案评估，完成疾病诊断、下一步治疗对策和方案的调整
□ 完成上级医师查房记录
□ 请相关科室协助治疗
□ 确定出院日期
□ 通知出院处
□ 通知患者及其家属出院
□ 向患者交待出院后的注意事项，血糖血压的监测频率，血糖血压及饮食运动情况及记录方法，预约复诊日期
□ 将“出院总结”交给患者
□ 如果患者不能出院，在“病程记录”中说明原因和继续治疗的方案
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□ 糖尿病护理常规
□ 二～三级护理
□ 运动及饮食治疗
□ 降糖药物的调整
□ 其他药物的应用及调整
□ 并发症治疗方案及药物的调整
临时医嘱：
□ 根据病情下达
出院医嘱：
□ 出院带药
□ 门诊随诊

主要护理工作
□ 糖尿病护理常规
□ 执行医嘱
□ Ⅱ级预防教育
□ 进行胰岛素治疗者教会患者正确的注射方法
□ 正确的血糖测定方法及记录方法
□ 告知患者低血糖的可能原因及处理原则
□ 协助患者办理出院手续
□ 出院指导：Ⅱ级预防教育，复诊时间及注意事项
病情
变异
记录
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
医师
签名

胃十二指肠溃疡临床路径表单
适用对象：第一诊断为胃十二指肠溃疡（ICD-10：K25.7/K26.7/K27.7）（无并发症患者）
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：5-7天
时间
住院第1天
住院第2天
住院第3天

主
要
诊
疗
工
作
□ 完成询问病史和体格检查，按要求完成病历书写
□ 评估有无急性并发症（如大出血、穿孔、梗阻等）
□ 查血淀粉酶除外胰腺炎
□ 安排完善常规检查

□ 上级医师查房
□ 明确下一步诊疗计划
□ 完成上级医师查房记录
□ 做好行X线钡餐检查和/或胃镜检查准备
□ 对患者进行有关溃疡病和行胃镜检查的宣教
□ 向患者及家属交代病情，签署胃镜检查同意书

□ 上级医师查房
□ 完成三级查房记录
□ 行胃镜检查，明确有无溃疡，溃疡部位、大小、形态等，并行Hp检测及组织活检
□ 观察有无胃镜检查后并发症（如穿孔、出血等）
□ 予以标准药物治疗（参见标准药物治疗方案）
□ 或行X线钡餐检查，并行13C 或14C呼气试验评价有无Hp感染

重

点

医

嘱
长期医嘱：
□ 消化内科护理常规
□ 二级护理
□ 软食
□ 对症治疗
临时医嘱：
□ 血、尿、大便常规+潜血
□ 肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、血型、RH因子、感染性疾病筛查
□ 心电图、胸片
□ 其他检查（酌情）：血淀粉酶、胃泌素水平、肿瘤标记物筛查，13C-或14C-呼气试验，腹部超声、立位腹平片、X线钡餐、上腹部CT或MRI
长期医嘱：
□ 消化内科护理常规
□ 二级护理
□ 软食
□ 对症治疗
临时医嘱：
□ 次晨禁食

长期医嘱：
□ 消化内科护理常规
□ 二级护理
□ 软食
□ 诊断胃十二指肠溃疡伴Hp感染者，行根除Hp治疗
□ 诊断胃十二指肠溃疡不伴Hp者，行抑酸治疗或/和胃粘膜保护剂口服
□ 其他对症治疗
临时医嘱：
□ 复查大便常规+潜血
□ 复查血常规
主要
护理
工作
□ 协助患者及家属办理入院手续
□ 入院宣教
□ 静脉抽血
□ 基本生活和心理护理
□ 进行关于内镜检查宣教并行内镜检查前准备
□ 基本生活和心理护理
□ 观察胃镜检查后患者表现，如有异常及时向医生汇报
病情
变异
记录
□无 □有，原因：
1．
2．
□无 □有，原因：
1．
2．
□无 □有，原因：
1．
2．
护士
签名

医师
签名

时间
住院第4天
住院第5-7天
（出院日）

主
要
诊
疗
工
作
□ 观察患者腹部症状和体征，注意患者大便情况
□ 上级医师查房及诊疗评估
□ 完成查房记录
□ 对患者坚持治疗和预防复发进行宣教

□ 上级医师查房，确定能否出院
□ 通知出院处
□ 通知患者及家属准备出院
□ 向患者及家属交代出院后注意事项，预约复诊时间，定期复查胃镜、钡餐及13C 或14C呼气试验
□ 将出院记录的副本交给患者
□ 如果患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗的方案

重
点
医
嘱
长期医嘱：
□ 消化内科护理常规
□ 二级护理
□ 软食
□ 诊断胃十二指肠溃疡伴Hp感染者,此前并未根除治疗者，行相应的根除治疗
□ 诊断胃十二指肠溃疡不伴Hp者，行抑酸治疗（质子泵抑制剂和H2受体拮抗剂）)或/和胃粘膜保护剂口服
□ 其他对症治疗

临时医嘱：
□ 出院带药（参见标准药物治疗方案，伴发Hp阳性者抗HpP治疗7-14天，胃溃疡治疗6－8周，十二指肠球溃疡治疗4－6周）
□ 门诊随诊
主要
护理
工作
□ 基本生活和心理护理
□ 监督患者用药
□ 出院前指导
□ 帮助患者办理出院手续、交费等事宜
□ 出院指导（胃溃疡者需要治疗后复查胃镜和病理）

病情
变异
记录
□无 □有，原因：
1．
2．
□无 □有，原因：
1．
2．
护士
签名

医师
签名

结核性胸膜炎临床路径表单
适用对象：第一诊断为结核性胸膜炎（ICD-10：A15.6,A16.5）
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：10–14天
时间
住院第1–3天
主
要
诊
疗
工
作
□ 询问病史及体格检查
□ 进行病情初步评估
□ 完成病历书写
□ 明确胸腔积液诊断：X线、B超等检查
□ 完善常规检查，血常规、尿常规、大便常规、出凝血功能、生化、肝肾功能等
□ 胸腔穿刺抽液了解胸水性质，必要时胸腔穿刺抽液
□ 明确结核相关检查：PPD皮试、结核抗体检测
□ 根据病情选择其他检查以鉴别其他感染性疾病、肿瘤性疾病、风湿性疾病所致胸腔积液
□ 根据病情应用药物及对症、支持治疗
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□ 按结核性胸膜炎常规护理
□ 二/三级护理
□ 普食
临时医嘱：
□ X线、胸部B超
□ 血常规、尿常规、大便常规、出凝血功能、生化、肝肾功能、术前传染病筛查等
□ 胸腔穿刺术
□ 胸液检查：常规、生化、ADA、肿瘤标志物常规
□ 结核抗体检测、PPD皮试
□ 痰涂片找抗酸杆菌×3
□ 血气分析
□ 血肿瘤标志物
主要
护理
工作
□ 入院处理与护理评估
□ 卫生健康宣教
□ 评估患者各项资料：生理、心理、环境、社会关系、健康行为等并作好记录
□ 按医嘱执行各项治疗
□ 预约检查并及时运送病人检查
□ 住院治疗过程及出院计划解说
病情
变异
记录
□无 □有，原因：
1.
2.
护士
签名

医师
签名

时间
住院第4天
住院第5–7天
主
要
诊
疗
工
作
□ 归档和评估各项检查结果
□ 根据胸水检查结果判断胸水性质
□ 观察PPD皮试结果

□ 观察PPD皮试结果
□ 明确诊断的制定抗结核方案并开始治疗
□ 未能明确诊断的试验性抗结核治疗
□ 定期根据病情决定是否继续胸腔穿刺抽液
□ 必要时科内讨论、以及院内会诊

重
点
医
嘱
长期医嘱：
□ 按结核性胸膜炎常规护理
□ 二/三级护理
□ 普食
临时医嘱：

长期医嘱：
□ 按结核性胸膜炎常规护理
□ 二/三级护理
□ 普食
□ 抗结核治疗
临时医嘱：
□ 胸腔穿刺抽液术（必要时）

主要
护理
工作
□ 住院基础护理
□ 患者检查指导
□ 协助医生完成胸腔穿刺各项检查、治疗并落实检查、治疗前后健康教育
□ PPD皮试结果观察以及皮肤护理
□ 胸腔穿刺术护理工作，解释病情
□ 饮食作息、用药指导检查与注意事项等
□ 密切观察药物疗效及不良反应

□ 服用抗结核药物健康教育
□ 动态评估患者生理、心理状态并根据评估结果及时改善患者的护理问题

病情
变异
记录
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
护士
签名

医师
签名

时间
住院第8–13天
住院第14天（出院日）
主
要
诊
疗
工
作
□ 观察抗结核药物疗效及不良反应
□ 根据病情决定是否继续胸腔穿刺抽液

□ 评估基本生命体征
□ 评估抗结核治疗副反应情况
□ 出院教育
□ 填写首页
□ 出院小结观察
□ 抗结核药物疗效及不良反应
□ 出院后随诊及用药健康教育
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□ 按结核性胸膜炎常规护理
□ 二/三级护理
□ 普食
□ 抗结核治疗
临时医嘱：
□ 胸腔穿刺抽液术（必要时）
□ B超等检查（复查）

出院医嘱：
□ 抗结核治疗，用药指导。疗程及门诊随诊
□ 定期复诊，复查生化、肝肾功能
□ 必要时门诊复查或专科归口治疗
主要
护理
工作
□ 服用抗结核药物健康教育

□ 胸腔闭式引流拔管后护理
□ 出院后随诊及用药健康教育

病情
变异
记录
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
护士
签名

医师
签名

脑梗死临床路径表单
适用对象： ICD-10 住院号： 性别：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 患者姓名： 年龄：
实际住院天数：
时间
住院第1天
住院第2天
住院第3天
主
要
诊
疗
工
作
□ 询问病史，体格检查
□ 查看既往检查：头颅CT或核磁
□ 初步诊断，急性脑梗塞，确定治疗方案
□ 需要吸氧者吸氧
□ 阅读CT扫描结果，排除脑出血
□ 追访检查结果
□ 向患者家属交代病情，签医患沟通并管理血压
□ ABCD评价
□ 神经功能状态评价
□ 完成首次病程及病程记录
□ 主治医师查房，完成上级医师查房记录
□ 评估检查结果，分析病因
□ 向患者及家属交待病情
□ 调整治疗方案
□ 评价神经功能状态防治并发症
□ 请相关科室会诊
□ 上级医师查房，完成上级医师查房记录
□ 调整治疗方案
□ 评价神经功能状态
□ 记录会诊意见
□ 向患者及家属交待病情变化，防治并发症
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□ 一级护理或二级护理
□ 神经内科护理常规
□ 低盐低脂饮食
□ 既往基础用药
临时医嘱：
□ 血、尿、大便常规，生化全项、凝血七项，胸片、心电图、颈动脉彩超，头颅CT，心脏彩超
□ 抗凝或溶栓治疗
□ 降纤治疗
□ 抗血小板治疗
□ 降脂治疗
□ 辨证施治中药治疗
长期医嘱：
□ 一级护理或二级护理
□ 神经内科护理常规
□ 低盐低脂饮食
□ 既往基础用药
临时医嘱：
□ 凝血功能
□ 抗凝治疗
□ 抗血小板治疗
□ 辨证施治中药治疗
□ 降脂治疗
长期医嘱：
□ 二级护理
□ 神经内科护理常规
□ 低盐低脂饮食
□ 既往基础用药
临时医嘱：
□ 复查异常结果
□ 抗凝治疗
□ 抗血小板治疗
□ 辨证施治中药治疗
□ 降脂治疗
主要护理
工作
□ 入院宣教及评估
□ 正确执行医嘱
□ 观察患者病情变化
□ 静脉取血
□ 护送患者到相关科室检查，如脑CT、MRI等
□ 掌握患者的心理反应，及时交流与开导，使其配合治疗，达到心理康复。
□ 正确执行医嘱
□ 观察患者病情变化
□ 正确执行医嘱
□ 观察患者病情变化
病情变异记录
□无 □有，原因：
1．
□无 □有，原因：
1．
□无 □有，原因：
1．
护士签名

医师签名

时间
第4-6天
第7-10天
第11-14天
主
要
诊
疗
工
作
□ 三级医生查房
□ 评估辅助检查结果，评价神经功能状态
如患者病情稳定，可进行早期康复、针灸。
□ 上级医师查房，完成上级医师查房记录
□ 根据患者病情调整诊断和治疗方案
□ 评价神经功能状态
□ 记录会诊意见。
□ 必要时向患者及家属介绍病情变化及相关检查结果
□ 再次向患者及家属介绍出院后注意事项
□ 患者办理出院手续，出院

重
点
医
嘱
长期医嘱：
□ 二级护理
□ 神经内科护理常规
□ 低盐低脂饮食
□ 既往基础用药
临时医嘱：
□ 抗凝治疗
□ 抗血小板治疗
□ 辨证施治中药治疗
□ 降脂治疗
□ 康复、针灸治疗
长期医嘱：
□ 二级护理
□ 神经内科护理常规
□ 低盐低脂饮食
□ 既往基础用药
临时医嘱：
□ 抗血小板治疗
□ 辨证施治中药治疗
□ 降脂治疗
□ 复查头颅CT，复查异常结果
□ 康复、针灸治疗
出院医嘱：
□ 上级医师查房，确定能否出院
□ 通知住院处
□ 通知患者及家属准备出院
□ 向患者及家属交代出院后注意事项，预约复诊时间，将出院记录的副本交给患者
□ 如果患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗方案
□ 依据病情给予出院带药及建议
□ 出院带药
□ 门诊随诊

主要
护理
工作
□ 正确执行医嘱
□ 观察患者病情变化

□ 正确执行医嘱
□ 观察患者病情变化

□ 出院带药服用指导
□ 特殊护理指导
□ 告知复诊时间和地点
□ 交待常见的药物不良反应，嘱其定期门诊复诊
病情
变异
记录
□无 □有，原因：
1．
□无 □有，原因：
1．
□无 □有，原因：
1．．
护士签名

医师签名

附：中医诊疗方案
脑梗死以突然昏仆，不省人事，半身不遂，偏身麻木，口眼歪斜，言语謇涩为主要表现，属中医“中风”范畴。
中医辨证治疗如下：
1. 风痰入络证 治法：祛风化痰通络。 代表方：大秦艽汤加减。
2. 风阳上扰证 治法：平肝潜阳，活血通络。代表方：天麻钩藤饮加减。
3. 阴虚风动证 治法：滋阴潜阳，熄风通络。代表方：镇肝熄风汤加减。
子宫平滑肌瘤临床路径表单
适用对象：第一诊断为子宫平滑肌瘤 （ICD10：D25）
行经腹子宫全/次全切除术（ICD9CM-3：68.39/68.49）
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日 ≤11天
时间
住院第1-3天
住院第1-3天
住院第1-3天
主
要
诊
疗
工
作
□ 询问病史、体格检查
□ 下达医嘱、开出各项检查单
□ 完成首次病程记录
□ 完成入院记录
□ 完成初步诊断
□ 开始术前准备，连续3天
□实施各项实验室检查和影像学检查
□上级医师查房及病程记录
□继续术前准备
□三级医师检诊
□进行术前讨论
□向家属交待病情和有关手术事项
□签署“手术知情同意书”
□签署“输血知情同意书”
□完成术前准备
□下达手术医嘱，并提交手术通知单
□麻醉医师查看患者，签署“麻醉知情同意书”
□完成术前小结
重