第八章 牙周病学69.doc

牙周病学 第一单元 概 述
　　牙周疾病的病因学
　　1、始动因子——牙菌斑
　　2、局部和全身促进因素
　　3、牙周组织的防御机制
　　牙周疾病的检查
　　1、牙周组织检查
　　2、（牙合）及咬合功能的检查
　　3、影像学等其他检查
　　牙周病：发生在牙周支持组织（牙周支持组织包括牙龈、牙周膜、牙槽骨和牙骨质）的各种疾病，包括牙龈病和牙周炎两大类。
　　牙龈病是指只发生在牙龈组织的疾病，而牙周炎则是累及四种牙周支持组织的炎症性、破坏性疾病。
　　牙周疾病的病因学
　　牙周病是多种因素引起的一种慢性感染性疾病

（一）牙菌斑
　　牙周病的始动因子－－牙菌斑生物膜：是口腔中不能被水冲去或漱掉的细菌性斑块，是由基质包裹的互相黏附、或黏附于牙面、牙间或修复体表面的软而未矿化的细菌性群体。
　　菌斑生物膜的意义
　　黏附生长，不易清除，抵抗宿主外界的杀灭，长期生存。
　　菌斑微生物作为牙周病始动因子的证据
　　1、实验性龈炎的观察
　　2、流行病学调查
　　3、机械清除菌斑或抗菌治疗效果
　　4、动物实验研究
5、宿主免疫反应

　　牙菌斑生物膜的分类－－龈缘为界
　　1、龈上菌斑以及白垢
　　2、龈下菌斑
　　附着性
　　非附着性
　　龈上菌斑
　　分布：近龈1/3，不易清洁
　　菌种：G+兼性菌
　　致病：龋、龈上牙石
　　电镜：谷穗状、玉米棒状

　　白垢－－附着松散
　　肉眼可见，易于清除
　　致病：口腔异味，影响美观
　　菌斑与白垢不严格区分

　　附着性龈下菌斑
　　分布：根面
　　健康少，炎症多
　　菌种：增多，G+球菌及杆菌、丝状菌
　　致病：龈下石、根面龋、根吸收及牙周炎

　　非附着性龈下菌斑
　　直接与袋内上皮接触
　　菌种：G-厌氧菌、能动菌
　　致病：牙周炎快速进展牙槽骨快速破坏

　　各种牙菌斑的主要特性
菌斑分类
接触组织
优势菌
致病性
龈上菌斑
釉质或龈缘处
G+需氧菌和兼性菌
龋病、牙龈炎、龈上牙石
附着性龈下菌斑
暴露在牙周袋内的根面牙骨质
G+兼性菌和厌氧菌
根面龋、根吸收、牙周炎、龈下牙石
非附着性龈下菌斑
龈沟上皮、结合上皮、袋内上皮
G-厌氧菌和能动菌
牙周炎、牙槽骨快速破坏
　　重要的牙周致病菌
慢性龈炎
放线菌
妊娠期龈炎
中间普氏菌
急性坏死性溃疡性龈炎
具核梭杆菌
　　 螺旋体
慢性牙周炎
牙龈卟啉单胞菌
　　 中间普氏菌
　　 福赛坦氏菌
局限性侵袭性牙周炎
伴放线放线杆菌

　　（二）局部促进因素

　　牙石定义：沉积、牙面或修复体、钙化、菌斑或软垢
　　不易去除
　　分类：龈上牙石
　　龈下牙石

　　龈上牙石
　　部位：临床牙冠，唾液腺导管开口处
　　体积大，色浅，质松可直视

　　龈下牙石
　　分布：龈沟、袋内根面
　　体积小，色深，质硬
　　探针可及，X线片可见

　　牙石的病理意义：本身不导致炎症和破坏
　　促进菌斑的聚积
　　促使菌斑与组织表面的接触
　　吸收毒素
　　影响口腔卫生的实施
　　牙面着色
　　来源：食物和化学物质，烟草，色源细菌
　　临床意义：影响美观，口腔卫生情况和微生物多少的指标

　　解剖因素
　　牙体解剖缺陷或异常：如根分叉、釉突、畸形舌侧沟、釉珠、冠根比例失调
　　牙槽骨缺陷：骨开窗、开裂
　　软组织异常：系带附丽
　　牙齿位置异常、拥挤和错（牙合）

　　（牙合）创伤----概念
　　广义：不正常的（牙合）接触关系或过大的合力，造成咀嚼系统各部位的病理性损害或适应性变化称为（牙合）创伤。
　　（牙合）创伤（牙周创伤）：一般将（牙合）创伤一词仅用于对牙周组织的损伤。
　　创伤性（牙合）：造成牙周创伤的（牙合）关系称为创伤性（牙合）。
　　原发：异常的（牙合）力作用于健康的牙周组织；
　　继发：由于支持组织的减少，对原来可以耐受的正常强度的咬（牙合）力已变成超负荷，超过剩余牙周组织所能耐受的程度,因而导致继发性（牙合）创伤;原发性和继发性（牙合）创伤并存。
　　造成（牙合）创伤的因素
　　咬合力异常——原发
　　方向：垂直、侧向、扭转
　　咬合力分布不均－－早接触
　　牙周支持力不足－－继发
　　与牙周炎的关系－－是否有牙周组织的炎症
　　食物嵌塞－－食物被咬合压力楔入相邻两牙的间隙内
　　导致的问题：龈退缩、龈乳头炎、邻面龋、口臭、引发牙周组织的炎症
　　症状和体征：
　　牙间发胀或深隐痛
　　牙龈发炎出血，有臭味
　　龈乳头退缩
　　牙周袋形成，牙槽骨吸收
　　扣诊轻度不适
　　根面龋
　　不良习惯：口呼吸；不良刷牙习惯；吐舌习惯；咬唇（颊）、不正确地使用牙线、牙签或其他不恰当的工具剔牙；吮指、咬指甲或咬铅笔,夜磨牙或咬紧牙;职业性习惯,如木匠咬钉子、乐器吹奏者的唇、齿习惯等。
　　口呼吸
　　上唇过短，牙龈外露－－牙龈肥大
　　牙龈表面干燥，缺乏自洁作用
　　刷牙创伤

　　医源性因素
　　充填体悬突
　　不良修复体
　　不良正畸治疗
　　悬突
　　危害：
　　菌群变化
　　附着丧失加大
　　菌斑控制困难

　　不良修复体
　　固定义齿
　　边缘过长
　　光洁度、密合度差
　　活动义齿

　　（三）全身促进因素
　　遗传因素
　　吞噬细胞数目减少和功能缺陷
　　性激素
　　吸烟
　　系统病
　　精神压力
　　牙周疾病的检查
　　（一）病史收集
　　系统病史
　　口腔病史
　　牙周病史
　　（二）牙周组织检查
　　口腔卫生状况----菌斑、软垢、牙石和色渍沉积，食物嵌塞和口臭
　　菌斑的检查
　　牙石及软垢的检查
　　菌斑检查
　　目测法
　　菌斑染色剂法----碱性品红
　　菌斑指数的计算
　　菌斑百分率小于20%，可以认为菌斑基本被控制

　　菌斑百分率小于20%，可以认为菌斑基本被控制

　　牙龈状况
　　色形质
　　牙龈缘的位置
　　附着龈的宽度
　　牙龈出血
　　龈沟溢脓
　　牙周探诊----内容、工具

　　Williams探针：刻度1、2、3、5、7、8、9、10mm
　　方法及要点
　　用改良握笔法握持探针,支点要稳。
　　力量20～25克

　　牙周探针紧贴牙面与牙长轴基本平行

　　沿牙周袋底提插式行走，每个牙记录6个位点

　　探近远中时探针紧贴牙齿邻面触点,可向龈谷（最深）倾斜

　　探诊应有一定的顺序

　　影响探诊深度的因素
　　探诊的力量
　　软组织水肿
　　牙周袋迂徊曲折
　　邻面阻挡
　　龈下牙石的阻挡
　　探针本身的粗细及尖端的形状
　　内容
　　探诊深度（PD）----龈缘至袋底或龈沟底的距离；正常探诊深度为≤3mm
　　附着水平（AL）----指袋（沟）底至釉牙骨质界的距离，也称临床附着水平（CAL）
　　AL与PD的关系
　　AL 更能客观地反映牙周破坏程度，具有临床的诊断意义----牙周炎和牙龈炎
　　探不到CEJ，说明没有附着丧失－－牙龈炎
　　探诊深度相同，附着丧失可以不同
　　AL的测量
　　AL＝PD–CEJ（釉牙骨质界）至龈缘的距离；
　　当牙龈退缩时， CEJ（釉牙骨质界）至龈缘的距离是负数，即：AL=PD +GR（牙龈退缩）
　　探诊后出血----不能作为病情进展的指标，不出血可以作为牙周组织处于稳定阶段的较好指标。如果多数部位都出血，预示有可能附着丧失在进展，是附着丧失加重的重要危险指标之一
　　龈下牙石----沉积于龈缘之下、附着在龈沟或牙周袋内的牙面上，用探针才能检查到
　　根分叉病变的检查
　　普通的弯探针或专门设计的Nabers探针探查多根牙的分叉区。
　　上颌磨牙：先探查颊侧中央处的根分叉区，再从腭侧分别探查近中和远中的根分叉区，但有的会有变异，需从颊侧探入。
　　下颌磨牙：从颊侧和舌侧中央处分别探查根分叉区。

　　牙的松动度
　　牙科镊夹持法：
　　前牙－用镊子夹住切端唇舌侧、近远中摇动；
　　后牙－镊子并拢置于颌面窝向颊舌侧、近远中摇动。
　　分度：
　　Ⅰ度松动：牙松动幅度在1mm以内－－颊舌向
　　Ⅱ度松动: 牙松动幅度在1～2mm以内－－颊舌＋近远中向
　　Ⅲ度松动：牙松动幅度在2mm以上－－颊舌＋近远中＋垂直向
　　（二）（牙合）与咬合功能的检查----（牙合）创伤就是因为早接触、（牙合）干扰等使牙承受的合力过大或产生侧向力而使牙周组织损伤
　　（牙合）的检查
　　早接触的检查
　　（牙合）干扰的检查
　　（牙合）检查的方法步骤
　　（牙合）创伤的临床指征
　　食物嵌塞及其原因的检查
　　（牙合）的检查
　　正中（牙合）：又称牙尖交错（牙合）。应观察下颌位置是否在正中位，上下颌牙是否达到最广泛且密切接触的（牙合）关系，属于哪种（牙合）类型；有无深覆（牙合）、深覆盖或反（牙合）、对刃（牙合）、锁（牙合）等。
　　（牙合）磨耗程度是否均匀。
　　有无牙松动或移位、牙缺失或牙倾斜等。
　　（三）影像学等其他检查
　　X线片检查：
　　根尖片
　　（牙合）翼片：平行投照，能真实反映牙槽骨吸收程度和类型，适用于早期发现牙槽嵴顶的吸收及早期牙周炎与牙龈炎的鉴别诊断。
　　曲面体层片：可在一张片子上显示全口牙及牙周组织，可观察全口牙槽骨吸收方式和程度，以及根周牙槽骨的骨密度情况，还能显示颌骨、髁突的情况等，但显示细微结构较根尖片差，再加上有时断层域与牙槽骨厚度不完全吻合，必要时需再加拍某个牙位的根尖片。
　　正常牙周组织的X线影像
　　牙槽骨
　　硬骨板
　　松质骨
　　牙槽嵴顶到釉牙骨质界的距离小于2mm
　　牙周膜

　　牙周炎时的X影像
　　水平型吸收
　　垂直型吸收

　　骨吸收的分度－－占根长比例
　　I度：根长的1/3　　　　II度：根长的1/3-2/3　III度：根长的2/3以上

第二单元 牙龈病
　　牙龈病
　　慢性牙龈炎　　　坏死性溃疡性龈炎
　　青春期龈炎　　　急性龈乳头炎
　　妊娠期龈炎　　　急性多发性龈脓肿
　　白血病的龈病损
　　药物性牙龈增生
　　遗传性牙龈纤维瘤病

　　一、慢性牙龈炎（菌斑性龈炎）
　　1.病因
　　牙菌斑（龈上菌斑）——始动因子
　　口腔局部生态环境的改变——宿主固有菌群的改变：细菌的量增加，菌群组成发生变化，G+球菌减少；G－杆菌及螺旋体增加
　　牙石、不良修复体、牙错位拥挤、口呼吸等因素均可促进菌斑的积聚，引发或加重牙龈的炎症。
　　2.临床表现
　　炎症局限于游离龈和龈乳头，严重时也可波及附着龈。前牙区为主，尤其以下前牙区最为显著。

　　（1）自觉症状（主诉）
　　牙龈 出血（刺激 not 自发）
　　牙龈局部痒、胀、不适
　　口腔异味（口臭）
　　（2）检查
　　定性描述——望诊

正常
龈炎
病理
色
粉红
鲜红or暗红
血管增生、充血
形
菲薄、扇贝状龈乳头充满牙间隙，点彩（＋）
厚、圆钝、肥大，点彩（－），糜烂、增生
组织水肿
质
致密、坚韧
松软脆弱，缺乏弹性
胶原破坏

　　客观定量分析——龈沟探诊
　　深度：龈袋or假性牙周袋：探诊深度＞3mm，结合上皮仍位于釉牙骨质界处，无附着丧失和牙槽骨吸收
　　出血 ：（＋）——早期诊断牙龈炎症
　　龈沟液量增多：评估牙龈炎症的客观指标

　　3.诊断与鉴别
　　依据 主诉、检查——临床表现
　　菌斑、牙石聚积——病因
　　鉴别
　　（1）早期牙周炎
　　（2）血液病引起的牙龈出血
　　（3）坏死性溃疡性龈炎
　　（4）艾滋病相关性龈炎

　　主诉自发出血
　　全身病史
　　血液学检查

　　主诉：疼痛
　　特征性损害：坏死
　　全身症状（＋）

　　牙龈线性红斑（LGE）：火红色线状充血带
　　出血
　　对治疗的反应不好
　　白色念珠菌感染
　　血清学检查

　　4、治疗原则
　　（1）去除病因----牙周基础治疗
　　a.洁治术
　　b.局部用药
　　1%H2O2
　　0.2%氯己定
　　碘制剂
　　（2）防止复发
　　a.口腔卫生宣教（OHI）
　　b.定期复查，预防性洁治
　　5、预后和预防
　　（1）预后良好
　　病变局限于牙龈，无深部牙周组织的破坏，去除局部刺激因素后，牙龈的炎症约在1周后消退，牙龈的色、形、质及功能均能完全恢复正常“如果不能有效控制菌斑”，易于复发。
　　（2）一级预防
　　有助于牙周炎的预防

　　二、青春期龈炎
　　内分泌影响的牙龈炎
　　1、病因

　　2、临床表现

炎症表现
病理
治疗

外形
颜色
质地
探诊出血

早期
炎性肿胀
红
松软、脆
（＋）
炎性肉芽组织
基础治疗
病程长
实质性肥大
浅、接近正常
硬、有弹性
（—）
结缔组织增生
基础治疗后--手术
自洁困难
炎症加重

　　3、诊断和治疗
　　（1）炎症反应超过了局部刺激所能引起的程度
　　（2）去除局部刺激因素——关键
　　（3）青春期过后，炎症可以部分消退，如果不作治疗，原有的病损仍会存在
　　4、方法
　　洁治术去除菌斑、牙石。
　　局部的药物治疗，如龈袋冲洗、局部上药及含漱等。多数患者经基础治疗后可痊愈。
　　病程长且牙龈过度肥大增生的患者，必要时可采用牙龈切除术。
　　预防
　　定期复查，教会患者正确刷牙和控制菌斑的方法，养成良好的口腔卫生习惯，防止复发。
　　正畸之前：治愈原有的龈缘炎
　　学会菌斑控制的方法
　　正畸之中：定期牙周检查
　　预防性洁治

　　三、妊娠期龈炎
　　特点：
　　1、受内分泌影响的牙龈炎：女性激素水平升高
　　2、牙龈肿胀or形成龈瘤
　　3、分娩后减轻or消退
　　1、病因
　　局部 菌斑微生物——直接原因
　　全身 牙龈是女性激素的靶组织。妊娠时性激素水平的改变，牙龈对局部刺激的反应增强，原有的牙龈慢性炎症加重或改变了特性。龈下菌斑中细菌的组成改变，中间普氏菌明显增多。
　　2、病理
　　龈炎 非特异的多血管的大量炎症细胞
　　浸润的炎症性肉芽组织
　　龈瘤 炎性血管性肉芽肿
　　3、临床表现
　　（1）病程：龈炎的程度随着血中孕酮水平变化而变化
　　（2）血管增生性的炎症，极易出血——主诉
　　龈炎：以前牙区为重。龈缘和龈乳头呈鲜红或暗红色，松软而光亮，或呈现显著的炎性肿胀、肥大，有龈袋形成，轻触之易出血

　　妊娠期龈瘤（也称孕瘤）：
　　发生于单个牙的牙龈乳头，前牙尤其是下前牙唇侧龈乳头较多见，多发生于个别牙排列不齐的龈乳头。
　　始发于妊娠第3个月，迅速增大，色泽鲜红光亮或暗紫，表面光滑，质地松软，极易出血。瘤体常呈扁圆形向近远中扩延，有的呈小的分叶状，有蒂或无蒂。严重的病例因瘤体较大而妨碍进食或被咬破而出血感染。
　　分娩后，妊娠期龈瘤能逐渐自行缩小，但必须去除局部刺激因素才能完全消失，有的患者还需手术切除。

　　4、诊断
　　要点：育龄妇女；牙龈高度水肿肥大；有明显的出血倾向；龈瘤样表现；妊娠
　　5、鉴别——化脓性肉芽肿
　　要点：临床表现极为相似；局部刺激因素；病理表现：血管瘤样的肉芽性病变
　　6、治疗原则和预防
　　（1）消除菌斑和促进菌斑聚积的局部因素
　　注意：不使用抗菌剂和全身药物
　　（2）手术时机：妊娠4－6个月
　　（3）怀孕前治疗原有的龈炎或牙周炎可以有效的预防妊娠期龈炎的发生

　　四、白血病的龈病损
　　要点：
　　（1）恶性血液病——大量增殖的不成熟血细胞充斥骨髓腔并取代正常的骨髓组织，血液中不成熟血细胞的数量和形态异常，并可浸润至身体各器官和组织，包括牙龈。
　　（2）不成熟的白细胞增殖、浸润——牙龈肿大
　　（3）急性单核细胞白血病、急性粒细胞白血病较常见
　　（4）常因牙龈肿胀、出血首先到口腔科就诊
　　1.病因及病理
　　（1）病因：末梢血中的幼稚白细胞在牙龈组织内大量浸润积聚，致使牙龈肿大，非牙龈结缔组织本身的增生。
　　（2）病理：牙龈上皮和结缔组织内充满密集的幼稚白细胞，毛细血管扩张，可见血细胞形成栓塞，并可见组织坏死。
　　2.临床表现
　　（1）牙龈肿大，色暗红发绀或苍白，组织松软脆弱，表面光亮。常为全口性，覆盖部分牙面。菌斑堆积，有明显的炎症。
　　（2）坏死、溃疡和假膜形成
　　（3）明显的出血倾向，患者常因牙龈肿胀、出血不止或坏死疼痛而首先到口腔科就诊。检查血象有助于诊断。
　　（4）严重者出现口腔黏膜的坏死或剧烈的牙痛（牙髓腔内有大量幼稚血细胞浸润引起）、发热、局部淋巴结肿大以及疲乏、贫血等症状。——全身症状

　　3.诊断及鉴别诊断
　　（1）临床表现+血常规及血涂片检查
　　白细胞数目及形态的异常：大量幼稚细胞。
　　（2）肥大增生性牙龈疾病：炎症性增生，药物性增生、和牙龈纤维瘤病
　　坏死性溃疡性龈炎
　　慢性龈炎
　　其他血液系统疾病
　　血常规及血涂片检查有助于鉴别。
　　4.治疗原则——保守
　　（1）及时与内科医师配合进行治疗。
　　（2）牙周的治疗以保守为主，切忌进行手术或活组织检查，出血不止时，局部压迫或药物止血，必要时可放牙周塞治剂。牙龈坏死时，在无出血情况下，可用3%过氧化氢轻轻清洗坏死龈缘，然后敷以消炎药或碘制剂。
　　（3）0.12%～0.2%氯已定溶液含漱
　　（4）对急性白血病患者一般不作洁治

　　五、药物性牙龈增生——受药物影响的菌斑性牙龈病
　　1.病因
苯妥英钠（大仑丁）
抗惊厥药
癫痫
环孢菌素A
免疫抑制剂
器官移植后的排斥反应
严重的牛皮癣
硝苯地平（心痛定）
维拉帕米
硫氮卓酮
Ca2+通道拮抗剂
高血压
　　（1）长期服用抗癫痫药物苯妥英钠、钙通道阻滞剂、免疫抑制剂等是主要原因。
　　（2）药物引起牙龈增生的真正机制目前尚不十分清楚。
　　（3）菌斑引起的牙龈炎症可能促进药物性牙龈增生的发生
　　2.临床表现
　　（1）时间：服药后1－6个月
　　（2）部位：上下前牙区
　　有牙区
　　（3）牙龈外形改变：
　　球状、结节状
　　 桑葚状、分叶状
　　沟状界限清晰

　　增生严重：
　　覆盖大部或全部牙冠
　　牙移位
　　牙龈炎症

　　3.诊断与鉴别
　　（1）诊断：实质性增生＋长期服药史
　　（2）鉴别：遗传性牙龈纤维瘤病、炎症引起的增生性龈炎
　　4.治疗及预防
　　（1）停药、换药、少用药
　　（2）去除局部刺激
　　（3）局部药物治疗
　　（4）手术——选择在全身病情稳定时进行
　　（5）口腔卫生宣教
　　（6）预防：服药前口腔检查，消除刺激因素，口腔卫生宣教

　　六、遗传性牙龈纤维瘤病
　　家族性牙龈纤维瘤病
　　特发性牙龈纤维瘤病
　　1.特点：罕见；病因不明——有家族史或无
　　2.病理：牙龈上皮的棘层增厚，上皮钉突明显增长，结缔组织体积增大，充满粗大的胶原纤维束和大量成纤维细胞，血管相对较少，炎症不明显，仅见于龈沟附近。
　　3.临床表现
　　（1）发病早——幼儿时发病，最早可发生在乳牙萌出后，一般开始于恒牙萌出之后
　　（2）范围广——累及全口的牙龈，达膜龈联合处；上颌磨牙腭侧最重；覆盖部分或整个牙冠，妨碍咀嚼
　　（3）炎症轻——表面光滑
　　（4）牙齿移位；萌出困难

鉴别
炎症性增生
药物性牙龈增生
牙龈纤维瘤病
发病时间
青少年
因服用药物不同而不同
早，幼儿时或恒牙萌出时
服药史
－
＋
－
家族史
－
－
±
增生部位
前牙，龈乳头
全口，前牙重
全口，上颌磨牙腭侧重
增生程度
＋ <1/3牙冠
＋＋ > 1/3牙冠
＋＋＋ >2/3牙冠
附着龈
－
－
＋
形态
球状
球状、结节状，表面桑葚、分叶
弥漫性，表面光滑
炎症
重，局部刺激明显
伴有慢性炎症
轻
　　4.治疗——手术
　　要点：
　　牙龈成形术
　　易复发，与口腔卫生相关
　　青春期后进行

　　七、急性坏死性溃疡性龈炎
　　Vincent（奋森氏）龈炎
　　梭杆菌螺旋体性龈炎
　　战壕口
　　1.病因
　　2.临床表现

　　3.诊断
　　起病急，疼痛，自发出血
　　口臭，坏死
　　4.鉴别
　　慢性龈缘炎
　　疱疹性口炎初期（PHS）
　　急性白血病
　　艾滋病
　　5.治疗
　　（1）去除局部坏死组织 初步去除大块的龈上结石
　　（2）局部使用氧化剂 H2O2冲洗或含漱
　　（3）全身药物和支持治疗 甲硝唑或替硝唑
　　（4）OHI 更换牙刷，保持口腔卫生
　　（5）对全身性因素进行矫正和治疗
　　（6）急性期过后的治疗 治疗原有的牙龈炎或牙周炎

　　八、急性龈乳头炎
　　特点：
　　创伤性的龈病损
　　局限于个别牙间乳头
　　非特异性炎症
　　常见
　　1.病因和表现
　　（1）各种机械的或化学的刺激——直接原因
　　食物嵌塞、不适当器具剔牙，过硬、过锐的食物的刺伤，邻面龋尖锐边缘、充填体悬突、不良修复体边缘、义齿卡环尖以及不良的松牙固定
　　（2）易与牙髓炎混淆
　　自发胀痛——进食后
　　叩痛
　　冷热刺激痛
　　出血
　　探触痛
　　3.治疗
　　（1）去除局部刺激因素（2）消除急性炎症
　　（3）局部使用抗菌消炎药4）彻底去除病因

第三单元　牙周炎
　　牙周炎是牙菌斑生物膜引起的牙周组织的感染性疾病，导致牙齿支持组织（牙龈、牙周膜、牙槽骨和牙骨质）的破坏，临床表现为牙龈的炎症和牙周袋形成、附着丧失和牙槽骨吸收，最后可导致牙齿的松动和丧失。

　　牙周炎的基本病理变化和表现基本相似，根据临床表现、转归、对治疗的不同反应以及不同的全身背景分类：
　　1.慢性牙周炎 CP
　　2.侵袭性牙周炎 AP
　　3.反映全身疾病的牙周炎
　　A.血液疾病（后天性白细胞缺乏、白血病等）
　　B.遗传疾病（Down综合征、掌跖角化－牙周破坏综合征、白细胞功能异常等）
　　糖尿病
　　艾滋病
　　慢性牙周炎
　　最常见的牙周炎 95%
　　成人易发，但是儿童和青少年也可发生
　　成人牙周炎（AP）---- 慢性牙周炎（CP）
　　1.病因
　　菌斑微生物是引发慢性牙周炎的始动因子，主要牙周致病菌：牙龈卟啉单胞菌、福赛坦菌、齿垢密螺旋体等。
　　加重菌斑滞留的因素：牙石、不良修复体、食物嵌塞、牙排列不齐、解剖形态的异常等，加重和加速牙周炎的进展。
　　宿主的应答反应是决定牙周炎发生与否，以及病情轻重、范围大小、发展速度等的重要因素。某些全身性疾病、环境因素和行为因素如吸烟、精神压力等可能是危险因素，遗传因素对牙周临床症状的严重程度有一定的影响。
　　2.主要症状和临床病理
　　（1）牙龈的炎症和出血

正常
龈炎
病理
色
粉红
鲜红or暗红
血管增生、充血
形
菲薄、扇贝状龈乳头充满牙间隙，点彩（＋）
厚、圆钝、肥大，点彩（－），糜烂、增生
组织水肿
质
致密、坚韧
松软脆弱，缺乏弹性
胶原破坏

　　组织病理变化:

初期
早期
确立期
重度
菌斑堆积时间
2～4天
2～7天
3～4周
不定
浸润的炎症细胞
少量中性粒细胞
淋巴细胞和中性粒细胞
浆细胞（10～30%）
浆细胞（50%以上）
炎症浸润范围
5%
15%
扩大
全部
临床表现
健康牙龈
牙龈发红探诊出血
慢性龈炎
牙周炎
　　牙龈出血
　　多为主诉症状
　　诊断牙龈有无炎症、判断牙周炎的活动性
　　组织病理：毛细血管扩张充血、沟（袋）内上皮增生或溃疡

　　表面炎症不明显，主诉不出血
　　探诊出血：炎症局限于牙周袋或龈沟的上皮内侧

　　（2）牙周袋的形成
　　定义：牙周袋是病理性加深的龈沟，当患牙周炎时，结合上皮向根方增殖，其冠方部分与牙面分离即形成牙周袋。

　　形成的机制

　　牙周袋的病理
　　a.软组织壁
　　上皮增生、溃疡，结缔组织的水肿变性和修复
　　b.根面壁----牙骨质
　　结构改变----脱矿、高度矿化
　　化学改变
　　细胞毒性改变
　　c.袋内容物

　　牙周袋的类型
　　根据形态和袋底位置
　　骨上袋
　　骨下袋

　　根据累及牙面的情况
　　单面袋
　　复合袋
　　复杂袋
　　探诊深度和附着水平----临床检查
　　探诊深度（PD）
　　探诊深度不是实际组织学深度：小于3mm
　　附着水平
　　结合上皮、结缔组织附着在牙体的位置。正常时结合上皮位于CEJ（釉牙骨质界）处——临床探诊不能探到CEJ（釉牙骨质界）
　　附着丧失（AL）
　　牙周炎症时，结合上皮向根方增殖移位，并与牙面分离，牙周袋底位于釉牙骨质界的根方，就形成了附着丧失，它是牙周支持组织破坏的结果。
　　AL与PD的关系
　　AL 更能客观地反映牙周破坏程度，具有临床的诊断意义——牙周炎和牙龈炎
　　AL的测量：
　　AL＝PD – CEJ（釉牙骨质界）至龈缘的距离；
　　当牙龈退缩时， CEJ（釉牙骨质界）至龈缘的距离是负数，即： AL=PD +GR
　　探不到CEJ（釉牙骨质界），说明没有附着丧失——牙龈炎
　　探诊深度相同，附着丧失可以不同
　　（3）牙槽骨吸收
　　牙槽骨吸收的机制和病理
　　炎症因子介导
　　IL-1.6.TNFα、淋巴毒素
　　炎症和创伤
　　牙槽骨破坏的形式
　　水平型
　　垂直型：一壁骨袋、二壁骨袋、三壁骨袋、四壁骨袋、混合壁袋
　　凹坑状
　　其他形式

　　（4）牙松动和移位
　　牙齿松动的原因
　　a.牙槽嵴吸收
　　b.（牙合）创伤
　　c.牙周膜的急性炎症
　　d.牙周翻瓣手术后
　　f.女性激素水平变化

　　引起牙齿移位的因素
　　牙周支持组织的破坏
　　（牙合）力的改变
　　3.临床表现
　　（1）起病缓慢，刷牙或进食时牙龈出血或口内异味，随病程延长、年龄增长病情加重。
　　（2）牙龈的炎症：鲜红或暗红色，不同程度的炎性肿胀甚至增生，探诊出血，或流脓。少数病程较长或曾经接受过不彻底治疗者，牙龈可能相对致密，颜色较浅，但用探针探入袋内可引发出血。
　　（3）探诊深度超过3mm，且能探到釉牙骨质界，有附着丧失。说明该牙已患有牙周炎。
　　（4）X线片：牙槽嵴顶高度降低，有水平或垂直骨吸收。
　　（5）发展到一定程度，多根牙可累及根分叉区，牙松动、病理性移位，急性牙周脓肿。
　　（6）一般同时侵犯多个牙，且有一定的对称性。各部位的牙齿患病机会和进展速度也不一致。磨牙和下前牙以及邻面因为菌斑牙石易堆积，较易发病，且病情较重----牙周炎具有牙位特异性和位点特异性。
　　（7）分型：根据附着丧失和骨吸收波及的范围（患牙数）可将慢性牙周炎分为局限型和广泛型。
　　局限型：全口牙中有附着丧失和骨吸收的位点数≤30%；
　　广泛型：若＞30%的位点受累。
　　（8）分度：根据牙周袋深度、结缔组织附着丧失和骨吸收的程度可将慢性牙周炎分为轻、中、重度。以附着丧失为重点。
　　轻度：牙龈有炎症和探诊出血，牙周袋≤4mm，附着丧失1～2mm，X线片显示牙槽骨吸收不超过根长的1／3。可有或无口臭。
　　中度：牙周袋≤6mm，附着丧失3～4mm，X线片显示牙槽骨水平型或角型吸收超过根长的1／3，但不超过根长的1／2。牙齿可能有轻度松动，多根牙的根分叉区可能有轻度病变，牙龈有炎症和探诊出血，也可有脓。
　　重度：牙周袋＞6mm，附着丧失≥5mm，X线片显示牙槽骨吸收超过根长的1／2甚至根尖2／3，多根牙有根分叉病变，牙多有松动。炎症较明显或可发生牙周脓肿。
　　病例分析：
　　女，46岁
　　主诉：刷牙出血1年余，要求牙周治疗
　　检查：口腔卫生一般，牙石（++），菌斑（++）

　　（9）晚期常可出现其他伴发病变和症状：
　　①牙齿移位；
　　②由于牙松动、移位和龈乳头退缩，造成食物嵌塞；
　　③由于牙周支持组织减少，造成继发性（牙合）创伤；
　　④牙龈退缩使牙根暴露，对温度刺激敏感，甚至发生根面龋；
　　⑤深牙周袋内脓液引流不畅时，或身体抵抗力降低时，可发生急性牙周脓肿；
　　⑥深牙周袋接近根尖时，可引起逆行性牙髓炎；
　　⑦牙周袋溢脓和牙间隙内食物嵌塞，可引起口臭。
　　女性，55岁，更年期综合征。口腔异味明显，21唇侧移位，31舌侧牙周脓肿

　　女性，34岁，体健。主诉牙龈反复肿，流脓近1月。14.15腭侧牙间乳头脓肿，41.42唇侧牙间乳头脓肿
　　4.诊断要点

　　5.鉴别诊断：
　　早期牙周炎与牙龈炎鉴别
　　区别：临床附着丧失
　　牙槽骨吸收
　　意义：预后和转归不同
　　6.治疗：
　　（1）原则
　　清除局部刺激----消除炎症
　　牙周袋变浅----附着水平改善
　　争取牙周组织再生
　　保持效果
　　（2）治疗程序
　　a.基础治疗
　　拔除没有保留价值的患牙
　　口腔卫生宣教－－菌斑控制，贯穿始终
　　龈上洁治，龈下刮治
　　局部用药－－冲洗、牙周缓释剂
　　全身治疗－－抗生素、系统病、戒烟
　　评估
　　口腔卫生基础治疗
　　PD>5mm
　　b.牙周手术
　　评估
　　改善美观和功能
　　调（牙合）
　　c.修复（包括牙体和牙列）
　　正畸
　　d.牙周支持疗法
　　定期复查（牙周探诊深度,出血，根分叉病变，牙槽骨，修复体等）
　　口腔卫生情况

　　牙周炎的治疗
　　牙周治疗目标：
　　①清除和控制菌斑及其他局部致病因子；
　　②消除炎症及其所导致的不适、出血、疼痛等症状；
　　③促使组织不同程度的修复和再生；
　　④恢复牙周组织的生理形态，以利菌斑控制；
　　⑤重建稳定的良好功能的牙列；
　　⑥满足美观方面的需求；
　　⑦维持疗效，防止复发。
　　治疗程序
　　1.基础治疗
　　菌斑控制
　　洁治术、刮治术、根面平整术
　　消除菌斑滞留因素及其他局部刺激因素
　　拔除无保留价值的或预后极差的患牙
　　建立平衡的咬合关系
　　药物治疗
　　纠正全身性或环境因素
　　2.牙周手术治疗
　　基础性手术----牙龈切除或成形术、翻瓣术
　　成形手术----牙冠延长术、膜龈手术
　　再生性手术----植骨术、牙周组织再生术
　　3.修复和正畸治疗
　　4.牙周维护治疗
　　第一和第四两个阶段的内容对每位患者都是必须的，而第二和第三阶段的内容则酌情安排。

　　一、菌斑控制----牙周疾病基础治疗的重点。
　　医生在治疗开始前向患者①说明菌斑的危害性及菌斑控制的重要性，②教会患者控制菌斑的方法，并在治疗过程中随时检查和指导，针对患者的具体情况，推荐合适的控制菌斑的方法，进行个性化的菌斑控制方法的指导。③并且要求其贯彻始终，终身实施。
　　1.菌斑检查

　　2.菌斑控制的方法：
　　（1）机械清除菌斑方法----效果最为确切
　　（2）化学清除菌斑方法
　　①机械清除菌斑
　　a.刷牙
　　选择合适的牙刷、牙膏
　　采用正确的刷牙方法
　　Bass法（水平颤动）－－牙周病
　　Roll法（竖转动）－－牙龈退缩
　　综合运用

　　牙膏
　　加强机械清洁作用

　　b.邻面清洁措施

　　牙间隙刷的选择
　　直径略大于牙间隙或根分叉病变区的直径

　　牙签的选择
　　光滑、无毛刺、木质或硬塑料
　　圆形或横断面为圆三角形
　　尖端略细

　　②化学清除菌斑
　　氯已定（chlorhexidine）－－洗必泰
　　优点：
　　广谱
　　结构稳定
　　毒性小
　　不易形成耐药菌株
　　用法：0.12%-0.2%，2次/日，10ml/次，含漱1分钟
　　缺点：
　　着色
　　味觉改变
　　轻度刺激
　　牙石沉积增加

　　机械清除菌斑和牙石
　　清除菌斑滞留的因素
　　↑
　　辅以抗菌斑含漱剂
　　↑
　　辅助性措施

　　二、龈上洁治----最有效的方法清除龈上菌斑、牙石
　　应当包括：
　　磨光牙面－－延迟菌斑牙石的再沉积
　　去除龈沟内的牙石
　　作用：
　　治愈牙龈炎
　　减轻牙周表面炎症，有利于龈下刮治
　　1.适应症
　　（1）牙龈炎、牙周炎
　　（2）预防性洁治（6个月－－1年）
　　（3）口腔内其他治疗前的准备（修复、手术、正畸）
　　2.手用器械洁治
　　1）洁治器：常规应用的洁治器其基本结构均包括三个部分，即工作端、颈部、柄部。

　　操作要点
　　改良握笔法

　　选择最稳固的支点－－常规为口内支点

　　用力的方式：前臂－腕部转动发力
　　方向：主要是冠方
　　器械的移动：每一次动作应与上一次动作的部位有所重叠
　　注意器械尖端要始终与牙面贴合，避免损伤牙龈
　　分区洁治：全口分为六个区段或者四个象限
　　有顺序，不遗漏
　　3.超声波洁治
　　工作原理
　　电能转换成超声波震荡将牙石、菌斑震碎，并通过冷却水的空化作用将碎屑冲走
　　优缺点
　　省时、省力、易于操作、冷却系统有冲洗作用
　　触感差、喷雾污染
　　禁忌症
　　传染性疾病：结核、乙肝抗原阳性、艾滋病－－污染
　　呼吸系统疾病：呼吸抑制、慢性肺病
　　戴心脏起搏器（单极）
　　种植体、瓷冠修复体－－金属工作头禁用
　　操作要点
　　检查器械工作情况，调节功率和水量
　　改良执笔式或执笔式
　　支点：口内或口外
　　工作头与牙面的角度：平行或≤15°
　　不停移动，垂直、水平或斜向重叠动作
　　尖探针检查，可用手工器械将细小牙石清除
　　洁治后应做牙面磨光
　　注意
　　不可使用重的侧向压力
　　不可将工作头尖端与牙面垂直
　　禁止将工作头尖端长时间停留在牙面某一点

　　三、龈下刮治术及根面平整术
　　用龈下刮治器械除去附着于牙周袋内根面上的龈下牙石和菌斑。清除附着和嵌入牙骨质内的牙石，并刮除牙根表面受到毒素污染的病变牙骨质，从而形成光滑、坚硬且清洁的根面，形成具有生物相容性的表面，从而有利于牙周组织的附着和新生。
　　刮除牙骨质不宜太多，龈下刮治术和根面平整术是同时进行的。
　　1.龈下刮治和根面平整的器械
　　匙形刮治器
　　通用