手术室考核标准.doc

手术室医院感染管理考核标准
科室管理（65分）
分值
扣分
1、根据《医院感染管理办法》等法律法规，健全各项工作。
3

2、建立临床医院感染管理小组，履行相应职责。
3

3、有培训计划，并落实有记录。
3

4、各种院内感染台帐齐全。
3

5、参加院感知识培训人数＞2/3。
3

6、进入手术室清洁区、无菌区内的人员应更换专用的工作服
3

7、严格控制手术室内参观人员数量,每手术间<3人. 进入手术室严格按照规定更换手术室专用工作衣、鞋、帽、口罩等
3

8、严格执行外科手消毒流程，穿戴无菌手术衣、无菌手套后，限制在无菌区域活动，只能触及无菌物品。
3

9、在无菌区内只允许使用无菌物品，正确传递无菌器械及用物
3

10、手术使用的医疗器械、器具以及各种敷料必须达灭菌要求，无菌物品、器械包装完整,在有效期内。
3

11、进入手术室无菌区域的物品、药品应拆除外包装后存放，仪器设备进行表面的清洁处理后方可进入。
3

12、无菌持物钳及容器干燥使用，一台一套；无菌纱布、棉球、棉签等一经打开有效期内使用，在容器外注明开启时间。
3

13、酒精、碘酒（碘伏）等消毒剂一经打开在有效期内使用，注明开启时间，瓶盖严密；消毒液棉球现用现泡，当台使用。
3

14、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明开启时间，超过2小时后，不得使用，麻醉药品注明启用日期与时间，启封后使用时间不得超过24小时。
3

15、一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用，并由医疗器械采购部门统一购入，科室不得自行购入。
3

16、手术结束后医务人员脱下的手术衣、手套、口罩等物品放入指定位置后，方可离开手术室，不得穿手术衣、鞋在手术室以外活动
3

17、手术间的门在手术过程中应关闭
3

18、传染病患者或其他需要隔离患者在隔离手术间，手术结束后应当对手术间的环境和物品、仪器等进行终末消毒
3

19、止血带、螺纹管、面罩、吸引瓶等用后消毒、存放符合要求；接触病人的麻醉物品一人一用一消毒，洗手刷一用一灭菌。
3

20、手术间墙体表面、地面和各种设施、仪器设备的表面每日术前、术后湿式擦拭、清洁、 消毒
3

21、不同区域、不同手术用房的清洁、消毒物品分开使用，拖布、抹布是用不掉纤维的织物材料；拖布分区使用，标记清楚，定点放置，用后消毒处理，凉干备用，容器清洁
3

22、各项检测达标
2

腹腔镜管理（15分）

23、建立腔镜清洗消毒灭菌管理制度、操作规程
2

24、工作人员熟练掌握腔镜清洗灭菌方面的知识
3

25、有腔镜清洗灭菌登记表，记录项目齐全
2

26、腔镜清洗灭菌流程
2

27、清洗消毒过程无交叉污染，洁污容器分开，密闭运送
3

28、按水洗、酶洗、清洗、灭菌、（冲洗）程序进行；特殊感染病人用过的腔镜双消毒，必须一用一灭菌；必须达到灭菌要求，灭菌方法符合规范要求
3

净化室管理（10分）

29、洁净手术室温度20℃~25℃，相对湿度为40%~60%，噪声为40~50分贝，照明的平均照度在500LX左右，手术中保持正压状态，洁净区对非洁净区的静压差为10pa
2

30、净化空调系统在术前30分钟开启，手术结束后30分钟关闭
2

31、对洁净区域内回风口格栅使用竖向栅条，每天擦拭清洁1次
2

32、每月对非洁净区域局部净化送、回风口设备的清洁进行检查，发现问题及时解决，有记录
2

33、各区域的缓冲区应当设有明显标识，各区域的门保持关闭状态，不可同时打开出、入门，手术间的门在手术过程中应关闭，减少人员的出入
2

标准预防（5分）

34、工作人员了解标准防护的主要内容，防护用品齐备
1

35、工作人员掌握隔离技术，正确使用各类防护用品
1

36、工作人员掌握洗手指征，执行六步洗手法
1

37、工作人员掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理
1

医疗废物的管理（5分）

38、分类放置，标识清楚，垃圾袋、利器盒使用规范，专物专用；传染性垃圾双层垃圾袋，并注明“传染性”字样
2

39、输血完毕后，将血袋送检验科
1

40、包装、交接、存放、运送等环节规范
2

存在问题已向科主任 □、护士长 □反馈，限 天整改，写出书面整改措施及整改结果，申请医院感染管理科检查验收。

科主任签名：
护士长签名： 检查者： 日期：
总分100分