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第四十九章 动脉瘤一、教学目的1.教学使学生掌握腹主动脉瘤临床表现、诊断及治疗原则。2.腹主动脉瘤腔内治疗的进展。二、教学时间1学时三、基本内容1. 病因和分类2. 临床表现3. 检查和诊断4. 治疗四、重点和难点1. 腹主动脉瘤的临床特点2. 腹主动脉瘤的治疗原则五、教学进度1. 首先概述动脉瘤的一般特点，自然引入本章节的讲解腹主动脉瘤。2. 以Powerpoint展示腹主动脉和腹主动脉瘤及其手术的图片，给与学生直观的感受。3. 对照动脉瘤的一般特点，讲述腹主动脉瘤的病因和分类。4. 以一个具体的病例介绍腹主动脉瘤的临床表现和诊断，然后条理化归纳。5. 以Powerpoint展示腹主动脉瘤的影像学资料。6. 结合具体病例讲述腹主动脉瘤的治疗原则，手术方式，围手术期处理。1. 1. 以多媒体的形式，介绍腹主动脉腔内隔绝术的治疗进展。 动脉瘤（aneurysm）为动脉壁局部薄弱或损伤而形成的异常扩张，可发生于动脉系统的任何部位。常见于股、腘动脉，锁骨下动脉、腋动脉等处，亦可发生于颈动脉、内脏动脉。胸、腹主动脉。分为真性动脉瘤（true aneurysm）、假性动脉瘤（false aneurysm）和夹层动脉瘤（dissecting aneurysm）病因病理：1. 1. 损伤 好发于四肢、颈部等暴露部位。锐性动脉损伤，管壁破裂，血液进入周围软组织，为纤维组织包裹，形成假性动脉瘤。2. 2. 动脉粥样硬化 动脉内膜及中层退行性变，动脉壁薄弱，在动脉血压的作用下，血管全层膨大扩张，形成真性动脉瘤。大动脉炎、梅毒、结核等疾病亦可使动脉壁发生退行性改变，形成真性动脉瘤。3. 3. 病变的内膜或中层在血液的冲击下破裂，血液进入动脉内、外膜之间，形成夹层动脉瘤。4. 4. 医源性 血管介入性检查、治疗广泛开展，使医源性假性动脉瘤的发生率增高。另外，植入体内的人造血管吻合口处，可因感染而发生假性动脉瘤。 动脉瘤一旦发生将不断增大，最后破裂大出血。并且可形成瘤内血栓，血栓脱落可致脑栓塞，肢体动脉栓塞等。因此，一经确诊，应积极手术治疗。 腹主动脉瘤（abdominal aortic aneurysm）在动脉瘤中最为常见，多由动脉硬化引起，约80%90位于肾动脉水平以下的腹主动脉。一、临床表现与诊断1. 1. 老年男性多见，多有动脉硬化、高血压病史。2. 2. 腹中部搏动性肿块，上腹轻度不适感，部分患者有腰背部疼痛。明显剧烈腹痛常是动脉瘤破裂的前兆。3. 3. 上腹、脐周可及搏动性肿块，有震颤，听诊可闻及血管杂音。4. 4. 腹部X线平片可见动脉瘤内椭园形钙化影（蛋壳征）。5. 5. B超、CT、MRI可明确肿瘤部位、大小、瘤腔内血栓情况。6. 6. 血管造影可了解病变范围、明确肿瘤近远端情况及其与腹腔动脉，肾动脉等内脏血管的关系，为手术治疗提供可靠依据。二、治疗 腹主动脉瘤患者不经手术治疗，约50终将死于瘤体破裂，且破裂的发生与瘤体大小无明显关系，因此，腹主动脉瘤均应手术治疗，如出现以下情况，则应尽早手术。1. 1. 腹主动脉瘤直径5cm。2. 2. 动态观察中，肿瘤增大明显者。3. 3. 瘤内血栓堵塞重要分支或引起下肢动脉栓塞者。4. 4. 动脉压迫邻近器官，出现临床症状者。5. 5. 动脉瘤伴疼痛，压痛者常是破裂前兆，应行急诊手术。 手术禁忌证：1. 1. 有心、脑、肺、肾、肝等重要器官功能严重不良，不能耐受手术者。2. 2. 伴无法治愈的恶性疾病者。术前准备：1 1 积极治疗心、肺、肾、肝等重要器官伴发症。2 2 充足备血16002000ml。3 3 肠道准备。4 4 置胃管、尿管。5 5 经上肢静脉或颈内静脉开放2条通畅静脉通道。手术方法：1. 1. 动脉瘤切除并人造血管置换 为传统经典手术，死亡率已经下降到5以下。主要并发症为心肺肾功能衰竭、心脑血管缺血性病变加重和肺部感染。2. 2. 腹主动脉瘤带膜血管内支架腔内隔绝术 为腹主动脉瘤治疗的革命性进展，手术指征大大放宽。主要并发症为支架内漏、移位。第五十章 周围血管和淋巴管疾病急性动脉栓塞一、教学目的通过教学使学生掌握动脉栓塞的临床表现、诊断及鉴别诊断、治疗原则。二、教学时间0.5学时三、基本内容1 1 病因和病理2 2 临床表现3 3 检查和诊断4 4 治疗四、重点和难点1 1 动脉栓塞的临床特点2 2 动脉栓塞的治疗原则五、教学进度1 1 首先介绍一例具体的病例，自然引入本章节的讲解动脉栓塞。2 2 以Powerpoint展示动脉栓塞及其手术的图片，给与学生直观的感受。3 3 讲述动脉栓塞的病因和病理。4 4 讲述动脉栓塞的临床表现和诊断及鉴别诊断。5 5 以Powerpoint展示动脉栓塞的影像学资料。6 6 结合具体病例讲述动脉栓塞的治疗原则，手术方式，围手术期处理。7 7 简述动脉取栓手术的历史，对照静脉取栓手术，引入下一个讲述章节下肢深静脉血栓。 急性动脉栓塞（acute arterial thromboembolism）是因循环系统内脱落的血栓或动脉粥样硬化斑块等物堵塞动脉，血流受阻，造成器官或肢体急性缺血。本病起病突然，预后严重，如不及时处理，将致病人于终生残废甚至危及生命。一、病因 主要为栓子堵塞。栓子来源于：1. 1. 心脏病：最常见于风心伴房颤者；2. 2. 血管病：动脉粥样硬化斑块、动脉瘤内血块脱落；3. 3. 医源性：介入检查或治疗中折断的导管导丝；心脏人工瓣膜置换术后瓣膜上附着的血栓；4. 4. 羊水、脂肪、癌栓等。二、病理 栓塞多位于动脉分叉处，最常见于髂股动脉及其分叉处。早期因管腔内压力增高，神经反射使动脉壁收缩，血管痉挛，组织缺血；继而栓塞近远端内新生血栓形成。栓塞612小时，可有组织细胞及器官的坏死。坏死组织中的代谢产物进入血循环，可引起代谢紊乱，肾功能衰竭。大动脉栓塞，影响心功能，可造成病人死亡。三、临床表现1肢体动脉栓塞：有曲型的“5P”疼痛（pain）：突发剧痛，开始位于动脉栓塞处，以后累及整个患肢。苍白（pallor）：患肢皮肤由苍白逐渐转变呈花斑状。皮温降低，皮温改变平面一般较栓塞平面低一横掌。无脉（pulseless）：栓塞部位以下动脉搏动消失。感觉障碍（paresthesia）：栓塞远端肢体呈袜套状感觉丧失区，其近端有感觉过敏区。感觉减退平面低于栓塞平面。麻痹（paralysis）：手足活动困难或足下垂，提示已发生坏死。2肠系膜动脉栓塞早期：主要表现为突发剧烈绞痛、恶心、频繁呕吐、腹泻，但腹部体征不明显为其特征。进展期：继而腹胀加重，持续绞痛，压痛明显，肠鸣音消失，排血便、血性呕吐物。四、诊断1 1 有心血管疾病，尤其是风心房颤病史。2 2 肢体出现典型的“”征。3 3 急腹症病人，有心血管及外周动脉栓塞史者。4 4 肢体动脉栓塞可经彩超明确诊断。5 5 血管造影可明确肠系膜动脉栓塞。五、治疗非手术治疗 1适应证：病人伴发严重心脑血管疾病，不能耐受手术；肢体已经明显坏死，不宜采取取栓手术。2药物治疗溶栓：发病三天内，尿激酶25万单位，每天两次，外周静脉注射或者经导管溶栓。抗凝：肝素1.01.5mg/kg，静脉注射，6小时次，监测PT、APTT。解痉扩管：前列腺素E1等静脉注射可扩张血管，解除动脉痉挛，促进侧枝循环建立。祛聚治疗：抑制血小板粘附、聚集，常用阿斯匹林、潘生丁、低分子右旋糖酐等。 3一般治疗：患肢减少活动，注意保暖，避免冷、热敷。 手术治疗 1适应证：除濒危者外，患者经诊断，全身条件许可，均应及早手术取栓，最好于小时内手术。在组织未坏死前手术可降低截肢或肠切除平面，提高病人生活质量。 2手术方式：Fogarty导管取栓：根据受累动脉的粗细，选用F2F7等不同管径的导管，取出血栓。动脉切开取栓：多用于肠系膜动脉栓塞或无Fogarty导管时。截肢术：肢体远端坏疽，界限分明，行截肢术。 3术后处理：栓子多来自心脏病，术中、术后应改善心功能，争取恢复正常心律，防止栓子再脱落。术后用小剂量肝素50mg，皮下注射，每日二次，57天；或用低分子肝素。若有残留血栓，应行溶栓治疗。严密观察患肢情况，如皮温、皮肤色泽恢复正常后又出现肤色苍白，皮温降低，动脉搏动消失，应考虑又有栓塞，应再行手术取栓。取栓术后，患肢血运恢复数小时后，患肢出现肿胀、痛疼、浅静脉充盈，应考虑缺血后再灌注综合征的可能，排除动脉再栓塞的可能后，应切开小腿筋膜减压，以防患肢坏死。下肢深静脉血栓一、教学目的通过教学使学生掌握下肢深静脉血栓形成的病因、临床表现、诊断及鉴别诊断、治疗原则。二、教学时间1学时三、基本内容1病因和病理2临床表现3检查和诊断 4治疗四、重点和难点1下肢深静脉血栓的临床特点2下肢深静脉血栓的治疗原则五、教学进度1 1 承接动脉血栓的讲解，简述取栓手术的历史，引入本章节下肢深静脉血栓。2 2 以Powerpoint展示下肢深静脉血栓及其手术的图片，给与学生直观的感受。3 3 讲述下肢深静脉血栓的病因和病理。4 4 结合具体病例讲述下肢深静脉血栓的临床表现和诊断。5 5 以Powerpoint展示下肢深静脉血栓的影像学资料。6 6 讲述下肢深静脉血栓的治疗原则，重点讲解系统的溶栓、抗凝和祛聚疗法。7 7 总结对比动静脉血栓的临床特点。下肢深静脉血栓形成静脉血管内血栓形成，致管腔完全或不全闭塞，引起一系列症状。最多见于下肢静脉，常发生于长期卧床或手术后病人，部分病人无明显诱因。一、病因1 1 血流缓慢：可能是促进静脉血栓形成的首要因素，如手术、全身麻醉、长时间制动、卧床患者。2 2 静脉壁损伤：盆腔、骨科手术中损伤髂静脉。3 3 血流高凝状态4 4 其它：年龄多为中年以上，老年人发病率较高，妊娠或服用避孕药、肥胖、恶性肿瘤等均可能为诱因。二、临床表现1 1 肌肉疼痛、压痛：小腿腓肠肌血栓形成时腓肠肌疼痛，大腿内收肌群内血栓形成时，大腿内侧疼痛。2 2 肢体肿胀：根据血管栓塞长度可出现不同范围的肿胀，局限于小腿或全肢肿胀。3 3 股青肿：发生于髂静脉广泛栓塞，起病急骤、患肢高度肿胀，皮肤紧张发亮、紫绀，出现张力性水疱，疼痛剧烈。动脉痉挛收缩，可致足背动脉搏动消失皮温下降。4 4 血栓机化成为血栓形成后遗症，出现浅静脉曲张，小腿皮肤色素沉着及足靴区溃疡，下肢肿胀等。三、并发症 1肺栓塞：下肢深静脉血栓形成早期，随时有血栓脱落造成肺栓塞的危险。主干静脉脱落的栓子，可致猝死。 2下腔静脉血栓形成：下肢深静脉血栓向近心端蔓延，可累及下腔静脉，造成双下肢肿胀，会阴部、下腹壁静脉曲张。四、临床分类 根据病变范围，分为中央型：病变局限于髂静脉、股静脉。周围型：病变局限于小腿腓肠肌静脉丛。混合型：病变向近远侧扩展，累及全下肢深静脉。血栓机化后形成下肢深静脉血栓形成后遗症，根据受累血管再通程度，又分为完全闭塞型；部分再通型及完全再通型。按照病理解剖部位可以分为腹股沟韧带上型、下型和上下联合型。五、诊断 根据临床表现，可作出诊断，为明确病变部位及范围，可作以下检查：1 1 彩色多普勒超声检查：无创性检查，可明确血管栓塞的部位、范围，但对小腿腓肠肌静脉丛内血栓难以诊断。2 2 下肢深静脉顺行造影：最准确检查方法，可明确显示下肢深、浅静脉及侧支循环情况。表现为主干静脉不显影，或血管壁不规则、狭窄，大量侧支血管形成，晚期血管再通后形成僵直管腔，其内无瓣膜影可见。3 3 电阻抗体积描记法：无创检查法。对髂股、静脉血栓形成诊断准确率较高，不适于小腿腓肠肌静脉丛血栓形成。4 4 核素静脉造影：用99锝标记的人体白旦白微球（99mTcHA）注入足背静脉，可清晰显示静脉主干及侧支，血栓形成时，静脉显示不规则，静脉段缺如，有侧支形成。本法较少应用。六、治疗 非手术治疗1 1 一般治疗：绝对卧床23周，患肢抬高，禁止热敷和按摩，保持大小便通畅。2 2 药物治疗：适用于血栓形成天以上者；小腿腓肠肌静脉丛血栓形成者；全肢型病变者。溶栓：溶栓治疗禁忌证：凝血机能不良，出血倾向或有出血性疾病；严重高血压、溃疡病、肺结核空洞者；2周以内有大手术、器官活检术或者较大创伤；围产期妇女；肝、肾功能严重不良者； 2个月内有脑血管意外病史或颅内有病灶者；左心室有附壁血栓者。 尿激酶（Uk）：为纤维酶原的直接激活剂。20万u，加入低分子右旋糖酐500ml，静脉滴注，每日1次，714天。 克栓酶：调节凝血纤溶两大系统失衡，抑制血栓形成和溶解血栓。首剂10u静脉滴注，第二日起隔天一次5u静脉滴注，1014天。 组织型纤维溶酶原激活剂（t-PA） 为纤维酶原直接激活剂，局部溶栓作用强，全身性纤溶的副作用弱，出血并发症小。0.75mg/kg，60分钟内静脉滴注。 尿激酶原（SCU-PA） 溶栓作用的选择性较尿激酶高，全身纤溶副作用较低。t-PA的SCu-PA为近年来发展的新型溶栓药，局部溶栓作用强，使用安全，无需监测凝血功能。但价格较贵。抗凝：肝素或低分子肝素，小剂量皮下注射57天，可防止新生血栓，副作用小。祛聚：低分子右旋糖酐、丹参等，可降低血液粘稠度，防止血小板聚。手术治疗1 1 Fogarty导管取栓术：适用于病变72小时以内，局限于髂，股静脉的节段性血栓。也有根据情况适当放宽至510天者，手术中谨防脱落的血栓引起肺梗塞。2 2 转流术：适用于各种节段性血栓形成者。健侧大隐静脉交叉转流术（Palma-Dale手术）：用于局限于髂股静脉栓塞者。游离一段健侧大隐静脉，远心端结扎，近心端穿过耻骨上皮下组织形成的隧道，与患侧阻塞平面以下的股静脉作端侧吻合，使患侧血液经健侧大隐静脉向股静脉回流。原位大隐静脉转流术：用于股、腘静脉栓塞。在膝以下切断大隐静脉，远端结扎，近端与栓塞平面以下的腘静脉或胫前静脉作端侧吻合（深、浅静脉之间搭桥），小腿血液经大隐静脉回流。髂股静脉搭桥或大隐静脉移植术（Husni手术）：用于髂静脉栓塞者。取自体大隐静脉于髂静脉栓塞的近心远心端间搭桥，或切除阻塞段髂静脉行自体大隐静脉移植。大网膜移植术，用于下肢深静脉部分再通者。将大网膜合理剪裁，伸长，引出腹腔，平铺于患肢深筋膜上，固定之，以重建侧支静脉，下肢血经门静脉回流。