山西省省直直属单位、太原铁路局-职工医保.doc

※ 山西省省直直属单位、太原铁路局※ 职工医保

1、 入院流程
5号窗口
录入信息
3号窗口
交押金
持 医保本、医保卡、住院证
审核、 登记、 盖章、

、 到医保科 到住院收费处

2、 急诊费用报销
⑴、经急诊留观或抢救连续转住院的患者，可按照医保规定报销急诊费用，须：在办理入院后、出院结算前，带急诊费用单据、医保本、急诊病历到医保办公室办理，急诊费用计入住院费用报销。
⑵急诊救治无效死亡的患者报销急诊费用，须到山西省医疗保险管理服务中心、铁路局办理。
3、外诊外检外购药相关管理
按照医保规定，由于医院设备条件和技术限制，不能进行治疗必要的检查和诊断治疗项目，可由医生向医保科申请办理外诊外检备案手续，患者因此发生的符合医保规定，且属医保目录内项目的检查诊断费用，可计入当次住院费用内计算。
外购药品、血制品等，按照卫生部门相关规定使用，但不计入住院费用计算。
4、转诊
⑴、经过省内多方诊治，无法确诊或治疗无效的患者，可按照转诊相关规定转往省外医保定点院公立医院就诊。
⑵、符合转诊条件，须由主治医生向科主任提出并征得同意后，对照医保规定，通知医保办公室为其办理转诊备案手续。
⑶、转诊手续须在患者前往外埠医院前办理完成，且在省医保中心、路局医保处备案登记。未经医院和医保中心备案登记，自主转出治疗发生的医疗费用或转外治疗方案属我省医疗技术可以完成的，不予报销。
⑷、参保人员经批准在省内跨统筹地区转诊住院发生的医疗费用,统筹基金支付比例在职职工为80%、退休人员为85%；转往省外住院发生的医疗费用，统筹基金支付比例在职职工为75%、退休人员为80%。
5、门诊大额疾病
⑴、根据医保规定，符合相关规定诊断指标的十四种慢性病患者可以申办“门诊大额疾病”待遇，病种包括：恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、尿毒症透析、器官移植后使用抗排斥免疫调节剂、脑血管病后遗症致神经功能缺损、心肌梗塞、慢性中（重）度症病毒性肝炎、慢性肺源性心脏病、高血压Ⅲ级高危及高危、糖尿病合并并发症、活动性结核、血友病、慢性再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、重度精神分裂症。
⑵、上述病种，均以季度为申办周期，申办门诊大额疾病的患者须在每季度第三个月20日前携带相关资料向医院医保科申请，完成填报申请表登记审核后，交省医保中心统一评定。
⑶、上述病种中，活动性结核在太原市第四人民医院认定；重度精神分裂症在太原市精神病医院认定；除此以外其他病种均可在我院申办，且仅承担初审和填表工作。
⑷、申办流程：

在医院工作日内，患者或家属携带医保本、二甲以上公立医院住院病历复印件一份

医院医保科进行初步审核

符合申报条件，领取申请表

相关专业医生填表、开具诊断书

由患者将填好的表格，连同医保本、病历复印件、诊断证明书等材料，一并交回医保科登记备案后，再由患者交医保中心统一认定。

⑸如何使用：我院每周二、四上午心内一诊室专为门诊大额疾病患者设立方便门诊开药，其中，申办“恶性肿瘤晚期术后化疗”病种的患者须对应专业医生开处方及诊疗项目。开药周期为每月一次，每次购买限一个月用量，享受定期检查项目，按照医保相关规定使用。
⑹、当年发生符合政策规定范围内的大额疾病门诊费用，统筹基金支付70%。基本医疗保险统筹基金最高支付限额以下的部分，公务员医疗费用补助18%。
6、住院费用报销比例：
⑴、起付标准：
一年内，第一次住院起付800元，第二次住院起付400元，第三次住院及之后住院不再有起付金。享受公务员补贴的省医保患者或铁路医保患者，支付金额在此基础上减半。
⑵、报销比例：
医保患者住院发生的费用对照医保目录，分为：甲类、乙类、丙类。
基本医疗保险统筹基金起付标准以上、最高支付限额以下符合政策规定的医疗费用，基本医疗保险统筹基金支付比例，在职人员分别为80%，退休人员分别为85%。在职公务员医疗费用补助8%，退休补助5%。以上比例，均为甲类项目及药品报销比例。
乙类项目在甲类报销比例基础上须患者再自付10%，使用进口医用材料须自付20%；乙类药品在甲类报销比例基础上须患者再自付5%。
丙类项目须患者全额自付。
⑶、年度报销最高上限
职工基本医疗保险最高支付限额8万元，公务员补充最高支付限额30万元。超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的部分，由公务员医疗费用补助90%。
7、其他相关规定
⑴、出院带药量
出院带药仅限口服制剂，急性病带药7天量、慢性病15天量，中草药7付剂量。
⑵、住院期间，患者的医保本交回护理站统一管理，且需要主治医生在医保本上详细记录患者入院出院情况。
⑶、因外力伤害导致患者住院治疗的，须由患者单位出具外伤证明（内容包括：外伤原因、时间、地点等），外伤情况调查表请在办理住院时向医保科索取。患者将填写完整并加盖单位公章的调查表、住院证、医保本、卡送到医保科审核，符合医疗保险承担范畴的方可按医保程序办理入院。
⑷ 、住院期间需使用体内置放材料、血制品（浓红、血浆、白蛋白、血小板），均须到医院医保科办理审批手续，符合规定条件使用的，此类材料按乙类计费，不符合使用条件的按丙类计费。
⑸、《社会保障卡》是参保人员专用电子凭证，应在门诊交费、住院登记及住院结算时出示此卡。《社会保障卡》账户资金可以支付住院费用中，甲乙类个人负担比例的费用，但不能作为住院押金抵用。
参保人员在使用 《社会保障卡》时，应将《社会保障卡》的原始密码123456及时更改为自己的新密码。卡内存蓄金额可跨年度累计，但严禁转借他人就医使用，请妥善保管。
⑹、为了保证您合理使用和享受医疗保险待遇，我们真诚为您提供咨询服务和帮助。您可以到医院医保科咨询（门诊大楼北门口住院收费处旁边）或拨打电话[phone]咨询。