“动物疫病净化示范场”、“动物疫病净化创建场”申请相关表格.docx

附件
规模化养殖场动物疫病净化创建场、动物疫病净化示范场申报指南（试行）（2015 版）

一、申报条件
（一）申报“动物疫病净化创建场”的养殖场应当符合以下条件：
1.符合《规模化养殖场动物疫病净化创建场评估标准（试行）
（2015 版）》必备条件和现场审查要求；
2.能够提供动物疫病预防控制机构要求的其它材料。
（二）申报“动物疫病净化示范场”的养殖场应当符合以下条件：
1.符合《规模化养殖场动物疫病净化示范场评估标准（试行）
（2015 版）》必备条件和现场审查要求；
2.具有有资质兽医实验室出具的近一年内检测报告并且结果符合所申报病种净化评估标准；
3.能够提供动物疫病预防控制机构要求的其它材料。
二、申报流程
（一）申报“动物疫病净化创建场”和“动物疫病净化示范场”的养殖场，应填写《动物疫病净化创建场/示范场申报书》， 向所在地县级动物疫病预防控制机构提出申请。

（二）县级动物疫病预防控制机构在收到申请之日起 5 个工作日内对材料进行初审，符合条件的经市级动物疫病预防控制机构复核并签署意见后上报省级动物疫病预防控制机构复审，复审合格的上报中国动物疫病预防控制中心。
（三）养殖场在申报材料被受理后，应做好随时迎检准备， 如撤销申请，取消本批及下批申报资格。
（四）动物疫病预防控制机构在组织现场评审前 7 日通知提出申请的养殖场，提出申请的养殖场所在地动物疫病预防控制机构应选派人员配合评审工作。
（五）“动物疫病净化创建场”的评估由评估小组进行现场评审。“动物疫病净化示范场”的评估由现场评审和实验室检测两部分组成，评估小组负责现场评审、现场采样监督和实验室检测结果的确认，养殖场所在地的省级动物疫病预防控制机构负责组织现场采样，相关实验室负责实施实验室检测。
（六）对通过评估的养殖场，中国动物疫病预防控制中心颁发“动物疫病净化创建场”、“动物疫病净化示范场”牌匾，并对外公布。
未通过评估的养殖场，可以在 6 个月后按照本指南及评估工作安排重新申请。

编号：

动物疫病净化创建场/示范场申报书

养殖场名称（公章）：
养殖场类型：
养殖场地址：
申请类型：
申请评估病种：
申请日期：
联系人：
联系方式：

填写说明

1.本申报书由中国动物疫病预防控制中心统一编制，编号由中国 动物疫病预防控制中心统一编写。

2.本申报书由申请单位填写，经县、市、省级动物疫病预防控制 机构审核后由省级动物疫病预防控制机构统一报送。

3.本申报书纸质版、电子版各一份，纸质版寄送至中国动物疫病 预防控制中心疫情监测处，电子版上传至“全国动物卫生监测信 息平台”。

4.填报内容必须客观真实。

5.表1-9由申请单位填写，表10由审核机构填写。

6.附件1-5由申报单位提供，附件6-12由县级疫控机构核对原件 后复印并加盖公章。
7.需要提交的材料按顺序装订成册。

申报材料目录
序号
材料编号
材料名称
备 注
1
表1
基本信息登记表
提供纸质材料及excel电子版

2

表2

生产情况汇总表
根据申报养殖场畜禽类别不同，提供相应的纸质材料及excel电子版

3

表3

种源管理情况表

提供纸质材料及excel电子版
4
表4
免疫情况表
5
表5
消毒及无害化处理措施
6
表6
本年度主要疫病监测计划

7

表7

近三年疫病监测情况汇总表
至少提供在申报评审前三年的自行检测或委托其它检测机构检测的检测报告，由县级疫控机构现场审核监测报告原件并核实表7（仅填写表7，不需提供检测报告复印件）；根据申报养殖场畜禽类别不同，提供相应的纸质材料及excel电子版
8
表8
人员情况（主要管理人员、技术人员名单）

提供纸质材料及excel电子版
9
表9
技术规程与管理制度清单
10
表10
动物疫病净化示范场/创建场资格评审意见表
根据申报类型不同，提供提供相应的纸质材料及excel电子版
11
附件1
申请单位基本情况介绍

提供纸质材料及扫描件电子版
12
附件2
养殖场布局平面图
13
附件3
净化技术方案
14
附件4
净化工作总结
15
附件5
声明
16
附件6
近一年内有资质的兽医实验室动物疫病检测合格 报告复印件

县级疫控机构审核原件后在复印件注明“ 复印件与原件相符”并加盖公章；提供书面材料及扫描件电子版
17
附件7
《种畜禽生产经营许可证》复印件（奶牛场除外）
18
附件8
《动物防疫条件合格证》复印件
19
附件9
组织机构代码证复印件
20
附件10
营业执照复印件
21
附件11
法人或业主身份证明复印件
22
附件12
本场专职兽医人员执业兽医资格证书

表1.基本信息登记表

一、基础信息
场址

纬度（6位小数）

经度（6位小数）

海拔（m）

动物种类

场点类型

启用时间

企业性质

投资（万元）

2014年净利润（万元）
占地总面积（m2）

生产区面积（m2）

辅助区面积（m2）

总建筑面积（m2）

生产建筑面积（m2）
辅助建筑面积（m2）

二、联系方式

法人代表

联系电话

邮箱

场长

联系电话

邮箱

净化负责人

联系电话

邮箱

三、人员情况（职工总数 人）
管理人员总数

技术员总数

饲养员总数

硕士及以上人数

本科生人数

大专生人数

高级职称人数

中级职称人数

初级职称人数

四、卫生防疫情况调查

项目
内容
结果
备注（选择其他项需填写）

基本条件
本场是否有专职驻场兽医

3公里内是否有其他养殖场、交易市场或者屠宰场

是否与主要交通干道有效隔离

生活区、生产区是否完全分开

栋舍情况（开放、半开放、全封闭）

生产区、无害化处理区是否完全分开

是否为全进全出生产模式

全进全出饲养模式（按舍/按场）

是否有独立产房

饮水来源

饲料来源

无害化处理
栋舍粪污处理方式

病死动物处理方式

粪便处理方式

消毒
饲料进入场区是否有专用通道

人员进入场区是否有专用通道

外售动物是否有专用通道

是否有废弃物出场专用通道

车辆、人员进出场区是否消毒

饮用水是否消毒

饲料是否消毒

种源
本场是否从场外其他地方引种

引种来源

最近一次引种时间

本场引进种畜禽/精液是否对其进行疫病病原学检测

引进种畜禽是否进行隔离

引进种畜禽隔离方式

本场对外销售动物或精液的方式

监测净化
本场是否定期进行免疫抗体检测

本场是否定期进行病原监测

本场是否自行开展血清学监测

本场开展疫病净化的时间

开展的主要净化病种

最希望开展净化的病种

防疫支出
上年度疫病检测费用支出（万元）

上年度消毒药支出（万元）

上年度疫苗支出（万元）

上年度兽药支出（不含疫苗）（万元）

上年度防疫设施建设支出（万元）

表2-1. 生产情况汇总表（种猪场）
统计周期： ____年____月到_____年___月

填报时间：

生产规模

种公猪
种母猪
后备猪
保育猪
生长猪
哺乳仔猪
合计
上年末存栏数（头）

目前总存栏数（头）

生产母猪存栏数（头）
头胎母猪
2-3胎
4-6胎
6胎以上
总计
——
——

——
——

生产指标
母猪配种受胎率（%）

母猪配种分娩率（%）

平均每窝产仔数（头）

平均窝产活仔数（头）

平均窝产健仔数（头）

初生仔猪成活率（%）

断奶仔猪成活率（%）

保育阶段成活率（%）

育成阶段成活率（%）

种公猪死亡数（头）

种公猪淘汰数（不含死亡数）

种公猪年更新率（%）

生产母猪死亡数（头）

生产母猪淘汰数（不含死亡数）

生产母猪年更新率（%）

后备母猪死亡数

后备母猪淘汰数（不含死亡数）

后备母猪淘汰率（%）

饲养品种
品种名称
种公猪
种母猪
后备公猪
后备母猪
合计

栋舍分布
栋舍号
栏位数
设计存栏量
生产阶段
存栏数（产房只填写母猪
数）
产房仔猪数

备注：栋舍分布存栏数一栏产房母猪数、仔猪数分开填写

统计周期： ____年____月到_____年___月
表2-2. 生产情况汇总表（种鸡场）

填报时间：

生产规模

曾祖代
祖代（套）
父母代（套）
商品代（套）
合计
上年末存栏数（套）

当前总存栏数（套）

养殖方式（平养/笼养）

备注

生产指标

本批次
引入时间

淘汰时间

饲养周期（天）

平均死亡率（%）

育成期之前死亡率（%）

育成期后死亡率（%）

育雏成活率（%）

平均淘汰率（%）

产蛋期月死淘率（%）

总平均产蛋率（%）

种用公鸡死亡数（只）

种用公鸡淘汰数（不含死亡数）

高峰期产蛋率（%）

种用母鸡死亡数（只）

种用母鸡淘汰数（不含死亡数）

上批次
引入时间

淘汰时间

饲养周期（天）

平均死亡率（%）

育成期之前死亡率（%）

育成期后死亡率（%）

育雏成活率（%）

平均淘汰率（%）

产蛋期月死淘率（%）

总平均产蛋率（%）

种用公鸡死亡数（只）

种用公鸡淘汰数（不含死亡数）

高峰期产蛋率（%）

种用母鸡死亡数（只）

种用母鸡淘汰数（不含死亡数）

主要饲养品种
品种名称
曾祖代
祖代（套）
父母代（套）
——
——

——
——

——
——

——
——

栋舍分布
栋舍号
笼位数（栏数）
设计存栏量
周龄
生产阶段
存栏数

表2-3. 生产情况汇总表（奶牛场）
统计周期： ____年____月到_____年___月

填报时间：

生产规模

生产母牛
育成牛
种公牛
犊牛
合计
上年末存栏数（头）

目前总存栏数（头）

生产指标
总产奶量（万升）

每头每天平均产奶量（/头/天）

最高产奶牛年产奶量

配种母牛头数

情期受胎母牛数

产犊数

流产母牛数

生乳体细胞数（周平均数）

生乳细菌总数（周平均数）

公畜死亡数（头）

公畜淘汰数（不含死亡数）

公畜年更新率（%）

母畜死亡数（头）

母畜淘汰数（不含死亡数）

母畜更新率（%）

饲养品种
品种名称
生产母牛
青年牛
种公牛
合计

栋舍分布
栋舍号
栏位数
设计存栏量
现存栏数
生产阶段

表2-4. 生产情况汇总表（种羊场）

统计周期： ____年____月到_____年___月 填报时间：

生产规模

种公羊
种母羊
青年羊
羔羊
合计
上年末存栏数（只）

目前总存栏数（只）

生产指标
母羊配种头数

母羊分娩头数

母羊流产头数

产羔数

羔羊死亡数

——
——
种用公羊死亡数（只）

种用公羊淘汰数（不含死亡数）

种用公羊年更新率（%）

种用母羊死亡数（只）

种用母羊淘汰数（不含死亡数）

种用母羊年更新率（%）

饲养品种
品种名称
种公羊
种母羊
青年羊
合计

栋舍分布
栋舍号
栏位数
设计存栏量
生产阶段
现存栏数

表3. 种源管理情况表
1. 引种情况

引入时间
品种
数量
性别
引种来源
国家
省
公司名称

本场外引入种畜禽

本场外引入精液

2. 近一年内提供种用动物情况
年/月
提供种用公畜数量
（头）
提供种用母畜数量
（头）
提供精液数量
（mL）
提供种禽数量
（套）
销售范围
主要销售地点

本集团公司
本省内
国内其他省
国外

3. 种源动物疫病监测情况
疫病检测项目
检测范围
检测机构名称
检测范围
检测方法
检测方式
引进种畜禽
引入精液
外售种畜禽
外售精液

备注：自繁自养场点需填写建场以来主要引种情况，其他场点填写近三年引种情况。

表4. 免疫情况登记表

疫苗使用
免疫病种
疫苗名称/亚型
疫苗生产厂家
疫苗类型
疫苗来源
疫苗成本
（元/头份）

本场免疫程序
（详细描述本场疫病免疫程序，包括免疫时间、使用疫苗及数量、免疫阶段，可另附页）

表5. 消毒及无害化处理措施

消毒
消毒对象
消毒方式
消毒频次
消毒药更换频次
消毒药名称
生产厂家
备注
入场消毒池

入场车辆

入场人员

人员进入生产区

栋舍

环境

其他

其他

其他

无害化处理
处理对象
处理方式
处理能力
设施设备
备注
粪便

污水

病死动物

场区垃圾

表6. 本年度主要疫病监测计划

监测项目
监测动物群体

检测方法
备注（检测方法选择“其他”的需填写）
检测频率
（次/年）

抽样方式
每次检测数量
（头/只）
每次检测数占所在群比例（%）

备注：监测项目一栏填写需具体到某种疫病的某个项目，例如猪瘟病原、猪瘟抗体、禽流感抗体、禽流感病原等。

报告编号

检测日期

检测类型

检测机构

采样群体

采样群体存栏量

采样数量
检测项目及结果

猪瘟抗体
猪蓝耳病抗体
口蹄疫O型抗体
口蹄疫非结构蛋白抗体
猪伪狂犬病gB抗体
猪伪狂犬病gE抗体

猪瘟病原
猪蓝耳病病原
猪口蹄疫病原

其他
检测数
阳性数
检测数
阳性数
检测数
阳性数
检测数
阳性数
检测数
阳性数
检测数
阳性数
检测数
阳性数
检测数
阳性数
检测数
阳性数
检测数
阳性数

汇总
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
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0
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0
平均阳性率/合格率
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表7-1. 近三年疫病监测情况汇总表（猪场）

备注：以每次检测为单元填写本表，检测类型包括自检（本场自行检测或者本场所在集团公司实验室进行的监测）、委托检验（由本场送样，委托第三方机构进行的检测）、监 督检验（由兽医行政相关部门自行采样或者监督采样进行的检验）；本表最后两行自动统计，请勿修改；若一页不够，可复制本表填写。

报告编号

检测日期

检测类型

检测机构

采样群体

采样群体存栏量

采样数量
检测项目及结果
禽流感免疫抗体(RE-6)
禽流感免疫抗体(RE-7)
新城疫免疫抗体
禽流感病原
新城疫病原
禽白血病病毒分离
禽白血病
p27抗原
禽白血病J 亚型抗体
禽白血病
A/B亚型抗体
鸡白痢抗体
检测数
阳性数
检测数
阳性数
检测数
阳性数
检测数
阳性数
检测数
阳性数
检测数
阳性数
检测数
阳性数
检测数
阳性数
检测数
阳性数
检测数
阳性数

汇总
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
平均阳性率/合格率
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表7-2. 近三年疫病监测情况汇总表（鸡场）

备注：以每次检测为单元填写本表，检测类型包括自检（本场自行检测或者本场所在集团公司实验室进行的监测）、委托检验（由本场送样，委托第三方机构进行的检 测）、监督检验（由兽医行政相关部门自行采样或者监督采样进行的检验）；本表最后两行自动统计，请勿修改；若一页不够，可复制本表填写。

报告编号

检测日期

检测类型

检测机构

采样群体

采样群体存栏量

采样数量
检测项目及结果
口蹄疫O型抗体
口蹄疫A型抗体
口蹄疫亚洲I型抗体
口蹄疫非结构蛋白抗体
口蹄疫病原

布病抗体

布病病原
结核菌素r 干扰素
结核菌素变态反应

其他
检测数
阳性数
检测数
阳性数
检测数
阳性数
检测数
阳性数
检测数
阳性数
检测数
阳性数
检测数
阳性数
检测数
阳性数
检测数
阳性数
检测数
阳性数

汇总
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
平均阳性率/合格率
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表7-3. 近三年疫病监测情况汇总表（牛场）

备注：以每次检测为单元填写本表，检测类型包括自检（本场自行检测或者本场所在集团公司实验室进行的监测）、委托检验（由本场送样，委托第三方机构进行的检测）、监督 检验（由兽医行政相关部门自行采样或者监督采样进行的检验）；本表最后两行自动统计，请勿修改；若一页不够，可复制本表填写。

报告编号

检测日期

检测类型

检测机构

采样群体

采样群体存栏量

采样数量
检测项目及结果
口蹄疫O型抗体
口蹄疫A型抗体
口蹄疫亚洲
I型抗体
口蹄疫非结构蛋白抗体

口蹄疫病原

布病抗体

布病病原
其他
其他
检测数
阳性数
检测数
阳性数
检测数
阳性数
检测数
阳性数
检测数
阳性数
检测数
阳性数
检测数
阳性数
检测数
阳性数
检测数
阳性数

汇总
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
平均阳性率/合格率
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表7-4. 近三年疫病监测情况汇总表（羊场）

备注：以每次检测为单元填写本表，检测类型包括自检（本场自行检测或者本场所在集团公司实验室进行的监测）、委托检验（由本场送样，委托第三方机构进行的 检测）、监督检验（由兽医行政相关部门自行采样或者监督采样进行的检验）；本表最后两行自动统计，请勿修改；若一页不够，可复制本表填写。

表8.主要管理人员、技术人员和获证特有工种人员名单

序号

姓名

性别

出生年月

本场职务

在本场工作时间

从事的本岗位的时间

职称

学历

毕业院校
1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

表9.技术规程与管理制度清单

序号
技术规程/管理制度名称
制定时间
备注

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

备注：包括种畜禽饲养、防疫、管理等技术规程和制度等；仅提供制度名称，不需要提供制度内容和文件

表10-1. 动物疫病净化示范场资格评审意见表

县级动物疫病预防控制机构初审意见

负责人签字: 公 章:
日期