医院二甲评审药剂科必备资料四(完整).doc

医院二甲评审药剂科必备资料四目录 第七部分 制剂室管理 66制剂室工作制度 66 制剂岗位责任 66 第八部分 静脉用药调配中心管理 66 静脉用药调配中心工作制度 66 静脉用药调配中心配置间工作制度 67 静脉用药调配中心卫生工作制度 67 静脉用药调配中心个人卫生及体检制度 68 配液中心药品入库工作制度 68 静脉用药调配中心清场工作制度 68 静脉用药调配中心洁具室管理制度 69 静脉药物配制中心冰箱管理制度 69 配液中心药品保管工作制度 69 配药工作程序 69 静脉药物配制中心专科差错、事故定性及防范预案 70 静脉用药调配中心错误医嘱处理程序 70 静脉用药调配中心安全工作制度 70 配液中心药品保管工作制度 71 静脉用药调配中心交接班制度 71 静脉用药调配中心废弃物处理管理制度 72 配液中心药师职责 72 配液中心护士长职责 72 第九部分 其他 73 超说明书用药管理规定及程序 73 突发事件药事管理应急预案 74 药品调剂差错管理应急预案 75 药剂科工作考核办法 77 药剂科医疗质量考核细则 88第七部分 制剂室管理 制剂室工作制度一制剂的制备应严格按照中华人民共和国药品管理法和医疗机构制剂配置质量管理规范的要求，进行配制操作和管理。 二负责配制工作的药学专业技术人员必须是具有专科以上专业学历，并获得相应专业技术资格的人员。三三.认真执行各项规章制度 严格按照操作规程配制制剂。 四经常与各临床科室及其它有关科室联系，积极配合临床医疗。 五遵守劳动纪律和岗位责任制，不得擅离岗位，不得在岗位上做与工作无关的事。 六保持工作室内的卫生清洁整齐，上班时必须衣帽整齐，离岗时做到物归原处，桌面、周围环境整洁，水、电、气、门窗关严。 七制剂出库前应认真核对制剂的品名、规格、数量及检验报告单，严禁将不合格制剂出库保证病人用药安全。 八定期对工作室及环境进行卫生清整，按规定定期消毒，消毒剂应定期更换。对机器设备进行保养、维修。 制剂岗位责任一主要负责院内临床和门急诊治疗所需同的各种制剂配制工作； 二必须严格遵守各项规章制度和操作规程；三三.配制前，应认真阅读了解所配制剂的处方组成、配制方法和操作规程，掌握其中的注意事项，认真填写配制单和投料单。准确计算投料量。 四配制时，应认真核对原辅料名称和规格，按配制量准确称量。 五配制过程应经过二人核对，包括原辅料名称和称量量等，并在配制单的相应项下签名。 六配制好的制剂中间品，必须进行质量检测，合格后方能进行分装入库。第八部分 静脉用药调配中心管理 静脉用药调配中心工作制度一负责本院各病区静脉药物的加药配置，督促合理用药，调配药品，保管药品，药品消耗统计盘点等工作。 二审核处方时应注意药物的相互作用及配伍禁忌，如有疑问及时与病区联系，准确无误后方可调配药物。拒绝调配配伍禁忌、滥用药品、超剂量处方。三三.调配时应思想集中，认真仔细，避免发错药物。 四配置时应严格按照操作规程操作，一丝不苟，按处方要求和药物剂量进行无菌配置，不得随意更改。 五核对成品时，按处方要求逐项对照核对，防止加错药物。 六药品定位存放，定期检查质量，注意药品有效期。对变质、破损药品应登记制表上报，经科主任批准后作报废处理。 七严格执行国家物价政策，药品调价时及时制表报盈亏。 八实行月或双月盘点制度。盘点应准确、账物相符，误差率为0、3。 九遵守劳动纪律，坚守岗位，不脱岗，不串岗。保持室内清洁卫生，安静有序，做好安全保卫工作。 十建立差错事故登记制度，发生重大差错事故时必须及时逐级向上级报告。 静脉用药调配中心配置间工作制度一为本院各病区静脉药物进行加药配置操作。思想应集中，工作认真负责，避免差错。调配中心所有工作人员均应经过培训、考核合格后方能上岗。 二操作人员应身体健康，对有疾病或割伤，尤其是患有消化系统或呼吸系统疾病时，应立即通知部门主管进行人员调整。三三.操作前必须开启紫外线灯和净化设施，待消毒 30min 后再行操作。如实记录紫外线灯消毒时间登记表。 四对排好的药品先仔细核对，无误后方可加药，一旦发现错误应及时与药师联系，更改后再加药。 五遵守各项操作规程，进入配置间必须清洗双手，穿戴无菌隔离衣、帽、口罩等，严格按照无菌操作技术加药，不得违背。 六操作完毕，必须立即对工作环境、所用容器及用具等进行清洗消毒。按清场要求进行清场，不得遗留药物、药液、空瓶及安瓿等。 七如实填写各项记录，并签字。 八保持室内清洁、整齐、干燥，定期进行空气培养做菌落计数，对净化设备定期检查净化级别，必要时更新。 九下班前关闭水、电、门窗，并检查无误方可离开人，防止事故，保证安全。 静脉用药调配中心卫生工作制度一卫生工作是保持良好工作环境，保证药品质量重要措施之一。 二卫生工作除日常进行外，每周 2 次对室内卫生清洁处理。每周大消毒一次。洁净室按洁净室管理制度中清洁消毒处理方法进行。洁净室内地面、设施除常规清洁外，必要时也要进行消毒处理。每周一次对防护服进行清洗消毒处理，并做记录。三三.洁净室内物品应整洁、存放有序，不得直接堆放于地面。 四工作场所地面不应存水，墙面不得有污渍和霉斑，室内应无浮尘。 五工作室内不得有明沟，门窗不得有大裂隙以防鼠害。六洁净室内不得存放与工作无关的物品，个人生活物品应设置专柜或专用区域存放，并保持整洁。 静脉用药调配中心个人卫生及体检制度一静脉用药调配中心人员必须养成良好的卫生习惯。做到“三个不”、“两个经常”：不洗手不配置、不留指甲、不留胡须及长发；经常洗澡、经常换衣、袜。 二静脉用药调配中心人员配置前必须戴好消毒口罩，穿戴隔离衣、帽、鞋，必要时戴手套。三三.在工作区内工作人员不得吸烟、用餐，不得大声喧哗、打闹，保持工作区内肃静。 四静脉用药调配中心人员的手不得直接接触药品和接触与药品直接接触的设备表面。 五配置中，操作人员如确有必要去卫生间，要脱去工作服、换鞋。 六静脉用药调配中心人员每年进行一次体检，并建立健康档案。患有传染病、皮肤病、外伤感染和药物过敏者不得从事直接接触药品的工作。 配液中心药品入库工作制度一对入库药品应严格执行验收制度，验收合格后方可入库。验收项目包括：品名规格、数量、批号、有效期等。 二药品验收后，保管员应在发票上签字。三三.药品入库后，立即办理入库及入账登记，并输入计算机管理。 四入库药品应及时放入相应库位。 五对验收中发现有问题的药品，应及时和药库联系进行退货。 静脉用药调配中心清场工作制度一清场工作是保证药品质量、防止发生差错事故的重要举措，因此各工作岗位操作结束后必须立即认真实施。 二工作结束后，各相关操作岗位间不得存放原料、辅料、包装材料、标签、半成品、成品。上述物品应按规定返回专用库柜。三三. 因特殊情况不易转移的半成品中间体及相应设备应有工作状态标志，其周围环境必须清场到位。 四小型器具送至器具间进行清洗后放人器具存放间，专用工具经清洁处理后定位清场工作与卫生工作应相互结合、同时进行。 五清场工作与卫生工作应相互结合、同时进行。 六清场工作中同时做好安全工作，对水、电、气、门窗以及各种设施进行检查，防患于未然。 七认真做好各操作岗位清场记录，并有清场人与复核人签字，将清场记录存入批配置记录中。静脉用药调配中心洁具室管理制度一洁具室为存放和处理各种清洁用具专用场所，其余工作场所均不得存放洁具。 二各种洁具均不得使用易脱落纤维材料，并具有良好吸水去污性能。三 使用洁具室洁具对各工作室进行清场卫生工作后带回本室，应及时进行清洁、消毒处理。 四盛废弃物的塑料袋应在工作完毕后及时清理出洁净区，塑料袋不得重复使用。 五洁具室每次工作结束后应进行清洁处理，专用清洁用具不得在非净化区域内使用。静脉药物配制中心冰箱管理制度一. 配置中心的冰箱仅限用于存放需冷藏（2-10）或冷冻（低于-10）的药物和欲充好的输液。 二. 每日需把冰箱温度记录在工作日志中，以确保无异常情况出现。三. 若冰箱温度超过 2-10，需立即调节以达到正常温度，冰箱温度高于 10达 4 小时以上，冰箱内所有药物都需要重新评估或扔掉。 配液中心药品保管工作制度一库房药品应按药理分类或按字母顺序分类存放整齐，并建立随货卡，便于盘点、发药。 二对毒性、麻醉、精神药品及危险药品应按规定分别设库存放，对有温度或湿度要求的中西药品，应选择冷藏库或存放条件较好并能控制温湿度的库房或房间存放。三三. 有效期药品应将有效期标于醒目处，以便经常检查。 四药品应实行先进人先出库的原则，以保证药品质量。 五药品应账物相符，毒性、麻醉、精神药品应实行专人、专方、专账、专册、专柜、加锁保管，做到每月盘点一次。 六库房内应保持清洁、整齐，应有防盗、防火设备，库房内不得存放私人物品。 七库存药品应定期检查，对变质、失效、过期、霉烂药品，应报经领导批准后作撤销处理。 八库管人员调动工作时，必须要在第三者监督下办理交接手续，并要三方签字以示负责。 配药工作程序一. 配置中心药师通过电脑网络接收临床配置要求。 二. 审方药师根据用药量领取药物，并记录使用量。三三. 所有的药品在进入准备间之前需在物流缓冲室拆除外包箱后方可进入准备间的摆药架。四. 排药：每日下午，药师在核对处方无误后，根据标签挑选药品放入塑料框内（一组药配一个篮子），并将标签贴在输液袋上。 五. 外间准备：每天下午，根据静脉输液通知单生成静脉输液用药配置单，再将次日晨所需配置的药液根据静脉配置单准备药品，核对，放入塑料框内，放于准备间的工作桌上于次日晨配置前送入传递窗（进）。 六. 洁净室配置：将药品与标签核对，准备无误后才开始配置。参照相关配置要求进行配置：取输液，用酒精消毒加药口，并同时消毒安瓿和粉针剂连接部位，打开安瓿，用无菌针筒吸取一定量注射用水溶解粉针剂后，再抽出溶液，通过已灭菌加药口注入输液袋内，混匀，再次核对空安瓿无误后，签名。将输液放入筐中，送入传递窗（出）。 七. 包装：将灭菌塑料袋套于静脉输液袋外，封口。 八. 分装：将整理箱置于专用药车上，由送药护士送至各病区交病区医疗护士，并由药疗护士在送达记录本上签收。 静脉药物配制中心专科差错、事故定性及防范预案一 差错：凡发生排药、冲配药物错误，未达病区或已达病区未造成病人输入。 二 定性：一般差错。三三. 防范预案： 1. 药师认真审方、排药、核对后入舱。 2. 护士在冲配输液前应再次核对药名、剂量、浓度、时间、方法，准确无误后在进行配置，一旦有疑问及时提出。 3. 针对药名相同，商品名不同的药物，配置人员要熟悉了解掌握一定的专业知识。 4. 由于药品厂家的更新，导致输液标签上的药品名与实际不相符合，应及时与计算机维护人员取得联系，使得两者相统一，以防止冲配错药物。静脉用药调配中心错误医嘱处理程序一. 现临床医生所开医嘱错误，立即将药物挑出，不可配置。 二. 马上通知该项医嘱开立者，并指明医嘱不合理处。三三. 请临床医生停止旧医嘱，并开立新医嘱，在规定时间内由临床护士将医嘱传至配液中心。 四. 将错误医嘱中的处置标签及药物打包并用塑料袋用封口机封好带回病房。 五. 做好不合理医嘱的登记记录。 静脉用药调配中心安全工作制度一配置中心应配备品种、数量充足的消防设施。 二易燃、易爆物品应设置符合消防要求的专库保管。使用中应注意避免洒落地面或流人下水道。使用后剩余物品应放回专库。三三. 对产生有害气体的操作应在通风橱中进行，不得随意操作而造成人体伤害。四对细胞毒性药物应按操作规程配置。配置和使用时应有防护设施，以免伤害眼睛、暴露的皮肤及衣物。 五毒性药品使用应按特殊药品相关管理办法执行。 六对玻璃制品及易损伤人体皮肤的物品在处理和使用时应小心，并有防护措施。 七对电器设备应在使用前检查有无漏电情况，确认正常后方可使用。 八对水、电、气的阀门或开关，除清场时检查外，还应有专人负责检查。 九所有工作结束离开工作场所时，应检查门窗是否关严、锁好，并确认。 十个人贵重物品不得存放在休息室内，更不得带入工作场所。 配液中心药品保管工作制度一库房药品应按药理分类分类存放整齐，便于盘点、发药。 二对有温度或湿度要求的中西药品，根据药品储藏条件要求选择合适的库房或冰箱进行保存。三三. 近效期药品应将有效期标于醒目处，以便经常检查。效期在三个月之内的药品应通知药库进行处理。 四药品应实行先进入先出库的原则，以保证药品质量。 五库房内应保持清洁、整齐，应有防盗、防火设备，库房内不得存放私人物品。 六库存药品应定期检查，对变质、失效、过期、霉烂药品，应报经领导批准后作撤销处理。 静脉用药调配中心交接班制度配液交接班制度包括审方药师交接班、护士交接班，由各班当班小组长负责填写交换班表并签名，放审方处，内容如下。 一审方药师交接班 由当班审方药师负责，内容主要包括： 1当班工作状况、异常状况、需下一班次人员注意的事情，如：工作改动及药品动态信息。 2未及时解决的问题，并需下一班人员解决的情况，如：不合格医嘱反馈情况。 二摆药药师交接班内容主要包括 1药品领人正常及异常状况，淘汰药品及暂缺药品领、退的动态信息，贵重化疗药、冷藏药的领药及退药信息。 2工作改动及其他异常情况，并需下一班次注意的问题。 3需给配置间内准备特殊药品事宜。三三. 护士交接班交接内容主要包括 1本班次有无遗留于下一班次问题。 2配置间内用物准备情况、工作改动及新的注意事项。 3预配/溶解药品工作事宜、退药特殊状况。 4各环节问题的记录。静脉用药调配中心废弃物处理管理制度一中心废弃物由总务人员负责统筹管理。 ，由总务人员专门负责填写，固定工人负责与医院 二中心建立废弃物处理登记表废物处理单位进行交接，交接记录登记清楚并签名三三. 各班次工作人员均须按管理要求执行，生活垃圾、医疗垃圾按规定分类放置，分类处理。中心废弃物集中处理流程如下。 1医疗废物装入双层黄色垃圾袋内按规定时间整理好垃圾袋，并注明课室名称、垃圾种类总务人员与负责工人交接、登记环卫科集中运送，密闭交接、登记，送至医疗废物暂存地； 2使用后的一次性空针去除针头后装人双层黄色垃圾袋内，总务人员与负责工人交接、登记环卫科集中收集、过秤、登记医疗废物暂存地 3分离后的一次性废弃针头装入利器盒密封包装、注明科室总务护士与负责工人交接、登记医疗废物暂存地。 配液中心药师职责一在科主任的领导下，完成配液中心的各项工作。 二制定请领计划，保证配液中心用药。三三. 做好配液中心药品保管及养护工作，认真做好各项相关记录。 四认真审核配液单，对药物的配伍情况进行严格审核，对存在配伍禁忌的应主动和开具医师取得联系，如确实存在用药问题的由临床医生及时进行修改，保证患者安全用药。 五经常深入科室，了解需要，征求意见，主动供应。 六做好摆药工作，加强管理，保证药品摆药不出现差错事故。 七担负教学工作，指导进修生、实习生学习。 配液中心护士长职责一在科主任的业务指导下，根据护理部及科内工作计划，制订配液中心具体计划，并组织实施。 二负责检查配液中心护士的配液工作，督促护理人员严格执行各项规章制度和技术操作规程，加强配液工作管理，严防差错事故。三三. 负责本病房护理人员的政治思想工作，教育护理人员加强责任心，改善服务态度，遵守劳动纪律。 四组织领导配液中心护理人员的业务学习及技术训练。 五负责管理好配液中心，包括人员分工、病房环境的整洁、安静、安全，各类仪器、设备、药品的管理。超说明书用药管理规定及程序一、为加强药事管理工作，促进临床合理用药，保障临床用药的安全性、有效性、合理性及药师自身安全，避免不必要的纠纷，依据中华人民共和国药品管理法处方管理办法医疗机构药事管理规定等药政法规，特制定本规定。 二、超说明书用药是指临床实际使用药品的适应证、给药方法或剂量不在具有法律效力的说明书之内的用法，包括年龄、给药剂量、适应人群、适应证、用药方法或给药途径等与药品说明书中的用法不同的情况， 又称超范围用药、药品未注册用药或药品说明书之外的用法。三三. 虽然超药品说明书用药现象的存在具有一定的合理性和必要性， 但是超说明书用药有可能没有大量临床研究数据支持，也没有获得药品监管部门批准，因此就必然存在一定的风险， 且药品说明书具有法律效力，超药品说明书用药不受法律保护，超说明书用药导致不良后果的，医生和药师要承担相应法律责任。 四、当临床医生因医疗创新确需要超药品说明书用药时， 应提供权威的文献依据，并经药事委员会审核同意，报医务科备案，使用时与患者签署超说明书用药知情同意书 。药师在审核和调剂超药品说明书用药处方或医嘱时，严格依据超说明书用药知情同意书和医务科备案方能调剂药品。 五、药师应按照药品说明书或者处方用法，进行用药交代与指导。药师应当对处方用药适宜性进行审核，审核内容包括处方用药与临床诊断的相符性、剂量用法的正确性、其他用药不适宜情况等。药师经处方审核后，认为存在用药不适宜时，应当告之处方医师，请其确认或者重新开具处方，药师发现严重不合理用药或者用药错误，应当拒绝调剂。 六、药师在审核处方或医嘱时，应以药品说明书为依据，严格按药品说明书规范调剂药品，规避用药风险，确保调剂行为的安全及患者的用药安全。 七、药师对超说明书用药存在严重违反“用法、用量和注意事项”之规定，即便是已签署超说明书用药知情同意书和医务科备案外，药师也应当依法拒绝调配，或及时与医师沟通进行合理用药干预，详细指明处方中存在的问题，请开方医师重新开具合理处方，认真把好合理用药关。 八、临床药师要对超说明书用药疗效进行认真分析、评价，对超说明书用药导致的药物不良反应及时分析原因，并上报医务科和通知相关病区，减少和防止因超说明书用药导致不良反应的重复发生。 XX 医院知情告知书病员姓名 _ 科室 _ 床号 _ 告知时间 _年_月_日_时_分 告知地点 _ 告知内容 医生已将上诉内容清晰告知 被告知者签名（手印）： 参加告知医生签名：超说明书用药管理规定及程序 一、为加强药事管理工作，促进临床合理用药，保障临床用药的安全性、有 效性、合理性及药师自身安全，避免不必要的纠纷，依据中华人民共和国药品 管理法、处方管理办法、医疗机构药事管理规定等药政法规，特制定本规 定。 二、超说明书用药是指临床实际使用药品的适应证、给药方法或剂量不在具 有法律效力的说明书之内的用法，包括年龄、给药剂量、适应人群、适应证、用 药方法或给药途径等与药品说明书中的用法不同的情况，又称超范围用药、药品 未注册用药或药品说明书之外的用法。三三、虽然超药品说明书用药现象的存在具有一定的合理性和必要性，但是超 说明书用药有可能没有大量临床研究数据支持，也没有获得药品监管部门批准， 因此就必然存在一定的风险，且药品说明书具有法律效力，超药品说明书用药不 受法律保护，超说明书用药导致不良后果的，医生和药师要承担相应法律责任。 四、当临床医生因医疗创新确需要超药品说明书用药时，应提供权威的文献 依据，并经药事委员会审核同意，报医务科备案，使用时与患者签署超说明书 用药知情同意书。药师在审核和调剂超药品说明书用药处方或医嘱时，严格依 据超说明书用药知情同意书和医务科备案方能调剂药品。 五、药师应按照药品说明书或者处方用法，进行用药交代与指导。药师应当 对处方用药适宜性进行审核，审核内容包括处方用药与临床诊断的相符性、剂量 用法的正确性、其他用药不适宜情况等。药师经处方审核后，认为存在用药不适 宜时，应当告之处方医师，请其确认或者重新开具处方，药师发现严重不合理用 药或者用药错误，应当拒绝调剂。 六、药师在审核处方或医嘱时，应以药品说明书为依据，严格按药品说明书规范调剂药品，规避用药风险，确保调剂行为的安全及患者的用药安全。 七、药师对超说明书用药存在严重违反“用法、用量和注意事项”之规定， 即便是已签署超说明书用药知情同意书和医务科备案外，药师也应当依法拒 绝调配，或及时与医师沟通进行合理用药干预，详细指明处方中存在的问题，请 开方医师重新开具合理处方，认真把好合理用药关。 八、临床药师要对超说明书用药疗效进行认真分析、评价，对超说明书用药 导致的药物不良反应及时分析原因，并上报医务科和通知相关病区，减少和防止 因超说明书用药导致不良反应的重复发生。 药品调剂差错管理应急预案差错事故重要的是树立“预防为主”、“安全第一”的思想，增强责任心，增强 医疗道德的观念。其次要严格遵守药品管理法的规定，认真执行有关规章和 制度，实行岗位责任制。在处方调配上应执行四查十对。如发现药品调剂差错， 按以下程序报告和处理： 1.发现调配差错发生后必须立即向室负责人报告，并由室负责人向科主任报 告。室负责人应调查差错发生经过及原因，分析可能出现的危害程度和处理结果。 2.立即同患者或护士取得联系，根据差错后果的严重程度，分别采取相应的 救助措施，如请相关医师帮助救治、到病房或患者家中更换、致歉、随访，取得 谅解。 3.应进行彻底的调查并向科主任提交一份”药品调配差错报告”，该报告应 包括以下内容： （1）差错的事实； （2）药房是如何发现该差错的； （3）确认差错发生的过程细节； （4）经调查确认导致差错发生的原因； （5）事后对患者的处理； （6）对杜绝再次发生该类差错的建议； （7）该处方的复印件。 4.改进措施 （1）室负责人应修订工作流程，以利于防止或减少类似差错的发生。 （2）室负责人应将所发生的重要差错向医疗机构管理部门报告，由医疗机 76 构管理部门协调相关科室，共同杜绝重要差错的发生。 （3）当事人应当端正态度、接受教训，以利改进。药品调剂差错、事故登记簿科 室： 负责人： xx 医院药事质量控制文件 XX 医院药品调剂差错、事故登记表 日期差错、事故情况差错、事故责任人原 因 分 析处 理 结 果登记人药剂科工作考核办法一、 药学部（科）全面质量管理方案药学部（科）全面质量管理工作包括药品质量管理和药学工作质量管理，其管理内容 主要是指对药品采供、药品调剂、制剂、检验、临床药学等工作的全过程进行质量管理(微 观上的管理)和对药学工作的各部门、各环节进行全面质量管理(宏观上的管理)。药剂科全 面质量管理方案如下： (一) 药学部（科）全面质量管理组织及任务 1 全面质量管理小组的组成：在院质管小组的领导下，成立部（科）质管小组。组 长由部（科）主任担任，副主任担任副组长。各室组质量管理员任组员。 2 质管小组的主要任务是：定期(每月一次)检查、考核全科药品质量、工作质量和 管理情况，及时分析、处理存在的闻题，督促全科质控标准的落实；定期(每月一次)下临床 各科室了解医护人员及病人对药剂工作意见，介绍新药，收集有关不良反应的情况，不断提 高药剂工作质量，确保临床用药安全有效。 3 建立以药检室为中心的药品质量检查网(药品质量检查小组)。由分管药检室的科 副主任任组长，药学各部门设药品质量监督员。 药品质检小组的主要任务是：定期(每月一次)检查各调剂室和药库毒、麻、精神、贵 重等特殊药品管理情况，有无“三无”药品，有无假、劣、过期失效和变质药品；定期(每 月一次)检查病区药品质量和特殊药品管理情况(主要由住院药房执行)。 (二) 全面质量管理考核指标(质控指标) 根据药品管理法、医疗机构药事管理办法和医院工作质量管理考核等有关 文件的规定和要求，结合本科工作实际，制定以下质量管理考核指标： 1 药学工作质量考核主要指标 11 调剂：处方合格率95(抽查100 张处方)；处方出门差错率110000；饮 片中药处方称量误差90。 15 药品仓库：主渠道进药，无“三无”(无生产日期、无批准文号、无商标)药品、 假劣药品和虫蛀、变质、过期失效药品；常规药品满足临床需求。严格执行药品集中招标采 购和药品物价政策。 16 计统室：帐目清楚、数据真实可靠。帐物相符，定期(每月)出各有关报表。 17 临床药学：对抗生素、心血管类等药物的相互作用、配伍禁忌进行监测和指导， 进行临床药物代谢动力学监测和ADR 监察，保证临床合理用药。每年提交一份监测报告，每 季编发一期药讯和向上级ADR 监察中心报送ADR 报告表。 2 药学工作管理情况考核主要指标 21 特殊药品管理：麻醉药品管理“五专”(专方、专柜、专人、专册、专帐)，精 神药品做到“三专”(专人、专柜、专帐)；毒性药品及贵重药品专人专柜管理。22 调剂管理：各调剂室布局合理，药品陈列整齐有序，标志醒目，定位存放，定 期整理消耗帐物；不使用“三无”药品、假、劣药品和过期失效药品。严格执行处方制度、 发药核对制度。 23 制剂：严格按既定医院制剂室管理搞好生产全过程的控制，特别是事前控 制，确保制剂质量符合规定。生产记录真实完整，报批、报备、注册手续健全。 24 药品检验：严格按既定医院药品检验室管理做好自制制剂、原辅料、半成 品、成品、留样观察产品、包装材料等各项检验工作，检验记录真实完整，检验结果和发出 的报告准确可靠。 25 中药炮制：严格按湖北省中药炮制规范炮制，有生产记录。 26 药品仓库：做好药品计划采购和药品在库养护工作，确保库房通风、干燥、避光； 有防盗、防鼠、防蝇、防火、防潮措施；药品陈列规范化，帐物相符，有冷藏设备。药品采 购、验收、发放、报损制度健全，单据完整。 27 计统：严格执行财务制度、财经纪律，做好财务收支预算、核算、结算、统计 等工作。报帐手续完备，原始凭证完整。 28 临床药学：经常与临床科室联系，了解药品和自制制剂的质量、疗效和不良反 应，做好新药宣传和用药咨询工作，详细记录，定期汇总分析和上报。 29 严格执行各项管理规章制度，如各室组工作制度、考勤制度、劳动纪律、差错 事故登记处理制度、仪器设备和财产管理制度、报损制度、安全卫生制度和医德医风管理有 关规定等。 （三）药学工作质量管理实施办法(质控措施) 1 加强全面质量管理概念、意识教育，加强医德医风和改革中的医院所面临的形势 教育，使全体职工充分认识到全面质量管理是等级医院管理的核心，“上等达标”是关系到 整个医院发展沉浮和个人切身利益的大事，以形成共识，全员参与。 2 组织全体职工认真学习相关法律、法规、工作制度，了解全面质量管理的实质， 熟悉、掌握工作质量管理内涵，使管理工作做到全员参与。使每个职工自觉、认真地履行自 己的职责，站好自己的岗位。做到各项工作层层有人负责，处处有人把关。 3 搞好事前控制：建立一整套切实可行、行之有效的质量管理规章制度和考核指标， 把质量管理工作制度化、规范化，使各种质量方面的问题和差错事故尽可能消灭在发生之前。 4 抓好事后控制：科质管小组和质检小组定期(每月)检查全科各室组工作质量和管 理情况考核指标完成情况，做好记录，提出处理意见，发现问题，反馈信息，采取措施，解 决问题，并定期向上级汇报。 5 质量管理与经济挂钩，按药剂科奖惩条例奖惩兑现。 附：药品质量检查和工作质量管理考核记录表： 药品质量检查记录 年 月检 查 项 目检 查 情 况门诊药房住院药房制剂室药 库、检查“无”药品（批文、商标、 批号）、检查假、劣药品（包括过期、失效、变质等）、检查特殊药品 管理（毒、麻、精神 药）、检查贵重、效 期药品的管理、检查自制制剂的质量（标签、批号、外观、检验报告）、检查制剂原辅料的进购、领用及投料的平衡控制、检查外购药品及自制制剂的保管、储存情况、临床科室及病人对药品质量的反馈意见小结：检查日期 ：检查人：工作质量考核记录 科办、临床药学室 年 月 检 查 项 目检 查 情 况科 办临 床 药 学 室、协助处理科务工作 并做好记录、每季度提供一份药品供应使用情况分析、每季度编辑一分药 讯、做好药品知识及自 制剂的宣传工作、收集药品不良反应 监察报告，每年一小结、收集药学情报资料 做好药学咨询、做好工作日志，及 反馈信息、做好书籍、报刊、 杂志的整理、保管工作、主动提供信息查阅 服务，做好记录、 做好科室文书 档案的收集整理工作检查小结：检查日期： 检查人： 工作质量考核记录药房 年 月检 查 项 目检 查 情 况门诊药房住院部药房、药品陈列有序、标志醒目、布局合理、清洁卫生、每月有与临床科室联系工作记录、有良好的服务态度，无药品纠纷发生差错事故有登记 并有处理及整改意见、有排班记录和考 勤记录做好药品收入分类按日统计、月终汇总、处方合格率必须 、划价准确率必须 9、中药饮片称量误差应 10、做好特殊、效期药品及其它药品管理工作检查小结：检查日期： 检查人： 工作质量考核记录药库、计统室 年 月检 查 项 目检 查 情 况药 库计 统 室、药品采购计划编制与执行情况、药品出、入库制 度执行情况、特殊、效期药品及其它药品的保管情 况、药品陈列有序、标志醒目、分区存放、布局合理、清洁卫生、药品账、物、卡 数量相符，手续齐全、 票证完整、与各科室工作联系有记录，并有药价调整及损溢登记、各种财务科目准确、手续完备、数据可靠、凭证完整、有差错事故及考勤登记、有药品因过期、 变质，失效的处理记录每月能提交财务运行报表和财务运行分析检查小结：检查日期： 检查人： 工作质量考核记录 制剂室、质检室 年 月 检 查 项 目检 查 情 况制 剂 室质 检 室、生产、检验计划与调度、配制与检验记录的规范填写、与临床科室和本科各室（组）的联系记录、仓储与试剂管理按规定执行情况设备、仪器的使用、维护及保养、制剂原材料与试剂请购计划执行情况、差错事故与考勤登记、处理情况、工作区域卫生及工作安全、制剂产品合格率（灭 菌制剂、普通制剂 ）、注射用水每月全检 一次、药品卫生学每季检查一次检查小结：检查日期： 检查人： 二、药学（部）科工作量化管理 对职工的工作实行量化管理的目的是：规范药学服务的行为；提高药学服务的水平； 保证 制剂产品质量；提高人员技术素质和服务质量。 1 量化管理考核指标须有六个特征：（1）统一规定性：这是标准的最本质的特征。有这种统一规定性，才能成为共同遵守的准则和依据。但是，这种统一性是相对的。在适应统一规定的范围内具有强制性；在不适应统一规定时可经共同协商遵守，因而具有相对性。 （2）明确目的性：量化管理标准应体现药学人员的基本素质，要求有坚定的政治立场，以病人为中心的服务理念，考核标准要能激发实施者的工作热情，有明确的服务目标。（3） 可行性：可行性即量化管理标准应符合我国医院药学实际情况，标准既涵盖药学服务的内容， 又能使整个考核工作简单易行，一目了然，避免过于繁琐。（4）可比性 ：可比性即量化管理标准应尽可能定量分析，减少定性分析的内容，通过量化的指标，体现被考核