儿科知情同意书.doc

周口市妇幼保健院市儿童医院病情告知书

家长您好!首先感谢您选择我们医院，把健康托付于我们。现将患者的病情、诊断、治疗和预后告知如下:
姓名： 床号： 住院号：

病情告知：

初步诊断：

目前诊疗措施：

预后及风险：由于患儿年龄小，病情变化快，因个人体质原因及对药物的敏感度不同，可能出现以下情况：
1、 因环境不适应，出现哭闹、烦躁、不易入睡。
2、 少数疾病处于急性期时，容易出现反复发热、高热惊厥、咳嗽、痰堵、窒息、心包积液、胸腔积液、呕吐、腹泻、食欲不振，甚至中毒性脑病、心衰、呼衰。
3、 少数患儿会出现一些并发症，如肝功能、肾功能、心肌损伤等。
4、 药物在进行皮试实验后，于正常治疗剂量下也可能出现与用药目的无关的不良反应，如皮疹、皮肤瘙痒、迟发型血清病反应、过敏性休克、一过性肝肾等脏器损害。
5、 必要时转上一级医院诊治。
特别提示：住院期间擅自离开医院，院外发生一切责任自负。
备 注：

以上是关于该疾病的现状，你已认真阅读或已明白医生对于该病的解释，表示理解，并愿意在我院治疗，请签字。在我院治疗过程中随时可以转上级医院，我科会及时给予办理相关手续。

患者及家属签字： 与患者关系：
主管医师签字：
科主任签字：
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