医院手术收费单.doc

医院手术收费单

姓名 性别 床号 病案号 科室 日期

术式 手术医生签名

手术间 是否一类手术________ 麻醉方式 麻醉医生签名

病人入室时间 病人离室时间______ 手术时间 至 共 小时

器械护士（1） （2） 巡回护士（1） （2）

特殊加分（拔双J除外）
输血
C臂
特殊体位
腔 镜
侧卧位
俯卧位
截石位
腹腔镜
宫腔镜
输尿管镜
显微镜
膝关切镜

种 类
数量
种 类
数量
种 类
数量
骨科固定材料

高值耗材名称
收费代码
数量
高值耗材名称
收费代码
数量

1