血液制品点评表.doc

点评表1 血液制品药物医嘱点评表

点评人： 医嘱医师： 填表时间： 年 月 日
医疗机构名称：
处方编号：
患者姓名：
性别：
年龄：
体重：
诊断
原患疾病：
用药诊断：
用药情况
血液制品
用药信息
名称：
给药途径：□静脉滴注；□静脉推注；□肌内注射
单次剂量：给药频次：
起止时间：
溶媒：
患者特点：□妊娠期妇女；□哺乳期妇女；□儿童；□老年患者；□其他
其他药品：
用药点评
（□内适宜划“√”，不适宜划“x”或划“√”进行选择）
□处方书写
□适应证
□给药途径
□剂量
□给药频次
□溶媒
用药不适宜情况：
□适应证不适宜的；
□遴选的药品不适宜的；
□药品剂型或给药途径不适宜的；
□用法、用量不适宜的；
□联合用药不适宜的；
□重复给药的；
□有配伍禁忌或有不良相互作用的；
□其他，注明：
备注

登记日期：
处方科室：
处方医师：
药师签名：

点评表2 血液制品不合理处方统计表
医疗机构名称: 处方日期: 年 月 统计人：
序号

问题
代码
存在问题
门诊
急诊
1
不规范处方
1-1
处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的

2
1-2
医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的

3
1-3
药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）

4
1-4
新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的

5
1-5
西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的

6
1-6
未使用药品规范名称开具处方的

7
1-7
药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的

8
1-8
用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的

9
1-9
处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的

10
1-10
开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的

11
1-11
单张门急诊处方超过五种药品的

12
1-12
无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的

小计1

13
用药不适宜处方
2-1
适应证不适宜的；

14
2-2
遴选药品不适宜的；

15
2-3
药品剂型或给药途径不适宜的；

16
2-4
用法、用量不适宜的；

17
2-5
联合用药不适宜或有配伍禁忌；

18
2-6
重复给药；

19
2-7
有配伍禁忌或有不良相互作用的；

20
2-8
其它，注明：

小计2

总数/张

点评总数/张

不合理数/张

不合理比例(%)