兄弟厂家气化车间事故案例.doc

事故案例汇编
鲁南化肥厂：
一、洗涤塔1#爆炸
1、时间：93年4月30日12：17
2、事故经过：4月30日，气化炉开车投料后，发现氧气入炉三十秒后炉温仍有回升趋势，（备注：按开车氧量和煤浆量投料后炉温应基本稳定）值班长指令现场操作人员对气化炉进料系统进行全面检查确认，发现703工段一楼地面煤浆导林管有煤浆泄漏，随时对703框架煤浆入炉管线进行全面检查，发现九楼煤浆进料管线上的两自动截断阀间的导淋阀严重不到位。现场操作工请示中控许可后关闭该阀，阀门关闭后，煤浆全部入炉，产生大量煤气与原没有反应完的氧气混合达到爆炸极限，10秒后在洗涤塔发生爆炸，当中控人员听到爆炸后，值班长立即采取紧急停车。停车后打开洗涤塔人孔检查，发现洗涤塔内件全部炸坏，碳洗塔地脚螺栓拔长20mm。
3、事故损失：直接损失约20万元，造成1#系统停车二个月不能开车。
4、事故类别：重大爆炸事故。
5、事故原因：
5.1煤浆管线冲洗倒淋阀在执行停车冲洗后关闭不到位；
5.2发现问题后因操作经验不足未能及时采取停车措施；
5.3开车操作票及确认单执行不认真。
6、事故教训和防范措施：
6.1开车最终关键阀门确认单经值班长在投料前最终确认无误后，方可进行投料操作；
6.2取消两煤浆自动切断阀间的导淋阀；
6.3进一步完善开车、停车操作票及确认单；
6.4进一步提高操作人员的业务素质，增强操作人员的判断能力，对出现的对出现的情况做出正确的判断及处理；
6.5正常生产或开车期间遇到煤浆外漏，应立即手动停车。
二、氧气调节阀误操作造成事故停车
1、时间： 93年8月12日23：14；
2、事故经过： 93年8月12日中班，当班班长出于培养中控主操的目的，指令主操与副操交换操作，操作工在进行正常的炉温调节，动作氧气调节阀时，试图将原调节阀的开度由7.010%调到6.950%，用计算机进行数据输入时，把6.950的第一位数的按键动作没有到位，而输入成了0.950，没有最终确认就输进阀门程控器，造成调节阀开度小，系统因氧气流量低触发安全系统跳车。
3、事故损失：造成系统停车十小时。
4、事故类别：一般工艺操作事故。
5、事故原因：
5.1操作工经验不足，责任心不强；
5.2在进行阀门操作及重要工艺参数调整时，前后没有确认；
5.3在进行炉温调节时使用数字键操作且操作不精心。
6、事故教训和防范措施
6.1在副操操作主机时，一定要有值班长或主操监督，不能单独操作主机；
6.2在进行炉温调节时只能用渐进键操作，以改变阀门的微小开度，避免使用数字键操作；若遇到特殊情况需要减氧，打手动进行减量；
6.3对氧气调节阀所对应最低跳车流量下的阀位进行限位；
6.4加强操作人员的业务学习及责任心的培养。
三、气化炉炉壁烧红、鼓肚
1、时间： 93年9月5日23：45。
2、事故经过： 93年9月5日中班，在交接班过程中，中班技术负责人在全面检查时，发现炉壁温两个点（TE—29、30）严重超温，随即通知正在交班的班长及接班班长，并通知车间值班人员。车间值班人员用红外测温仪测温时，发现红外测温仪不能指示，马上拿去让仪表工修理。此时，中控主操发现气化炉渣口压差较大，接班班长马上将情况向调度及有关领导汇报，接指示后提高炉温至1450℃通渣口，指令现场操作工二人分别从框架东西两侧去八楼实测炉温，当西侧上楼人员至八楼时，发现燃烧室下部西北侧炉体已烧红、鼓肚。班长接到通知后，立即采取了紧急停车，并向调度汇报。
3、事故损失：造成1#系统停车30天检查修复。
4、事故类别：重大设备事故。
5、事故原因
5.1耐火砖间出现裂缝，致使高温气体窜流；
5.2操作工责任心不强，炉壁温度出现三次报警没有发现；
5.3工艺制度管理不完善。
6、事故教训和防范措施：
6.1当发生危及设备及人身安全等重大事故时，应立即采取紧急停车；
6.2将鼓肚处热偶用耐火材料堵死，并将热偶孔连接法兰用法兰盖盲死；
6.3在发生壁温高报警时，要引起重视并通知现场检测，表面温度320℃高报警时，做好停车准备；
6.4加强车间工艺管理，增加表面热偶报表记录；
6.5完善厂控工艺指标对表面温度及停车的具体规定。
四、气化炉投料时在激冷室发生轻度爆炸
时间：
1.1 93年9月25日13：35；
1.2 93年10月8日14：36；
1.3 93年10月9日20：55；
事故经过：三次事故均在气化炉投料时，当氧气入炉6-7秒后，在气化炉激冷室发生爆炸。第一次是爆炸后安全系统电源保险打，造成跳车；后两次均是听到爆炸声后，采取手动停车。停车后对系统全面检查，激冷室内上升管下部有轻度变形。
事故损失：造成长时间系统不能开车。
事故类别：一般工艺爆炸事故。
事故原因：三次事故发生后均做了仔细分析，每一次分析均推翻了前次事故的分析原因，第三次爆炸后，认为原设计氧气调节阀选型有误，在进行该阀换型改造时，安装位置不当，使调节阀至截断阀间的长度超过设计安全安装长度，造成投料时氧气过量而发生爆炸。
事故教训和防范措施：
6.1在关键部位改造时需慎重；
6.2将换型后的调节阀从八楼移至九楼，缩小调节阀至截断阀间的安装距离。
五、因烧嘴冷却水问题造成系统跳车
1、时间：
1.1 94年11月6日10：35；
2、事故经过：94年11月6日9：00，烧嘴冷却水槽溢流，正在现场的调度员通知操作人员处理。10：30左右，控制室记表时发现烧嘴冷却水槽液位已空，烧嘴冷却水流量为零，回水温度35℃，烧嘴冷却水泵的备用泵已自启动。经现场检查发现，烧嘴冷却水槽补水阀已关死，A#烧嘴冷却水泵出口总管压力0.7 Mpa，操作人员立即向烧嘴冷却水槽内补水。10分钟后，因无烧嘴冷却水触发安全系统跳车。
3、事故损失：烧嘴冷却水盘管烧坏，造成系统停车5小时14分。
4、事故类别：一般工艺操作事故。
5、事故原因：
5.1烧嘴冷却水槽补水阀被关死，造成烧嘴冷却水槽无水，是造成事故的主要原因；
5.2中控操作工责任心差，没能及时发现烧嘴冷却水槽液位低，现场巡检不认真，也没能及时发现事故隐患；
5.3中控没有合理的使用DCS的报警，对出现的烧嘴冷却水出口流量低、烧嘴冷却水槽液位低报警没有及时发现，以延误处理时机。
6、事故教训和防范措施：
6.1操作人员现场巡检时应明确重点内容，确保巡检质量；
6.2加强车间工艺管理，操作人员应按时记录操作报表、按时巡检，便于及时发现生产系统存在的问题；
6.3加强职工责任心教育，中控人员对DCS发出的报警信号要逐条确认，不可以掉以轻心。
六、洗涤塔循环泵电机进水烧坏，造成系统跳车
1、时间：95年2月28日17：26
2、事故经过：2月28日17：15左右，气化703岗位人员对检修完的1#洗涤塔循环泵试车，首先对泵进行了全面检查，其中对泵入口管线上的仪表根部阀用扳手进行了确认。当打开泵入口球阀时，大量黑水从入口管线仪表根部阀内喷出，致使正在运行的2#洗涤塔循环泵电机进水烧坏，造成气化炉断激冷水。17：36，气化炉液位低引起气化装置连锁跳车。
3、事故损失：洗涤塔循环泵电机烧坏，造成系统停车5小时。
4、事故类别：一般工艺操作事故。
5、事故原因：
5.1操作工责任心差，开车前对应确认的阀门虽然进行了确认，但确认不到位；
5.2电机接线盒防水性能不好，造成电机进水；
5.3车间工艺管理不到位，票证检查制度执行不好。
6、事故教训和防范措施：
6.1运转设备的开停及试车，应严格执行票证检查制度，逐条进行落实，先打开密封水给泵体冲压，再打开泵进口阀；
6.2 对装置内高温、高压的倒淋阀后加法兰盖或加丝堵；
6.3加强职工责任心培养，提高职工业务素质；
6.4对电机接线盒防水进行改造。
七、高压煤浆泵注油连锁跳车造成系统停车
1、时间：96年3月19日10：54。
2、事故经过：3月19日10：30，控制室主操发现煤浆流量由21m3降至14m3，通知现场操作工检查。经检查发现3#缸入口活门堵塞，经敲击，进口活门通了而出口活门有卡住，操作人员和技术人员继续处理。由于出口压力高，3号腔隔膜往后行程大，补油信号一直触发，10：54，3号腔注油灯亮红灯，高压煤浆泵注油连锁跳车，引发气化系统跳车。
3、事故损失：造成系统停车6小时
4、事故类别：一般设备事故。
5、事故原因：振动筛或煤浆槽腐蚀下来的氧化物先垫在进口活门，受到振动后进入隔膜室，排出时卡在出口活门上，使3#隔膜室和煤浆出口连在一起，此时隔膜室被推至后死点，因煤浆端出口压力在3.5MPa以上，3分钟后补油灯常亮连锁跳车。
6、单缸不打量的现象：
6.1煤浆给料泵出口压力PIA0701下降；
6.2煤浆给料泵出口烧嘴压差PDIA0705下降；
6.3煤浆给料泵出口流量FIA0701/FIA0702均下降；
6.4煤浆给料泵电机电流下降；
6.5 哪个活门垫缸，现场控制箱的活门内漏报警；
7、事故教训和防范措施：
7.1对煤浆系统腐蚀问题应引起高度重视，制订措施，利用春季检修机会检查和处理；
7.2对类似事故的处理开展研讨，制订切实可行的措施，避免事故的扩大；
7.3中控提高煤浆给料泵的转速，提高到原来转速的1.5倍；
7.4现场用大锤敲击垫缸的活门。
八、气化炉炉口泄漏漏气气化系统停车
1、时间：96年5月27日17：03；
2、事故经过：96年5月27日9：10，因空分原因造成气化跳车，13：35 2#炉更换烧嘴后投料成功。16：00，接班操作工巡检发现气化炉炉口漏气，车间迅速组织人员处理，因泄漏量大无法靠近，于17：03被迫手动停车。
3、事故损失：减产合成氨92.3吨。
4、事故类别：一般设备事故。
5、事故原因：
5.1气化炉炉口尺寸是按进口烧嘴尺寸筑砌，烧嘴由我厂维修以后，冷却盘管尺寸比原设计烧嘴盘管尺寸直径偏大，造成入炉落不到位；
5.2气化炉炉口清理的不彻底，给烧嘴就位带来一定困难；
5.3炉口八角垫和密封槽腐蚀严重，有点麻，造成漏气后迅速发展，给发现和处理来困难；
6、事故教训和防范措施：
6.1对烧嘴的质量问题严格把关，对烧嘴验收程序作进行一步完善；
6.2提高烧嘴安装质量。
6.3定期更换八角垫，密封槽堆焊防腐材料。
九、疏通管道造成一人烘伤
1、时间：96年10月15日18：40。
2、事故经过：10月15日16：55，因检修工人误动作造成气化系统跳车，在组织连投成功后，18：15，中控室发现中压闪蒸罐至真空闪蒸罐堵塞，车间领导及工程技术人员组织部分操作工在灰水处理三楼疏通管道。18：40现场排放管在处理过程中突然疏通，一名操作工当时正在真空罐平台上想用一米的管钳关闭中压罐锥底球阀,因球阀关闭困难,高压黑水排放阀无法切断,该操作工在抢险不成功撤出现场时,造成蒸汽烘伤,经诊断为:热蒸汽烘伤83%、呼吸道烘伤（中度）。
3、事故损失：造成一人伤害。
4、事故类别：灼烫伤人事故。
5、事故原因：
5.1检修工人误动作造成系统突然停车，使造成事故的直接原因；
5.2开车后闪蒸系统堵是德士古技术的缺陷，是造成事故的客观原因；
5.3在处理过程中，在操作工只顾抢险，对蒸汽烘烫后的危害程度认识不足、躲闪不当是造成事故的主观原因；
5.4在疏通管道之前，车间领导对安全措施安排不细致，是事故的间接原因。
6、事故教训和防范措施：
6.1系统检修或处理缺陷，应严格办理安全检修票，安全措施落实后方可施工；
6.2加强职工自我防护意识教育，通过技术培训，提高职工对突发事故的处理能力；
6.3厂里投资30万元在11月1日~15日对闪蒸系统进行改造；
6.4根据德士古技术的缺陷（包括其他缺陷）在车间范围内开展安全讨论，规范各类事故处理方法，提高职工对德士古技术缺陷的认识程度；
6.5 在操作有风险的工作时，提请应考虑好疏散通道。
十、因破渣机轴封漏造成系统停车
1、时间：96年3月22日17：00
2、事故经过：3月22日17：00操作工巡检时发现破渣机北轴封漏，经检查发现因密封水压力造成密封水管堵塞，便对密封水管进行疏通。处理通一根后因轴封漏量增大，人员无法靠近处理，被迫于23日8：00系统计划停车，检修破渣机。
3、事故损失：造成系统停车10小时。
4、事故类别：一般设备事故。
5、事故原因：
5.1密封水泵的质量不过关，叶轮开裂，密封水压力低，渣水倒入密封水管，使密封水管堵；
5.2操作工巡检质量不高，对密封水压力低、轴封泄漏，未能及时发现、处理。
6、事故教训和防范措施：
6.1工程技术人员及维修人员一定要把设备质量关；
6.2 强化操作工巡检质量，加强操作工责任心教育；
6.3 中控DCS增加密封水压力低报警，对密封水泵叶轮质量再进一步分析改进。
十一、气化磨煤机轴瓦烧瓦、电机轴瓦烧瓦
1、时间：96年11月16日22：47；97年7月17日6：58；97年9月3日11：45。
2、事故经过：煤磨机烧瓦事故属重复发生事故，三次事故均由于润滑效果不好、轴瓦缺油，造成轴瓦温度高，烧坏轴瓦。两次发生在煤磨机北轴瓦，一次发生在电机北轴瓦。第一次事故是操作人员发现轴瓦温度异常后，处理过程中跳车；后两次均是操作人员巡检时发现轴瓦处冒烟、着火，采取紧急停车处理。
3、事故损失：
3.1 11月16日煤磨机北轴瓦烧坏，停车16小时；
3.2 7月17日煤磨机北轴瓦烧坏，两系统、减量生产8小时；
3.3 9月3日煤磨机电机北轴瓦烧坏，轴严重损伤，减产合成氨650吨。
4、事故类别：重大设备事故。
5、事故原因：
5.1磨机润滑系统监测手段不完善、不可靠，无直接的轴瓦温度显示；
5.2磨机轴瓦润滑系统存在缺陷，磨机轴瓦漏油，电机轴瓦油环被卡，造成润滑效果差、轴瓦缺油；
5.3操作工经验不足、巡检质量差，未能及时发现事故苗头，发现问题后处理不果断；
5.4车间管理不到位，未能接受以往事故教训并采取避免事故的措施，造成事故重复发生。
6、事故教训和防范措施：
6.1对发生的事故，要切实做到“三不放过”，特别是事故的防范措施，要不折不扣地落实；
6.2加大技术改造力度，把轴瓦漏油问题作为攻关课题尽快解决，对电机轴瓦增设强制供油系统；
6.3完善煤磨机的监测手段，在控制室恢复电流显示、增设流量显示及报警、增设轴瓦直接测温显示报警。
6.4加强工艺管理，增加磨煤岗位巡检频次，增设电机轴瓦巡检内容、记录内容，每半小时检查一次轴瓦回油、轴瓦温度及润滑油的分布情况，车间管理及工程技术人员要定期不定期检查轴瓦润滑情况；
6.5加强职工教育，提高职工业务技术水平及判断处理各类事故的能力。
十二、临时工冲地造成磨机跳车机电机绝缘低不能开车
1、时间：96年1月14日23：15
2、事故经过：1月14日中班，煤磨机跳车，23：15，临时工在用水冲地时，污水溅入控制柜内造成煤磨机跳车，因电机绝缘低不能开车，气化系统于15日6：10被迫停车。
3、事故损失：减产合成氨90吨，增加开车停车消耗。
4、事故类别：一般设备事故。
5、事故原因：
5.1临时工安全意识差，用水冲地使污水溅入控制柜内造成跳车及电机绝缘低，
5.2控制柜设计位置，门关闭不严，防水性能不好；
5.3车间对临时工管理不善，无人监护管理。
6、事故教训和防范措施：
6.1对临时工人要加强教育和管理，临时工在关键部位干活时，要有人监护，尽量避免用水冲洗地面，特别是电器设备周围；
6.2对磨煤机控制柜进行技术改造，增设防水保护措施；
6.3煤磨机突然跳车后的煤浆控制，车间和有关部门研究解决；
6.4 车间规定在现场干活（排水、冲洗等），首先检查周围是否有控制柜、电机、仪表元件、接线盒，严禁水流到或溅到控制柜、电机、仪表元件、接线盒。
十三、因煤浆波动造成系统切气、停车、减量运行
1、时间： 97年1月7日15：42；
2、事故经过：97年1月7日3：00，因空分原因气化跳车，气化装置在组织联投过程中，发现煤浆循环管线冻堵，于是进行疏通、冲洗。管线疏通后，9：48气化炉联投成功，系统开车。15：42中控室主操发现煤浆流量降低，通知现场人员检查煤浆管线。现场操作人员及车间领导迅速到现场检查煤浆管线，发现九楼煤浆切断阀阀前冲洗水倒淋阀外泄煤浆。为防止发生过氧爆炸事故，气化采取停车事故。
3、事故损失：系统切气停车5小时5分钟。
4、事故类别：一般工艺事故。
5、事故原因：
5.1开车过程中，操作人员未按操作票要求对该阀进行确认，是造成事故的主要原因；
5.2工艺人员对工艺生产状况交接不清；
5.3操作人员责任心差，对此阀情况了解后，没有进行确认或汇报；
5.4车间工艺管理不到位，对开车投料确认单监督不严。
6、事故教训和防范措施：
6.1开车应严格执行票证制度，应按票证要求逐一确认；
6.2加强车间工艺管理，严格进行交接班；
6.3加强职工责任心教育，提高职工安全生产意识；
6.4冬季四防工作中出现的有关防冻的新问题，制定防范、处理措施并组织职工学习，防止类似事故的发生。
十四、气化高压煤浆泵跳车造成系统停车
1、时间：98年6月21日5：50。
2、事故经过：98年6月21日气化系统开车稳定后，1：20接班的工艺一班操作工巡检时发现高压煤浆泵润滑油滤网压差大，依次汇报给主操、班长、车间值班人员，车间值班人员现场检查后，安排操作工观察运行。5：50发现高压煤浆泵因油压低跳车，合成氨系统停车。
3、事故损失：生产系统停车17小时，减产合成氨135吨。
4、事故类别：一般工艺事故。
5、事故原因：
5.1润滑油滤网堵塞，造成滤网前后压差大，是造成事故的主要原因。
5.2车间值班人员在接到事故隐患通知后不懂处理方法，并未能及时向车间领导汇报；
5.3当班操作人员在发现隐患并通知车间值班人员后，眼看隐患的发展，未能采取进一步汇报、处理措施。
6、事故教训和防范措施：
6.1积极处理各类备车的潜在隐患；
6.2加强车间工艺管理，进一步明确各类人员的职责；
6.3加强业务培训，提高职工处理各类事故的业务水平，使职工真正认识到事故给企业、个人在造成的损失。
十五、高压煤浆泵入口活门螺栓断裂事故
1、时间：99年10月13日16：35。
2、事故经过：10月13日16：35，高压煤浆泵1#缸入口活门螺栓断裂（三个），煤浆大量喷出，系统被迫减量、停车。
3、事故损失：生产系统停车7小时25分钟。
4、事故类别：一般设备事故。
5、事故原因：
维修工经验不足，因担心活门压漏使螺栓预紧力过大或预紧力不均。
6、事故教训和防范措施：
6.1通过本次事故，应当吸取教训，煤浆浓度不能控制太低；
6.2高压煤浆泵入口螺栓受力要均匀，紧固力不宜过大；
6.3更换活门压盖密封垫材料，由石棉换成橡胶；
6.4加强维修工培训，提高业务素质，确保维修质量。
渭化事故：
一、V1303（锁斗）带压排渣事故
1、事故时间：96年1月10日。
2、事故现象：晚22：30`，操作工带压开2#炉锁斗出口阀排放，使渣池盖掀起，内壁砖脱落。
3、原因分析：操作工0.5MPaG左右带压打开锁斗出口阀排渣，冲击造成。
4、对策或防范措施：
4.1明确DCS操作工范围；
4.2命令中控主操操作要全盘确认，现场明了，不能违章造作；
4.3不懂不能乱动，连锁不能私自摘除。
二、未隔离校PV1313（碳洗塔出口压力调节阀）
1、事故时间：96年1月27日
2、事故现象：系统停车后，仪表调校PV1313（碳洗塔出口压力调节阀）时，造成本系统泄压速度很快，超过0.1MPa/min。
3、原因分析：操作失误，未隔离出该阀，让仪表工调校，对检修工作过程不了解。
4、对策或防范措施：
4.1 督促操作工认真学习操作法，严格工艺指标；
4.2 交出检修、调校的设备、阀门、工艺必须确保条件具备；
4.3 加强操作工责任心，必须了解基本的检修知识。
三、E1401(高压灰水泵出口换热器)封头泄漏。
1、事故时间：96年2月4日。
2、事故现象：E1401（高压灰水泵出口换热器）封头漏。
3、原因分析： P1406（高压灰水泵）出口压力控制过高，超过E1401设计压力，从封头垫片处向外刺水。
4、对策或防范措施：
4.1严格工艺指标；
4.2刺漏严重，重新换垫；
4.3修改PICA1409(高压灰水泵出口压力)指标按7.5MPa控制。
四、T1204（废浆池）溢浆
1、事故时间：96年2月8日。
2、事故现象：制浆中煤浆进入废浆池，由人孔溢出。
3、原因分析：低压煤浆泵出口去废浆池临时盲板未加，原堵塞物被冲开。
4、对策或防范措施：
4.1操作工在开车前要认真确认管线，严格抽加盲板；
4.2操作工认真巡检，及时发现问题，并采取处理措施和汇报。
五、E1505（变换炉出口蒸汽发生器）干锅
1、事故时间：96年2月13日。
2、事故现象：E1505液位几小时持续下降，两小时后变为0%，因处理得当未造成停车。
3、原因分析：岗位监盘不力。
4、对策或防范措施：
4.1中控人员要认真监盘，全面检查，不能泄漏，干锅时应退工艺气处理；
4.2对出现报警要认真确认。
4.3发生干锅千万不能加水，防止发生爆管。
六、煤浆串入原水管网
1、事故时间：96年2月15日
2、事故现象：原水管网倒淋排出煤浆，原水管网部分管道堵塞，被迫割管疏通。
3、原因分析：零点班煤浆给料泵冲洗完后，忘掉关冲洗水阀，使水和煤浆互串。
4、对策或防范措施：
4.1要求操作工要认真确认阀门，决不允许似是而非；
4.2要求操作工严格按规程操作，特别交接班要交接清楚决不能马虎。
七、P1406-2(高压灰水泵)非法启动
1、事故时间： 96年2月27日
2、事故现象：P1406-2自启动运行三小时，使泵运行状态恶化。
3、原因分析：该泵未经设备人员许可使用。
4、对策或防范措施：
4.1未正式交给工艺使用的设备，不能使用；
4.2预试车期间，设备开车必须有管设备、电器、仪表确认许可；
4.3不属于备用泵需做断电处理。
八、P1406-1（高压灰水泵）违章操作
1、事故时间：96年3月3日。
2、事故现象：工艺人员将P1406-1投“自启动” 备用1#泵自启动运行，现场振动大，泵严重损失。
3、原因分析：停车后双泵停运，中控、现场自启动未摘，系统停车后，泵未断电，因停车出口阀全关，使泵空转数分钟，烧坏。
4、对策或防范措施：
4.1 认真严格停车处理，不备用设备必须断电，并严格交接；
4.2 现场人员对有自启动功能的泵是否备用必须交接清；
4.3 加强现场巡检制度。
九、工艺气带水冲垮变换炉床层温度
1、事故时间：96年3月19日。
2、事故现象：变换触媒开车硫化中，因工艺气带水，拉垮床层温度，被迫退气，重新N2置换干燥升温。
3、原因分析：工艺气带水，设计上缺陷，进变换炉前无气液分离装置。
4、对策或防范措施：
4.1带水严重时退气；
4.2操作中设法防止工艺气带水，对系统进行改造；
4.3变换接气中要认真操作，低点该排的水必须排水。
十、F1501（柴油加热N2和原料气的预热器）爆管
1、事故时间：96年3月20日。
2、事故现象：变换炉触媒硫化中床温突降，用F1501对部分工艺气进行加热，F1501炉膛温度猛涨，以至爆管。
3、原因分析：对部分工艺气加热控制不好，使进入F1501的气量太少，局部过热爆炸。
4、对策或防范措施：
4.1如果发生床温下降需要退气时，先加N2升温，然后退原料气，防止气量太少，局部过热；
4.2使用F1501中，要确保管内气体流量，注意现场压表指示正常；
十一、3#气化炉炉壁发红
1、事故时间：96年3月30日。
2、事故现象：3#气化炉炉壁温度报警，导压管周围发红，530℃停车。
3、原因分析：砌砖质量差，砖与砖缝隙大，串气后炉壁温度高发红。
4、对策或防范措施：
4.1加强中控和现场监测巡检。
4.2根据实际情况可吹氮或紧急停车。
十二、XV1305A（氧气单系列放空阀）阀位误信号动作跳车
1、事故时间：96年4月16日。
2、事故现象：1#炉运行中连锁跳车。
3、原因分析：XV1305A误信号开至40%，阀位异常；
4、对策或防范措施：气化炉大联锁中的阀位连锁摘除；
十三、捞渣机断链停车
1、事故时间：96年4月24日。
2、事故现象：捞渣机链条断，不能及时修复，气化炉停车。
3、原因分析：渣池内环氧图层部分剥落，缠绕捞渣机，使阻力加大。
4、对策或防范措施：
4.1转动设备应定期进行设备检查、维护；
4.2保护图层定期检查。
十四、锁斗系统停运引起停车
1、事故时间：96年5月23日。
2、事故现象：气化炉带水严重，变换工段退气处理期间，Q1401（捞渣机）超载使锁斗系统跳车。
3、原因分析：处理其它故障中，忽略锁斗系统停运几小时未排渣。
4、对策或防范措施：
4.1中控岗位人员划分管辖区域，专人专管；
4.2处理故障时应顾及其他运行系统，不能故此失彼。
十五、V1303-3（锁斗）误排水
1、事故时间：96年7月18日。
2、事故现象：系统停车检修中水突然由V1303-3（锁斗）人孔喷出（此时人孔开），未造成其他后果。
3、原因分析：中控岗位操作无故动作锁渣阀，不清楚现场情况。
4、对策或防范措施：
4.1停车期间，中控人员对现场检修情况要明晰；
4.2现场人员要告知中控人员现场情况。
十六、TA1309(合成气出口温度)高高
1、事故时间：96年7月26日。
2、事故现象：TA1309(合成气出口温度)高高联锁跳车。
3、原因分析：操作工不顾激冷室液位而加大排放量，使液位持续太低，工艺气未 进水浴冷却直接窜出，工艺气温度高跳车。
4、对策或防范措施：
4.1加强操作工责任心，严格执行工艺指标；
4.2局部服从系统；
4.3异常情况及时处理，及时汇报。
十七、P1301-1（高压煤浆泵）减速箱无油运转
1、事故时间：96年7月28日。
2、事故现象：1#高压煤浆泵试泵半小时跳车，减速箱温度过高。
3、原因分析：
3.1减速箱拆检安装完后，忘记加油；
3.2试泵前未认真确认。
4、对策或防范措施：
4.1 加强润滑管理；
4.2 机泵试车、启动前要按确认表彻底确认，不能有侥幸心理。
十八、P1303-3（激冷水泵）机封刺漏
1、事故时间：96年7月30日。
2、事故现象：P1303-3（激冷水泵）振动太大，机封刺漏严重，停气化炉。
3、原因分析：密封水泵压力低，使泵密封水进不去，机封烧坏。密封水压力低，操作工未及时发现，摩擦发热而机封烧坏。
4、对策或防范措施：
4.1 规定中控、现场加强巡检，注意密封水管网压力；
4.2 密封水管网压力设置压力低报警。
十九、P1201-2（低压煤浆泵）皮带着火
1、事故时间：96年8月13日。
2、事故现象：P1201-2运行中皮带着火，紧急扑救，更换皮带。
3、原因分析：运行一段时间后，皮带松，未及时调校，摩擦发热而起火。
4、对策或防范措施：
4.1设备要定期检查维护，皮带调校；
4.2工艺加强巡检，巡检内容要落在实处。
二十、P1304（锁斗泵）检修引起未排渣
1、事故时间：96年10月12日。
2、事故现象：P1304（锁斗泵）刺漏检修好后，发现皮带上无渣，气化炉液位波动大，碳洗塔放空阀卡，压力无法控制，停气化炉。
3、原因分析：P1304（锁斗泵）前后持续检修5小时，锁斗未排渣，激冷室积渣带至碳洗塔，合成气带灰，阀卡。
4、对策或防范措施：
4.1规定P1304（锁斗泵）两小时内必须恢复运行；
4.2特殊情况下，气化炉必须两小时强行排渣一次；
4.3视检修情况及时减负荷。
二十一、R1502(2#变换炉)床温不升
1、事故时间：96年10月4日。
2、事故现象：开车升温时R1501温度正常后R1502温度升不起来。
3、原因分析：因防爆板破裂低温N2走短路进入2段床，使2段床入口温度过低。
4、对策或防范措施：
4.1 换防爆板；
4.2 防止运行中E1501(变换原料气预热器)压差超过1.0MPa，注意各阀位情况。
二十二、P1406-2（高压灰水泵）故障
1、事故时间：96年11月16日。
2、事故现象：P1406-2（高压灰水泵）南机封轴承温度高，冒烟，双炉停车（P1406-1正在检修）
3、原因分析：运行时间太长,重要设备的检修时间不迅速，没引起高度重视。
4、对策或防范措施：牵扯到系统运行安危的大机泵必须一开一备。
二十三、XV1318（烧嘴冷却水进口阀）/ XV1319（烧嘴冷却水出口阀）打开太早。
1、事故时间：96年12月6日。
2、事故现象：气化炉换烧嘴时突然有水喷到气化炉外壁，周围蒸汽腾腾，引起人员恐慌，有人轻伤。
3、原因分析：现场烧嘴冷却水法兰未紧好，因中间联系失误，提前打开XV1318（烧嘴冷却水进口阀）/ XV1319（烧嘴冷却水出口阀），使水喷在热炉壁蒸发起雾。
4、对策或防范措施：
4.1加强现场的确认工作，有计划按步骤，做到心中有数。
4.2加强中控和现场的联系，通讯要求清楚、明了、准确。
4.3 在进行烧嘴冷却水软管倒硬管时，必须咨询保运人员烧嘴冷却水的三通球阀法兰是否已经紧好，确认紧好好后才可以进行软管倒硬管操作。
二十四、LIC1308（碳洗塔）假液位
1、事故时间：96年12月15日。
2、事故现象：大夜班两次出现激冷水突降，气化炉液位下降，而碳洗塔液位不变，后来使TICA1309（合成气出口温度）高高跳车。
3、原因分析：实际碳洗塔假液位，P1303（激冷水泵）抽空造成激冷水量太小，工艺气温度超高。
4、对策或防范措施：
4.1 仪表冲洗要认真、彻底，不能影响操作；
4.2 根据观察，找出各种原因逐一消除，中控、现场要及时确认配合判断，加强综合诊断能力。
二十五、一氧化碳中毒
1、事故时间：96年12月24日。
2、事故现象：1#炉运行中，3#炉投料前倒工艺气大盲板，前后三人晕倒，及时抢救，送医院脱险。
3、原因分析：
3.1 3#炉合成气出口阀内漏，1#炉合成气漏回的CO使检修工中毒；
3.2 在倒盲时开PV1313阀（碳洗塔出口压力调节阀），使气体倒流；
3.3 明知CO泄漏后，操作中应戴防护用品。
4、对策或防范措施：
4.1 系统运行中倒盲时应事先分析环境；
4.2 在发生中毒后，至少后者应有防护用品；
4.3 检修安全措施必须落实。
二十六、烧嘴冷却水系统报警确认错误
1、事故时间：97年1月2日。
2、事故现象：烧嘴冷却水系统流量、温度、压力均出现报警，3#炉紧急停，3#炉停车后2#炉又出现报警信号，操作工汇报后消除复位。
3、原因分析：后来从报警信息各方查阅，未发现3#炉报警信号，最后确认是2#炉烧嘴冷却水系统流量、温度、压力报警，操作工误将3#炉停车。
4、对策或防范措施：
4.1岗位人员对出现第一事故报警信号要认真确认正确；
4.2停车后第一事故信号，岗位人员不得私自消除，要在有关人员确认方可消除。
二十七、P1301-2（高压煤浆泵）隔膜漏油
1、事故时间：97年1月11日。
2、事故现象：P1301-2（高压煤浆泵）3#缸补液系统报警，当班加油两桶。
3、原因分析：3#缸隔膜破裂漏油。
4、对策或防范措施：
4.1 判断准确，停车处理；
4.2 定期更换隔膜。
二十八、E1507（低温冷凝液预热器）被堵
1、事故时间：97年1月16日。
2、事故现象：E1507前后压差过大，超过0.7MPa，气化压力憋起，引起恐慌，发现处理及时，未造成停车。
3、原因分析：尿素冷凝液含氨过高，经V1408进入气化系统，在低温E1507处形成碳铵结晶堵塞。
4、对策或防范措施：
4.1 不合格冷凝液禁送V1408（除氧器），尿素冷凝液中含氨高。
4.2 E1507停供冷却水，系统升温碳铵分解。
二十九、P1406（高压灰水泵）入口管堵
1、事故时间：97年1月20日。
2、事故现象：P1406-1、-2（高压灰水泵）入口压力0.05 MpaG偏低，但进口滤网压差前后压差不高，清滤网检查较干净。
3、原因分析：V1408（除氧器）内入 P1406（高压灰水泵）入口管堵塞严重，后停车清理。
4、对策或防范措施：
4.1加强对分散剂泵及添加剂量的巡检和控制；
4.2定期清理；4.3严格控制V1408（除氧器）液位和温度。
三十、KV1314A(锁斗冲洗水阀)故障
1、事故时间：97年1月26日。
2、事故现象：V1304-1(锁斗冲洗水罐)冲洗水无法冲洗V1303-1（锁斗），怀疑KV1314A(锁斗冲洗水阀)线路堵塞，停车。
3、原因分析：KV1314A(锁斗冲洗水阀)执行机构与阀体之间连接件裂开，无法带动阀体转动。
4、对策或防范措施：多方确认要仔细，以便于制定抢修方案。
三十一、Q1401（捞渣机）故障
1、事故时间：97年2月16日。
2、事故现象：Q1401（捞渣机）故障后，系统长时间未排渣，P1304(锁斗泵)入口管被堵，疏不通，气化炉停车。
3、原因分析：系统负荷较高，两个多小时未排渣，造成堵塞。
4、对策或防范措施：
4.1就地排渣，接溜槽；
4.2系统排渣状况一定要重视，严禁长时间不排渣；
4.3该减负荷要及时减负荷。
三十二、HV1501（气化进变换的第一道阀门）误动作
1、事故时间：97年3月20日。
2、事故现象：系统停车，变换触媒微正压保护，仪表离线DCS时，HV-1501自动开关，使气化工段高压气窜过来，冲坏E1501（变换原料气预热器）的垫，迫使E1501抽芯检修。
3、原因分析：DCS离线而引起HV1501电动阀动作，属内部误信号。
4、对策或防范措施：系统停车中，相关电动阀均要断电，做到系统隔离。
三十三、误投料
1、事故时间：97年4月2日。
2、事故现象：投料后不成功，很快停车，停车后检查炉内正常，未造成事故。
3、原因分析：P1301-1（高压煤浆泵）入口柱塞阀堵，煤浆下不来，用冲洗水启动泵进行处理，中控不知现场情况投料。
4、对策或防范措施：
4.1 中控、现场通讯具备，联络要及时、准确；
4.2 投料前认真确认，要全部条件具备。
三十四、3#气化炉系统集渣
1、事故时间：97年4月10日。
2、事故现象：3#炉运行中，几小时未排下渣，黑水管线不畅，处理好后，排渣使Q1401-3（捞渣机）链板断，气化炉被迫停车。
3、原因分析：
3.1 Q1401-3（捞渣机）链条、导轨等存在隐患；
3.2系统集渣太多，超过Q1401-3（捞渣机）能力。
4、对策或防范措施：
4.1 认真监控排渣，发现早、处理早、隐患少；
4.2 排渣不畅时，及时处理，以防集渣太多，堵塞设备和管道，损坏Q1401（捞渣机）；
4.3 集渣时间太长应请求停车，以便于处理；
4.4 开车前由设备确认Q1401（捞渣机）。
三十五、E1505（蒸汽发生器）干锅
1、事故时间：97年6月8日。
2、事故现象：E1505液位突降为0%，调节阀自动全开，四小时才恢复液位，使15工号（变换工段）退气，设备无异常。
3、原因分析：因蒸汽发生器给水泵跳车所致，未及时启动送水。
4、对策或防范措施：有关公用工程的紧急情况，应及时汇报调度，联系确认处理。
三十六、P1406-1（高压灰水泵）轻度气蚀
1、事故时间：98