桡骨远端骨折治疗中常见问题及对策.pdf

Guiding Journal of Traditional Chinese Medicine and Pharmacy第16卷第9期Vol.16No.92010 年 9 月September.2010桡骨远端骨折治疗中常见问题及对策杨小华（深圳市宝安区西乡人民医院，广东深圳518102）摘要阐述了桡骨远端骨折手法整复中、在治疗过程中出现再移位以及关节粘连和僵直的问题及对策，为临床治疗桡骨远端骨折提供了参考。关键词桡骨远端骨折；问题；治疗；对策中图分类号R274.1文献标识码B文章编号1672-951X（2010）09-0067-01桡骨远端骨折是发生在桡骨下端2-3 cm范围内的骨折，在骨伤科临床中为最常见的损伤之一，在诊疗过程中难免会碰到许多细节问题，如果处理不当，易导致患者腕关节痛，前臂旋转受限，手指、腕关节活动障碍，外观畸形等。现将笔者在临床工作中遇到的常见问题及对策叙述如下，以起抛砖引玉之效。1手法整复中的问题及对策1.1手法整复的时机选择骨折后早期整复的优点是有共识的，问题是许多患者受伤3、4 d后或外敷中草药后未见好转才来就诊，此时局部已有明显的肿胀或者有张力性水泡，外敷中草药患者常见过敏性皮疹，在农村更为常见，给手法整复带来困难。因此笔者主张如下：（1）如果移位严重，则在严密观察血液循环的情况下，先作顺势拔伸牵引稍加复位，后用单块夹板或石膏托松绷临时固定，此方法有利于肿胀的消退。（2）有水泡者，则消毒后抽吸泡内渗出液后湿敷伤科黄水。（3）如是过敏性皮疹伴有渗液的患者，则先静脉用药（如激素、钙剂、甘露醇、止血芳酸等），口服抗组织胺药物，外用湿敷硼酸水。经上述处理一般3、4 d后肿胀明显消退，皮损结痂后，再整复残留移位。此方法临床并发症少，骨折复位也容易，如果在严重肿胀时复位，一方面难以成功，另一方面可能造成新的损伤，使肿胀更趋严重。对年老体弱者由于皮肤弹性差，抗牵引力弱，骨折后前臂及腕部易肿胀发亮，此时予手法整复时用力应慎重，用力过大则会引起皮肤撕脱伤，关于复位时机的选择，目前还没有统一的标准。1.2手法整复时矫枉过正骨折后多向背侧、桡侧移位，矫正桡侧移位时因远端有尺骨保护，复位时用力稍大也无矫枉过正之虑；但在矫正背侧移位时，力量过大则对侧无保护，使腕关节过度掌屈，造成掌倾角加大，远折端向掌侧移位成为屈曲形骨折，粉碎性骨折致骨折片向掌侧翘起，或骨皮质嵌插形成背侧成角，因此在整复过程中将远折端由背侧向掌侧屈曲推按时注意用力适度，不可太猛，腕关节屈曲角度不宜太大，这样可避免矫枉过正。1.3手法整复时忽视下尺桡关节脱位的整复骨折后远端向背侧移位，尺骨小头则相应方向掌侧移位，下尺桡关节分离间隙增宽，整复时往往重视桡骨骨折端的移位，而忽视下尺桡关节的脱位，因此整复后用双手大鱼际肌挤压尺桡骨侧方，同时手摸心会了解尺骨茎突与桡骨茎突的高度比例，正常尺骨小头比桡骨下端高0.5 cm，如未达到此高度，说明尺骨小头仍下陷，应从其掌侧向背侧推挤尺骨小头突起，然后可在尺骨前方放置防止前移的纸压垫，利用压力垫的作用，可防止尺骨小头下陷。2在治疗过程中出现再移位的问题及对策2.1骨折复位成功后出现再移位骨折复位成功后出现再移位原因复杂，与骨折类型有关，原发损伤严重，尤其是侧方移位严重，斜形骨折，即使成功复位以后亦有再移位趋势。此类骨折应正确使用压力垫，采用小头板固定方法较好。如果是粉碎性骨折，多数后期有缩短嵌插现象，对老年患者反应迟钝，或有许多并发症，治疗时难以按照医嘱进行伤肢的保护功能锻炼，经常将伤肢随意活动，固定不可靠很容易再移位，因此采用管形石膏比夹板固定可靠。2.2小头板固定后出现再移位小头板固定优点是取材方便、柔韧性好，但松紧度难以维持，应嘱患者及时复诊，调整夹板松紧度。可应用压力垫的作用以防止再移位，还可应用活血化瘀、消肿止痛等中药制剂外敷，在更换药物时，应将伤肢置掌屈、尺偏维持牵引下进行，摇摆、晃动容易使骨折再移位。另外，固定压垫、夹板放置不当，压垫过厚也会造成移位。夹板放置不当，常见掌侧头板超过腕关节，桡侧小头板未超过腕关节。压力垫放置不当，常见压力垫放在远排腕前上致骨折移位，应该放在桡骨远端背侧，如果放在尺骨茎突上则会将尺骨小头压向掌侧，致下尺桡关节脱位。2.3石膏固定后出现再移位石膏固定后出现再移位常见原因是肿胀消退后石膏松动未及时更换，肱桡肌的收缩所致，所以固定两周后要特别注意。更换石膏方法不当，拆除石膏或做石膏固定时必须将伤肢置掌屈、尺偏维持牵引下进行。2.4前臂固定位置不当引起移位手法整复固定后，前臂宜固定在中立位或旋后位，因为肱桡肌是一个很有力的肘关节67第16卷第9期Vol.16No.92010 年 9 月September.2010Guiding Journal of Traditional Chinese Medicine and Pharmacy屈肌，附着于桡骨远端骨折块处，当前臂旋前肘肌腱收缩产生骨折块移位。相反，当前臂固定在旋后位时，肱桡肌的活动性最小，此端移位的倾向最小。因此前臂旋后位固定是桡骨下端骨折获得最稳定的体位。3关节粘连和僵直的问题及对策3.1对功能锻炼不重视临床医生热衷于手法或手术治疗，认为功能锻炼可有可无。必须认识到功能锻炼是对关节粘连和僵直损伤后遗症的重要治疗手段之一，同时还要贯彻动静结合的原则。3.2未进行耐心细致的指导正确指导练功方法，可发挥患者的主观能动性，调动医患双方积极因素，而使患者迅速康复。一般伤后1-2周应鼓励患者作手指握拳和放开的“抓空增力”，用力做关节不动的静力性肌紧张，健手扶持前臂作肘关节屈伸活动。对老年患者一定要尽早做肩关节外展、外旋活动。许多患者局部骨折愈合后出现肩关节僵硬的后遗症。伤后3-4周后患者能完成“抓空增力”的握拳动作，可做一些自动性关节屈伸运动，先从单一关节开始，而后做上肢几个关节的协同锻炼运动。伤后5-7周，骨折部己有连续性骨痂形成，骨折断端相对稳定，此时除不利于骨折愈合某一方向的关节活动还需限制外，其它在患者力所能及的范围内根据循序渐进的原则，活动次数和范围均可逐渐加大，同时可配合中药熏洗，对肿胀的消退、关节功能的恢复有良好的效果。3.3忽视理筋手法的应用桡骨下端背侧有4个骨性腱沟，有伸肌腱通过此处，桡侧面有肱桡肌附着，并有伸拇短肌和外展拇长肌通过此处的骨纤维性腱管，当桡骨远端发生骨折时，肌腱也往往随之扭曲错位，手法整复后忽视这一点会影响腕指关节功能恢复；对策是重视“筋骨并重”意识，骨折复位后，在掌屈尺偏维持牵引下，术者用拇指沿背侧伸肌腱由远端往近端推按，理顺肌腱，使之恢复正常位置，对预防关节粘连和僵直有良好的帮助。4小结以上叙述了桡骨远端骨折在治疗中常见的问题及对策。在临床中予以足够的重视可减少失误，从而可望提高疗效和获得良好的功能恢复。同时桡骨远端骨折还并发其它损伤如三角纤维软骨的损伤、损伤后粘连机化、老年骨质疏松、肌腱沟位置移位等，因而使得一些患者疗效不够理想，在临床工作中需不断继续努力学习探讨。（收稿日期：2010-03-22编辑：李海洋）近年来，胆囊切除术后出现的各种合并症逐渐引起重视。并且在治疗疾病的同时，保留功能良好胆囊的呼声越来越高。我院西医外科选择100例胆囊结石患者，应用保胆取石手术，其中50例患者术后服用利胆汤，总结资料显示，与单独采用保胆取石手术比较，术后服用利胆汤患者效果更为满意，现报告如下。1临床资料1.1诊断标准参照 中药新药临床研究指导原则1制定。（1）右上腹或剑突下呈持续性隐痛、胀痛或阵发痉挛性剧痛，向右肩背放射；（2）有恶心、嗳气、泛酸、腹胀、食欲不振等消化不良症状、进食油腻食物后加重，严重时可见寒战高热、黄疸；（3）病程长，具有急性发作和缓解交替的特点；（4）查体：右上腹胆囊区或剑突下可有深压痛、反跳痛和肌紧张，墨菲征可为阳性；（5）B超检查发现胆囊或胆管内有结石光团和声影，且光团可随体位变动而移动。患者确诊后需符合以下条件：（1）术前行胆囊收缩功能利胆汤结合保胆取石术治疗胆囊结石50例临床观察盛利（湖南中医药大学第二附属医院，湖南长沙410005）摘要目的：观察利胆汤结合保胆取石手术治疗胆囊结石的疗效。方法：100例患者，均行保胆取石术，其中对照组50例为单独保胆取石，治疗组50例保胆取石术后加用利胆汤，分别观察患者住院天数和体重变化的差异。两组患者术后随访4-5个月，症状消失占80%，B超复查胆囊均未发现结石。利胆汤结合保胆取石治疗组住院天数、体重变化、胆囊壁厚度以及胆囊收缩功能方面均优于单纯保胆取石治疗对照组（P0.05）。结论：利胆汤结合保胆取石术具有创伤小、安全性高、患者恢复快等优点，是胆囊结石患者有效的治疗方法。关键词保胆取石术；胆囊结石中图分类号R256.4文献标识码B文章编号1672-951X（2010）09-0068-0268桡骨远端骨折治疗中常见问题及对策桡骨远端骨折治疗中常见问题及对策作者：杨小华作者单位：深圳市宝安区西乡人民医院,广东深圳,518102刊名：中医药导报英文刊名：GUIDING JOURNAL OF TRADITIONAL CHINESE MEDICINE AND PHARMACOLOGY年，卷(期)：2010,16(9)本文链接：http:/