中耳特种内镜检查与手术.pdf

中耳特种内镜检查与手术中山医科大学附属第一医院耳鼻咽喉科(广州510080)张湘民 甘嘉裕 刘 敏 江广理目的:应用特种内镜 变焦显微内镜及针形内镜进行中耳检查、治疗和手术,探讨其应用价值。方法:对不同的中耳病变应用不同的特种内镜,显微内镜外径4mm,最大放大倍数150倍,针形内镜外径1.9mm。配套使用的设备还有自行研制组装的多功能数字图像系统。结果:495例(耳)应用特种内镜检查与手术。有48例分泌性中耳炎患者作鼓室穿刺抽液及鼓膜置管。70例残余性中耳炎病人在特种内镜下作鼓膜成形术,其中23例在显微内镜下进行,另47例在针形内镜下手术,效果良好。显微内镜可调节为全景观察及显微检查,从大体至微细的正常结构或病理改变均有清晰显示。而应用针形内镜则可通过狭窄的耳道进行中耳检查及手术。连接数码图像系统,可获得高质量的图像并打印出彩色图文报告。结论:变焦显微内镜及针形内镜在中耳的检查、治疗及某些手术中有较好的应用价值。关键词 中耳 内镜检查 内镜手术分类号 R764.2 内镜技术应用于中耳检查已多篇文献报导。普通耳科专用内镜镜身较短,使用方便,但如遇到耳道狭窄,病灶隐蔽,则不适合检查。这种内镜也不适合进行某些治疗及手术操作。笔者近年应用特种内镜 变焦显微内镜及针形内镜进行鼓膜及鼓室等中耳结构检查和手术,获得较好效果。1 材料与方法1.1 对象本院门诊及住院病人495例,其中单纯检查364例,鼓膜穿刺抽液26例,鼓膜切开置管22例,鼓膜修补术70例,乳突术后探查清理13例。年龄最大85岁,最小2个月。1.2 器械变伙显微内镜为WOLF 8989.83型,外径4mm,视角25,最大放大倍数150倍。设有一可改变放大倍数的旋纽,既可作为常规硬管内镜全景检查,也可进行显微检查。针形内镜为Wolf 8860.431型,外径1.9mm,视角5,配套使用的设备还有耳显微手术器械,冷光源等及自行研制组装的多功能数字视频图像系统等。1.3 方法单纯耳内镜检查外耳道及鼓膜不需麻醉,如有耵聍则予作清除。外耳道较宽较直者,用变焦显微镜内镜检查,镜身及物镜消毒后涂上防雾剂。可直接通过内镜的观察,也可应用数字视频图像系统检查并同时摄录图像。如欲观察病灶的微细变化,可将镜端接近病灶,调节变焦旋钮,使观察图像放大至2060倍。转动内镜可观察鼓膜或鼓室不同角度的病变情况。如遇外耳道狭窄或系幼儿患者,可应用针形内镜进行检查。中耳内镜治疗及手术需在表麻或局麻下进行,幼儿须作全麻。患者取侧卧位,患耳向上。术者左手持内镜及摄像头,右手持显微手术器械,在显微内镜及图像监视系统明视下进行操作。如作分泌性中耳炎鼓膜穿刺,针尖自外耳道起就应保持在内镜视野内,缓慢准确进针,避免刮伤外耳道皮肤,从鼓膜前下限或后下象限穿刺进入鼓室,固定好针管,由助手或自行回抽。如中耳积液过于粘稠,可换用较大针头或作鼓室切开吸引。也可分别在鼓膜前后下限穿刺两孔,用Dexamethason溶液从其中一孔注入,将鼓室粘稠液从另一孔挤出,然后吸除。如需置入鼓室通气管,则用自制的专用器械及通气管从鼓膜前下限或后下限直接穿刺置管,一次完成。必要时可用显微钳调整通气管深度及角度。鼓膜修补可采用自体耳屏软骨膜或异体颞筋膜。如采用自体耳屏软骨膜,作耳屏内切口,分离,根据鼓膜穿孔大小剪取适当面积的耳屏软骨膜,平摊备用,缝合切口。如选用异体颞筋膜,则取用福尔马林固定的异体颞筋膜剪取适当大小,洗净备用。用显微针及钳,挑起并钳除穿孔边缘疤痕组织。用浸有抗菌溶液的明胶海绵颗粒填入鼓室,再将备用软骨膜或筋膜修剪后按内植法进行鼓膜修补。外耳道填塞明胶海绵颗粒。乳突术中或术后检查者,用5第6卷第5期2000年10月中 国 内 镜 杂 志China Journal of EndoscopyVol.6No.5Oct.2000适当的器械清理术腔,吸净分泌物,有肉芽生长者,可在内镜下刮除或钳除。2 结果355例(耳)应用变焦显微内镜观察外耳道、鼓膜及通过鼓膜穿孔处观察鼓室,部分进行治疗或手术。140例(耳)因外耳道狭窄或是幼儿,而应用针形内镜检查、治疗或手术。结果见附表。附表 中耳特种内镜检查结果病例显微内镜(例)针形内镜(例)正常6616外耳道炎6224鼓膜炎3616分泌性中耳炎4915单纯型中耳炎7549肉芽型中下炎224胆脂瘤型中耳炎265咽鼓管异常开放3外耳道烧伤狭窄3其它168合计355140 观察结果显示变焦显微镜图像清晰,分辨率高,可随意调节放大倍数,既能观察全景情况,又可观察病灶微细变化。连接数码图像系统,可随意调节图像大小,随时摄像或拍照,摄录的图像经计算机处理,即时可打出彩色图文报告。有5例上鼓室小胆酯瘤的病例,普通电耳镜及X线影像检查未能发现病灶,而在显微内镜下则可清楚观察到鼓膜松弛部微小内陷袋,及胆脂瘤上皮。部分鼓膜松弛部小穿孔为痂皮封闭,在显微内镜下清除痂皮,即可检查清楚穿孔及脓性引流情况。对于鼓膜大穿孔者,通过显微内镜可清楚观察到大部分的鼓室结构,如钻蹬关节、锥隆突、圆窗、咽鼓管鼓室口等。调大放大倍数,还可直接观察鼓胛及鼓膜表现微血管循环情况。配合应用显微器械,可探查鼓室听骨链及鼓室硬化灶等情况。有48例(耳)分泌性中耳炎患者作鼓室穿刺抽液,其中22例作鼓膜置管。置管均一次成功,位置适当牢固,通气良好。70例单纯型中耳炎病人,鼓膜中央型穿孔,控制中耳感染后在内镜下作鼓膜修补术。其中23例在显微内镜下进行,另47例因外耳道较狭窄而在针形内镜下手术。本组70例中有38例应用异体颞筋膜,另32例均应用自体同侧耳屏软骨膜。38例异体颞筋膜修补者,36例鼓膜穿孔愈合,2例未愈遗留鼓膜穿孔并有中耳感染。32例自体耳屏软骨膜修补者,1例遗留小穿孔,经搔刮后愈合,另31例均1期愈合。术后1周观察,见鼓膜穿孔边缘与内植的软骨膜愈合,周边有新生血管芽及纤维织细胞呈向心性生长,宽约0.51mm。术后2周观察,大多新生血管及纤维组织已覆盖全部移植物,个别穿孔边缘与移植物贴合不紧处,新生血管及纤维组织生长较缓慢。34周观察,鼓膜穿孔全部愈合并有上皮细胞覆盖,即上皮化。外耳道鼓气加压可见鼓膜活动,鼓室内填塞的明胶海棉逐渐溶解排出或吸收。56周观察,鼓膜愈合处血管减少,透过新生的鼓膜见内植软骨膜周边逐渐吸收,鼓膜形态色泽接近正常鼓膜,鼓气活动良好。病人听力改善。23个月观察,鼓膜形态基本达到完全正常,少数遗有较局限性的鼓膜增厚。纯音测听大多气导听阈减小1015dB,气骨导差距缩小至10dB以内。对于乳突手术的病人,用显微内镜及针形内镜可较满意观察术腔情况,并用不同的显微器械清理病灶或痂皮,效果较好。对外耳道狭窄者及婴幼儿或儿童,应用针形内镜检查外耳道、鼓膜及中耳情况,可直接用肉眼观察,也可通过图像监视系统观察,均能获得较清晰的图像。在针形内镜下进行鼓膜穿刺、鼓膜置管及鼓膜穿孔修补等操作,显微器械有较宽的活动余地,效果较好。3 讨论应用耳内镜检查鼓膜及中耳具有许多优点,已有多篇文章介绍1,2。与电耳镜及光学显微镜比较,内镜视野角较大,一般为60 75,又有不同的观察视角,能观察到许较隐蔽的部位。而变焦显微内镜较普通内镜突出的优点是能在一定范围内任意调节放大倍数,既能观察全景大体图像,又能观察局部微细变化。配合应用3CCD数码图像监视系统,能获得清晰度的图像。图像大小还可通过数码摄像系统进行调节,可再增加12倍的光学放大及48倍的数码放大。在内镜下进行外耳道及中耳的治疗及手术操作也有相当的优势3,4。相比之下,电耳镜及手术显微的观察物镜由于远离被观察物体,处于长焦距状态,视角很小,通过外耳道只能观察到鼓膜及鼓室的局部。要想扩大观察范围,就得切开外耳道,有时还得用电钻将骨壁磨宽。而内镜的观察物镜焦距短,景深广,视角大,能观察到鼓膜及外耳道的全景,作6中国内镜杂志 第6卷治疗及手术操作时,不必切开外耳道。目前厂商提供的专用耳内镜,镜身较短,只适合作检查而不适合进行治疗及手术操作。笔者及同事曾应用鼻窦内镜(直径4mm)及小儿鼻窦内镜(直径2.7mm)进行耳道内检查及手术,效果已十分满意。而应用变焦显微内镜及针形内镜,则更能发挥耳科内镜技术应用的优势,检查、治疗及手术可作得更加精细。一般成人及儿童多能顺利进行变焦显微内镜检查、治疗及某些手术。遇外耳道狭窄或婴幼儿,则须应用针形内镜进行操作。耳内镜检查、治疗及手术不足之处是一手持镜,另一手单手操作,颇为不便。此外,内镜的观察物镜须置于外耳道内,对器械操作有影响,目前还不适宜进行复杂的手术。如能特别设计一种调节方便的支架及有关器械,将会进一步提高耳内镜的应用价值。参 考 文 献1 于 红,于德林,罗永海.鼓室内窥镜在耳科检查中的应用.中华耳鼻咽喉科杂志,1997;32(3):1732Rosenberg SI,Silverstein H,Willcox TO,et al.Endoscopy in otologyand neurology.Am J Otol,1994;108:3073 张 欣,田湘娥,萧健云,等.耳内镜检查在中耳手术中的应用.中国内镜杂志,1999;5(1):34Tarabichi M,Endoscopic management of acquired cholesteatoma.AmJ Otol,1997;18(5):544(2000-02-06收稿 曹北振审稿 丁丽云编辑)个案报告经尿道前列腺电切术后发生前列腺癌1例报告解放军第153中心医院泌尿外科(郑州450043)刘德海 赵守元 孟庆泽关键词 前列腺增生 前列腺癌 经尿道电切分类号 R737.25 我院1999年11月收治1例因前列腺增生经尿道电切术后10年发生前列腺癌,现报告如下:1 临床资料患者,91岁,因排尿困难1年,加重伴全程肉眼血尿3d入院。10年前因尿频、排尿困难行TURP,术后病理为前列腺增生。入科查体患者一般情况好,前列腺指诊 度大,质硬,表面不规则,中央沟消失。B超示前列腺回声不均,中叶增生并突入膀胱。CT示膀胱精囊角消失。化验尿常规红细胞+/HP,白细胞+/HP。血常规及生化正常,血PSA39ng/ml。入院后经立止血及先锋V治疗2d,血尿消失。行前列腺汽化电切(TUVP),病理检查示中分化腺癌。2 讨论前列腺分为中央带及外周带,中央带为增生腺体,腺体将周边带向外推压形成外科包膜。前列腺周边带为前列腺癌的好发部位。因开放手术或TURP只切除了增生的腺体,而留下了好发癌肿的周边带,故仍有发生前列腺癌的可能。前列腺癌在我国发病率较低。潘慈康报道前列腺手术后发生前列腺癌4例,分别距初次手术时间2月7年1。前列腺增生术后发生前列腺癌的原因可能是:原为前列腺癌,由于病理检查的局限,不能对标本作系列切片,未能作出诊断;原为前列腺增生,前列腺切除术后再发前列腺癌。本例复习原病理切片无前列腺癌,属于此种情况。经尿道前列腺切除术目前被认为是治疗前列腺增生的金标准,近年来在国内已广泛开展。但TURP并未完全切除前列腺,且较开放手术所留下的前列腺组织多,术后发生前列腺癌的机会可能更大。对前列腺增生患者行TURP术后,应进行随访。对再次出现排尿困难等症状者,要排除前列腺癌。参 考 文 献1 潘念慈,李一堂,王懋和,等.前列腺切除术后发生前列腺癌的探讨.临床泌尿外科杂志,1997;12(5):314(2000-02-14收稿 顿金庚审稿 申海菊编辑)7第5期 张湘民,等:中耳特种内镜检查与手术DIFFERENCES IN DISTRIBUTION OFCOLLAGEN TYPES I,III AND IV BETWEEN NORMAL ANDCARCINOMATOUS COLORECTAL TISSUESZhang Yangde,Liu Weidong,He Jiantai,Li Nanfeng,Wan Xiaoping,Peng JianNational Hepatobiliary&Enteric Surgery Research Center,Hunan Cahngsha 410008 Abstract Objective:To compare the distribution of collagen type I,III and IV in mucosa of normal and carcinomatous colorec2tal tissues and to analyze the influence of changed collagen on autofluorescence after cancerization.Methods:Using immunohistoche2mical technique with monoclonal anti-collagen type I,III and IV,differences in distribution in extracellular matrix of three typescollagen between normal and carcinomatous solorectal tissues from 26 patients were measured with semiquantitative score methods.Results:In normal mucosa,the epithelial basement membrane showed an intense positive reaction for monoclonal anti-collagen typeIV and an intensively stained ring band was formed around the grand basement membrane.Collagen type I and III formed ring-likestructures apparently representative of fibrillar collagen immediately adjacent to the epithelial basement membrane,and staining in theconnective tissue stroma seemed to more abundant than in basement membrane.In carcinomatous mucosa,immunoreaction of colla2gen type IV around most of the carcinomatous cell nest was negative,and only remnants of positively were seen at the site of the for2mer membrane.The ring-like structures formed by collagen types I and III immediately adjacent to the basement membrane weredegraded.Showing only remnants of these structures.In contrast,positive reaction in carcinomatous stroma was more intensity thanin normal stroma.When the cancerous cell invaded into the muscle layer,immunoreaction of collagen types I and III in stroma aroundthe cancerous cell nest were negative.There were significant differences in distribution of types I,III and IV between normal andcarcinomatous tissues(P 0.001).Conclusions:The main collagen located in basement membrane was type IV.After colorectalcancer occurring,collagen type IV in basement membrane and stroma decreased significantly,and collagen types I and III decreasedaround carcinomatous cell nest but increased in carcinomatous stroma.Collagen type IV was the main source of laser-induced aut2ofluorescence in colorectal basement membrane.After colorectal cancer occurring,the degradation of collagen type IV in basementmembrane and stroma was one of the main causes of reduced intensity of laser-induced autoflurescence in carcinomatous tissues.Key words:Autofluorescence;Colorectal Cancer;Collagen;Extracellular Matrix;Mucosa;Early DiagnosisTHE APPLICATION OF SPECIAL ENDOSCOPESIN MIDDLE EAR EXAMINATION AND SURGERYZhang Xiangmin,Gan Jiayu,Liu Min,Jian GuangliOtorynolaryngology Department of the First Affiliated Hospital,Sun Yet-sen University of Medical Sciences,Guangdong 510080 Abstract Objective:To explore the values of the application of some special endoscopes(microendoscope and needle endo2scope)in middle ear examination and surgery.Methods:Different special endoscope was selected in different middle ear examinationand surgery.The diameter of microendoscope is 4mm,and the maximum magnification is 150X.The diameter of needle endoscope is1.9mm.A kind of self assemble endoscopic digital image system was also applied.Results:495 cases of different middle ear disorder第6卷第5期2000年10月中 国 内 镜 杂 志China Journal of EndoscopyVol.6No.5Oct.2000