从_气分阴阳_辨析阴虚发热证.pdf

理 论 探 讨作者简介:王勇,男,1971年8月生;主治医师,医学硕士;研究方向:中医基础理论研究。从“气分阴阳”辨析阴虚发热证王勇1 指导:孙广仁2(1.中国人民解放军济南军区总医院,山东 济南 250031;2.山东中医药大学)摘 要:从“气分阴阳”理论辨析阴虚发热证,并讨论相关问题。纠正把阴虚发热阐释为“血虚发热”、“津液虚发热”的不正确说法,分析其实质,从而立足于阴阳二气的作用关系理论,规范化阴虚发热证的病机,并提出其实际意义。力图抛砖引玉,巩固“气分阴阳”理论在中医学理论与临床应用中的指导作用。关 键 词:气;精;阴阳;气分阴阳;阴虚发热中图分类号:R226 文献标识码:A 文章编号:100420668(2004)0420001205中医学中“精”与“气”的根本区别在于“精”为人体最基本物质基础与本原而无调控之用;而“气”为调控维护生命活动的基本物质。气与精的阴阳对待关系主要为阴阳互根互用的关系。“气分阴阳”是阐释人体生理与与寒热病理机制的基本理论。把阴虚发热阐释为“血虚发热”、“津液虚发热”的说法背离了“气分阴阳”理论,其不妥之处是把中医学广义之“精”代替了“阴气”之用,从而混淆了精与气的涵义、作用区别并扭曲了精与气的阴阳对待关系。现概述如下。1“气分阴阳”理论与相关问题1.1 哲学之气、精的涵义与精气合一古典哲学中气与精的概念基本是统一的1,有时精是指气的精华部分,总属于气的范畴,如易传 系辞上说“精气为物”。气与精的最终涵义有“元素与本原”物质之义2,作为物质本体“元素”,是运行不息且无形可见的极细微物质,有其构成万物的“质料因”;并且气自身的运动变化,推动、调控、维系着万物发展变化从而有其“动力因”。另一方面作为化生构成天地万物的“本原”,气为宇宙万物之“始基”。1.2 古代哲学“气分阴阳”的思想及意义阴阳是一个“相对待”的概念,也是反映朴素的对立统一规律的思维方法。古代哲学家为了揭示宇宙万物发生发展变化的终极原因和规律,在气范畴基础上将“阴阳”的概念引入并结合,逐渐形成了“气分阴阳”的概念,从而在唯物论的基础上形成了辩证逻辑体系3。“气分阴阳”实际上是把气两分为阴气与阳气以说明气的两种不同趋势和作用,进而以阴阳二气的升降聚散运动来阐释宇宙万物生成和变化的终极原因与规律,古代哲学气分阴阳,阴阳合和则万物生化的思想渗透到中医学中,有重要影响意义,这种思想中的精华是中医学理当继承的合理内核4。1.3 中医学之“气”、“精”与“气分阴阳”理论中医学人体之气、精概念的形成源于古人“近取诸身,远取诸物”的思维方法与观察体悟,并受到古代哲学精气思想的渗透影响。古代哲学之“精气合一”的气学理论渗透到中医学中,其气的“本原”与“元素”的含义作了新的调整与分配,中医学人体之气主要是继承了“元素”中“动力因”的含义;而人体之精继承了“元素”中“质料因”含义和“本原”的含义,从而中医学精与气的涵义与作用有了不同而分离开来,这就构建了人体大致模型:以精为最基本物质与本原的基础上,以气为人体信息的调控、维系物质力量。因为气的无形性、不断运动性的特点与精的有形性、相对静止内藏的特点,二者相对待而构成阴阳关系:气为阳,精为阴。二者并无尖锐的对立矛12004年12月第27卷第4期 成都中医药大学学报Dec.2004,Vol.27,No.4 Journal of Chengdu University of TCM盾,而是互相化生、互相依赖而存在,是阴阳互根互用的关系。中医学同样以“气分阴阳”的理论阐释人体的气化规律与过程。阴阳二气的升降出入、交感氤氲、相摩相荡的运动,推动、调控、维系着人体的生命活动,阴阳二气的对立互根、消长变化的规律,构成了人体生命活动的图象5。人体合和实质是阴阳二气的合和,阴阳之气失和则为人体疾病之本。中医学“气分阴阳”理论的最大的意义在于气为人体调控之本的基础上进一步体现了人体之气的调控之道,即气是如何推动、调节、维系人体生命活动变化的,以及遵从的规律是什么。1.4“气分阴阳”理论在寒热病机阐释中的支配地位内经中阐释寒热的病机自然基于阴阳二气的作用关系。在“阳胜则热,阴胜则寒”的总纲下,不论是单纯寒热证,或为痹气,或为厥证,或为寒中、热中等,均立足于阴阳二气的偏胜偏衰变生了寒热,素问 痹论说:“其寒者,阳气少,阴气多,与病相益,故寒也;其热者,阳气多,阴气少,病气胜遭阴,故为痹热。”素问 厥论说:“阳气衰于下,则为寒厥;阴气衰于下,则为热厥。”灵枢.五邪说:“阳气有余,阴气不足,则热中善饥;阳气不足,阴气有余,则寒中肠鸣腹痛。”等等。笔者翻阅了内经以后至清代的医家代表著作,大量的论述表明,在后世历代医家在论及证之寒热病机的大纲时,大多都遵从内经原则,如证治准绳 杂病云:“一气之中而有阴阳,寒热升降动静备于其间”,类经说:“人之疾病 或为寒,或为热,皆不外阴阳二气,必有所本”。这也是“气分阴阳”为调控规律的具体体现。2 寒热病证阐释中的问题 对阴虚发热病机认识的分歧在寒热证中的虚热证病机的历代论述中却出现了一个分歧,突出表现在阴虚发热病机的阐释方面,在历代医家论述中,“阴”字的含义有立足于阴气、血、津液的不同,即阴虚发热阐释分为“阴气虚发热”、“血虚发热”、“津液虚发热”的不同说法。这些不同说法散布于历代医籍文献中。2.1 历代文献有关阴虚发热的资料分析为分析这些不同说法在历代医籍的应用情况,笔者查阅了大量古代文献,将相关文献的古医籍中几种阴虚发热说法的应用频次的分布作了统计分析,古医籍主要以中医古籍出版社出版的中华医书集成系列为对象,共选42本历代著作,相关论述共133条,统计结果如表1(见下页)。从表1看出,把阴虚发热阐释为“阴气虚发热”占36.09%;“血虚发热”的文献论述占49.62%;“津液虚发热”占13.46%。按照“气分阴阳”阐释寒热的理论,“阴气虚发热”应该为主导才合理,而实际情况其占有比重却只是少部分,而“血虚发热”的文献论述占有比重最大。2.2 有关阴虚发热的各类论述2.2.1 关于“阴气虚发热”阴虚发热中的“阴”的含义,按内经中阐释寒热的病机,当为阴气,如素问 疟论说:“阳气有余而阴气不足,阴气不足则内热,阳气有余则外热”等。在以上诸位医家的论述中,也不乏此类大量论述。如隋代巢元方诸病源候论论“脾胃诸病”的热候:“今阴气虚、阳气实,故身体五藏皆生热”。金刘完素在宣明方论中论述热痹证的病机时说:“阳气多,阴气少,阳热其阴寒,故痹、脏腑热”等论述。有许多医家则是直接引用内经论述。2.2.2 关于“血虚发热”笔者在查阅文献中发现,在金元以前,关于血虚发热的说法少见,自金元养阴派医家朱丹溪始有血虚发热的代表性说法,如朱丹溪脉因证治中论消渴阴虚发热时说:“血中伏火,乃血不足也”6;论噎膈时说:“血虚(血,阴血也。主静,内外两静,火则不能生焉),脏腑之火起”。其在治疗阴虚发热时也常采取补血的方剂四物加柏之类,如丹溪心法中说:“病人阴虚火热,用四物汤加牛膝、竹沥、黄芩、黄柏”7等,进一步说明了其阴虚发热中阴的含义为血的观点。丹溪为代表的血虚发热论影响很大,后世很多医家在阴虚发热的病机与治疗上都以此为本。甚至造成了发热“果为阴虚也,则用丹溪法”的传统。如明 武之望所著济阳纲目中论发热时说:“古人于阳虚阴虚二证,论之未详,而方之未辨,至丹溪先生出而后明矣。”82.2.3 关于“津液虚发热”另一类阴虚发热的说法就是“津液虚亏而发热”,如元葛乾孙关于肺痨的专著十药神书中的“骨蒸体热”的病机归于“耗散真元,虚败精液,以致骨蒸体热”9。2成都中医药大学学报2004年第27卷表1 古医籍几种阴虚发热说法的应用频次分布医籍名称血虚发热津液虚发热阴气虚发热总计内经0088汉 张仲景伤寒论0022隋代 巢元方诸病源候论0022宋 严用和济生方1023金 刘完素宣明方论0011金 刘完素素问玄机原病式0011金 张从正儒门事亲1012金 李杲医学发明1001金 朱丹溪脉因证治6107金 朱丹溪丹溪心法4105金 朱丹溪格致余论0022元 王好古阴证略例0011元 葛乾孙十药神书0112明薛已内科摘要3003明赵献可医贯1012明 张景岳类经3025明 张景岳类经附翼1001明 李中梓内经知要0011明 王肯堂杂病证治准绳5027明 李 医学入门4037明 徐用诚玉机微义2046明 孙一奎赤水玄珠2136明 王纶明医杂著4004明 武之望济阳纲目5038明 戴思恭证治要决及类方2002明 龚居中痰火点雪5027明 楼英医学纲目0011明 吴又可温疫论0000明 绮石理虚元鉴1001明 龚信、龚廷贤古今医鉴0011清 徐大椿医学源流论0011清 姜礼风劳臌膈四大证治0011清 林琴类证治裁1012清 沈金鳌杂病源流犀烛3025清 尤怡金匮翼3003清 傅山傅青主男科0000清 费伯雄所著医醇胜义2002清 叶天士外感温热篇0303清 薛雪湿热病篇0303清 吴鞠通温病条辨0202清 王士雄温热经纬2507清 唐宗海血证论4105合 计66(49.62%)18(13.46%)49(36.09%)1333第4期王勇等 从“气分阴阳”辨析阴虚发热证在明清时期,以护阴保津为要的温病学派中,更倾向于这种说法。温病学家认为:由于温病为温热之邪侵袭人体津液易于受损,从而转化为内伤虚热之证而“病邪已去,虚热未除”10。所以温病学家的救阴思想多偏于护阴保津、养阴增液,主张“救阴不在血,而在津与汗”11,从而达存阴退热之目的,因此创造了许多有名的滋阴增液的方剂。3 讨 论3.1 以“气分阴阳”之道辨析“血虚发热”、“津液虚而发热”的实质与不妥之处按照“气分阴阳”阐释寒热之道,阴虚发热的“阴”字的含义自然立足于阴气,而实际情况却不同,为什么呢?“血虚发热”、“津液虚而发热”说法的实质为何?有否不妥之处?3.1.1“血虚发热”之辨析血虚一定会产生虚热吗?当然不是,一般血虚之证的表现为血的濡润功能减退之象,如面白无华,头目眩晕,心悸怔忡,或手足麻木等,并无寒热之象。但有时血虚也会产生虚寒、虚热的证候,为什么呢?我认为应根据血虚而导致或伴随气虚的不同来解释。气分为阴阳二气,当血虚而阴阳之气未明显受损、或阴阳二气俱损而阴阳二气对比关系并没有变化不会变生寒热,而当阴气损伤为主时,则阳气相对亢盛化热,这应是血虚发热中虚热病机之根本。朱丹溪与后世医家们认识到这一点,所以在论述血虚发热时感到矛盾,也同时强调阴气虚弱为发热病机之本的论述。如其云:“经曰阴虚发热 阴气耗散,阳无所附,遂致浮散于肌表之间而恶热也”12。明 徐用诚 在玉机微义中13,明 李所著医学入门中14,明 楼英所著医学纲目中15,都有与丹溪相同的反悟。因为四物终为补血之剂,滋养阴气之力不足,所以在后世医者中许多泥丹溪四物之法治疗阴虚发热之证而不知变更,有时并非取效。有些医家力主变革从六味等专补阴气之道,如清 姜礼所著风劳臌膈四大证治中在论阴虚发热的治疗时说:“惟丹溪发明补阴之说,以四物汤加黄柏、知母,此用血药以补血之不足者也。世袭相因,屡用不效,何耶?盖因阴字认得不真,误以血为阴耳。当求其属而主之,必须六味、八味二丸,出入增减,以补真阴,屡用屡效”16查阅众医家的论述中可以看出,血虚发热中虚热的病机之本为“阴气虚”,而非血虚本身。3.1.2“津液虚发热”辨析津伤化燥,不一定会产生虚热,当人体津液摄入不足或津液耗伤时,往往会出现口鼻、唇、舌、咽喉干燥、干咳、干呕、饥不欲食、便秘、苔干而燥、脉细数等;或出现骨属屈伸不利,脑髓消,胫酸、耳鸣等症。而并不会都出现虚热证,燥与虚热并没有直接联系,燥与虚热可以并见,如肺痨干咳与“骨蒸体热”并见,但非因津液不足而化热。那么当津液的耗伤为什么会出现虚热?据上述推理,关键还是其津液的耗伤导致或伴随阴气虚损时才会出现虚热证。所以如元葛乾孙关于肺痨的专著十药神书中的“骨蒸体热”的病机归于“虚败精液”的同时,又在论肺痨的病机时说:“人生根于阴,阴气亏则阳自胜,发热面红,而不相因而致”17。温病学派在认为也觉悟到虚热证中阴气虚损的重要性,叶天士在论至宝丹之用时说:“温邪如疟,阴气先伤”;清代尤怡也曾论:“盖温之发,阴气先伤,设当解散者,必兼滋阴清热之品参其间”。清代王士雄在论阴亏热炽时说:“阴气枯竭,甘凉濡润,不厌其多”。综上所述,把“血虚发热”、“津液虚发热”的观点当作阴虚发热明显有不合理之处,许多古代医家在论述中纠正了说法并补充阐述了问题的实质“阴气虚发热”,即血和津液的损伤只有导致或伴有阴气的虚损时才可使阳气亢逆为热。血、津液,均属于广义的“精”范畴,“血虚发热”、“津液虚亏而发热”的观点的不妥之处就是把阴虚发热中“阴”的含义定位在广义之“精”的范畴上而代替了“阴气”,这就首先混淆了精与气的涵义、作用之区别,人体寒热病机是阴阳二气的调控作用失调而非精的作用。二是扭曲了精与气的阴阳对待关系,因为精气的阴阳对待关系主要为阴阳互根互用的关系,二者并无尖锐的矛盾。它们相互作用是不会产生寒热的,把广义之“精”代替阴气而与阳气相对,则使精与气之间反成为了尖锐的对立矛盾。景岳所说“以精气分阴阳,则阴阳不可离;以寒热分阴阳,则阴阳不可混。”就说明了精气之间阴阳互根互用对待关系与寒热之阴阳尖锐对立的对待关系是不同的。医家也认识到“精”与“阴气”之别,景岳在类经说:“精虚者宜补其下,阳虚者宜补而兼暖,阴虚者宜补而兼清,此故阴阳之治辨也。”,可以这样理解,精虚与阴虚并不等同,“精虚者”如4成都中医药大学学报2004年第27卷无阴气之损则无虚热,治疗单纯“宜补其下”,而阴气虚者有虚热证,而应“补而兼清”,同样阳气损伤时则为虚寒,治疗“当补而兼暖”。3.2“血虚发热”、“津液虚而发热”之说产生的深层次原因产生上述问题的原因可能是“贵阳贱阴”观念与保精血、护津液体观念的影响。古代医家在认识人体之气的过程中,受“贵阳贱阴”观念的影响,侧重于人体“阳气”而忽略了“阴气”;而在保精、重血、护津观念的影响导致对人体之“阴”的认识侧重于血、津液这些广义之“精”而代替了“阴气”之用,从而使得一些医家把人体之“精”与“阳气”作为人体主要阴阳对待关系认识寒热中的阴虚发热证病理机制,则造成“血虚发热”、“津液虚发热”的说法。3.3“气分阴阳”论“阴虚发热”的临床意义按上所述,阴虚发热中“阴”的含义为阴气,在治疗时我们要立足于加强阴气作用,有时需要根据情况应用酸甘、咸寒、甘寒、苦甘之品来加强气的收敛、凉润、沉降等作用来达到滋养阴气并压制阳气亢盛的作用的目的。另外为了保护阴气,须用清热保阴与攻下存阴之剂。3.4 指导实验动物造模的意义阴虚发热动物模型常用的造模方法可分为两类,一种依据大热伤阴的原理,应用热性中药如附子、肉桂等灌喂;另一种方法为应用禁水、禁食、肌注或静注速尿脱水,同时注射大肠杆菌或其内毒素。18这两类“阴虚发热”型的动物均有调控因子的变化1923,即均有“阴气”的损伤而阴阳二气失和,从而发生虚热。而第二种造模方法(伤津脱液加菌毒)所造动物津血的损伤较重,而致血中液亏而粘度增高,此证阴虚的含义为津血与阴气均有损伤。第一种造模方法(热性药物伤阴)津血损伤的变化较轻,无统计学意义,说明只是以阴气虚损为主。从本文的观点来看,第一种造模方法所造模型病理机制单纯,更有利于研究使用。而第二种造模方法所造模型的应用会易于使人产生因津液虚亏而发热或血虚而发热的不良导向。参考文献1 孙广仁.中医基础理论难点解析M.北京:中国中医药出版社,2001.212 程宜山.中国古代元气学说M.武汉:湖北人民出版社,1986.1063 杨学鹏.阴阳 气与变量M.北京:科学出版社,1993.234 任秀玲.中医基础理论范畴 黄帝内经建构中医理论的基本范畴M.北京:中医古籍出版社,.265郑洪新、卢玉起.内经气学概论M.沈阳:辽宁科学技术出版社出版,.276 何清湖,周慎.中华医书集成 第二十三册 综合类二脉因证治M.北京:中医古籍出版社,1995.537 何清湖,周慎.中华医书集成 第二十三册 综合类二丹溪心法M.北京:中医古籍出版社,1995.628 何清湖,周慎.中华医书集成 第二十五册 内科类二济阳纲目M.北京:中医古籍出版社,1995.6039 何清湖,周慎.中华医书集成 第十册 内科类一 十药神书M.北京:中医古籍出版社,1995.110 盛增秀.温病四大家研究M.北京:中国中医药出版社,2000.14611清.王士雄.温热经纬M.北京:学苑出版社,1997.1112 何清湖,周慎.中华医书集成 第二十五册 内科类二格致余论 经水或紫或黑论M.北京:中医古籍出版社,1995.7113 何清湖,周慎.中华医书集成 第一册 医经类 玉机微义.北京:中医古籍出版社,1995年.7114 何清湖,周慎.中华医书集成 第二十六册 综合类五医学入门M.北京:中医古籍出版社:1995.51615 何清湖,周慎.中华医书集成 第二十四册 综合类三医学纲目M.北京:中医古籍出版社:1995.8916 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