病史采集、内、外科技能操作评分表.doc

济宁医学院病史采集评分表（随机抽取学生不熟悉病例，15分钟内完成）教学医院： 学生姓名： 学号： 专业： 项 目评 分 标 准分 值得 分问诊内容70分一般项目（5分）姓名、性别、年龄、婚姻、出生地、民族、职业、工作单位、住址、入院日期等项目齐全，记录准确5现病史（50分）起病情况：患病时间，发病缓急，可能病因或诱因6主要症状或体征的特点：部位，性质，持续时间，程度，缓解或加重因素10病情的发展与演变6伴随症状6鉴别诊断症状6诊疗过程：是否到医院就诊？做过哪些检查？治疗用药情况及效果10二便、睡眠、饮食、精神等一般状况及相关现病史6相关病史（15分）既往史3个人史3月经史（儿科为“出生史”）3婚姻、生育史（儿科为“生长发育史”）3家族史3问诊技巧 20分条理性强、能抓住重点6能够围绕病情询问，语言通俗易懂6无暗示性、诱导性、责难性提问6在规定时间内完成病史采集2职业素质 10分服务态度好，对患者关心体贴5沟通能力强，巧妙引导，不生硬打断患者叙述5总 分100主考教师： 职 称： 年 月 日济宁医学院体格检查评分表（随机抽取学生不熟悉病例，30分钟内完成）教学医院： 学生姓名： 学号： 专业： 项 目评 分 标 准分 值得 分体格检查内容80分体温 脉搏 呼吸 血压2一般情况2淋巴结3头部1眼睛1耳、乳突1鼻1口腔1颈部4胸部、胸廓2心脏：视诊3 触诊3 叩诊5 听诊6肺脏：视诊2 触诊3 叩诊5 听诊6腹部：视诊3 触诊6 叩诊3 听诊3四肢、脊椎3生理反射4病理反射4脑膜刺激征3体格检查能力10分体检顺序及手法正确，体征准确8在规定时间内完成体格检查2职业素质10分珍视生命，尊重与关爱病人，具有人道主义精神5注重交流与沟通，取得病人配合，操作认真，观察细致 5总 分100主考教师： 职 称： 年 月 日济宁医学院病历书写评分表（随机抽取学生不熟悉的病例，1小时完成）教学医院： 学生姓名： 学 号： 专业： 患者姓名： 住 院 号： 诊 断： 项 目评 分 标 准分值得分主诉 5分分 主诉(主要症状或体征的性质、部位及时间)5现病史20分 起病情况：患病时间，发病缓急，可能病因或诱因4主要症状或体征的特点：部位，性质，持续时间，程度，缓解或加重因素4病情的发展与演变4伴随症状2与鉴别诊断有关的阴性资料2诊疗过程及效果2一般状况及相关现病史2其他病史15分既往史男女55个人史42月经史（儿科为“出生史”）03婚姻生育史（儿科为“生长发育史”）33家庭史32体格检查内科25分外科20分一般检查(全身状况、皮肤、淋巴结)内外42头部检查(头颅、眼、耳、鼻、咽喉)43颈部检查(一般检查、气管、颈部血管、甲状腺)43胸部检查(胸壁、胸廓、乳房、肺、胸膜、心脏)44腹部检查(视、听、叩、触)44脊柱及四肢22神经系统检查(至少有两个生理反射、两个病理反射及脑膜刺激征)32专科情况内科0分外科5分外科、妇产科眼科、耳鼻咽喉科、口腔科、介入放射科、神经精神等专科须写“外科情况”、“妇科情况”05辅助检查10分记录与诊断相关的实验室及器械检查结果和检查日期，包括患者入院后24小时内应完成的检查，如血、尿、粪常规和其它实验室检查，X光、心电图、超声波、内窥镜检查等如在其它医院所作检查，应注明该医院名称及检查日期10摘 要 5分病史要点，体格检查、实验室及器械检查的重要阳性和阴性发现，提示诊断和鉴别诊断的依据。不超过300字为宜5诊 断10分主要诊断5次要诊断 3排序(包括诊断规范)2病历书写 10分格式、医学术语规范3记录内容与问诊、查体时一致3字迹清晰，无涂改，无错别字，签名规范2在规定时间内完成病历书写2总 分100主考教师： 职称： 年 月 日济宁医学院腰椎穿刺术评分表（要求在患者或模拟人身上操作，20分钟内完成）教学医院： 学生姓名： 学号： 专业： 项 目评 分 标 准分 值得 分操作前准备（15分）患者心理准备：告知病情、穿刺目的、注意事项和可能出现的意外，解除心理负担，取得同意和配合5物品准备：穿刺包、手套、消毒液、弯盘、麻药、测压管、培养管等4穿刺前测量血压、脉搏2患者体位选择4操作步骤（60分）穿刺点的选择5消毒顺序和范围5戴无菌手套的方法、步骤及效果5铺巾方法5麻醉方法5穿刺方法：穿刺针选择、通畅、进针方向、穿刺结果8取出脑脊液方法、液体量及流速控制8测量脑脊液压力方法8穿刺部位的处理：拔针、按压、消毒、纱布覆盖和固定5术后处理：告知注意事项，严密观察6操作能力（10分）操作步骤及手法正确，无菌观念强，无污染4操作过程中注意观察患者反应并及时处理4在规定时间内完成操作2职业素质（10分）珍视生命，尊重与关爱病人，具有人道主义精神5注重交流与沟通，取得病人配合，操作认真，观察细致 5回答问题（5分）提问问题：5总 分100主考教师： 职称： 年 月 日济宁医学院胸腔或腹腔穿刺术评分表（要求在患者或模拟人身上操作，20分钟内完成）教学医院： 学生姓名： 学号： 专业： 项 目评 分 标 准分 值得 分操作前准备15分患者心理准备：告知病情、穿刺目的、注意事项和可能出现的意外，解除心理负担，取得同意和配合5物品准备：穿刺包、手套、消毒液、弯盘、麻药等4穿刺前测量血压、脉搏2患者体位：取坐位面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上4操作步骤60分穿刺点的选择6消毒顺序和范围6戴无菌手套的方法、步骤及效果8铺巾方法6麻醉方法6穿刺方法：穿刺针选择、通畅、进针方向、穿刺结果10抽液方法及抽液量6抽液后穿刺部位的处理：拔针、按压、消毒、纱布覆盖和固定6术后处理：再次测血压，告知注意事项，严密观察6操作能力10分操作步骤及手法正确，无菌观念强，无污染4操作过程中注意观察患者反应并及时处理4在规定时间内完成操作2职业素质10分珍视生命，尊重与关爱病人，具有人道主义精神5注重交流与沟通，取得病人配合，操作认真，观察细致 5回答问题5分提问问题：5总 分100主考教师： 职称： 年 月 日济宁医学院骨髓穿刺术评分表（要求在患者或模拟人身上操作，20分钟内完成）教学医院： 学生姓名： 学号： 专业： 项 目评 分 标 准分 值得 分操作前准备15分患者心理准备：告知病情、穿刺目的、注意事项和可能出现的意外，解除心理负担，取得同意和配合5物品准备：穿刺包、手套、消毒液、弯盘、麻药、推片和玻片等4穿刺前先测量血压、脉搏2患者体位选择4操作步骤60分穿刺点的选择5消毒顺序和范围5戴无菌手套的方法、步骤及效果5铺巾方法5麻醉方法5穿刺方法：穿刺针选择、通畅、进针方向、穿刺结果7抽取骨髓液方法及抽液量7推片：推片与玻片的角度，片的厚薄，片的头、体、尾6穿刺部位的处理：拔针、按压、消毒、纱布覆盖和固定5周围血的采集和推片5术后处理：告知注意事项，严密观察5操作能力10分操作步骤及手法正确，无菌观念强，无污染4操作过程中注意观察患者反应并及时处理4在规定时间内完成操作2职业素质10分珍视生命，尊重与关爱病人，具有人道主义精神5注重交流与沟通，取得病人配合，操作认真，观察细致 5回答问题5分提问问题：5总 分100主考教师： 职称： 年 月 日济宁医学院无菌技术评分表（要求在手术室或模拟手术室进行，20分钟内完成）教学医院： 学生姓名： 学号： 专业： 项 目评 分 标 准分 值得 分刷 手30分顺序及范围6重点部位6冲洗顺序、方法7刷手后保护7刷手时间4穿 衣20分取衣、提衣动作4双手插入衣袖4递送腰带动作4手是否接触有菌区4穿衣后双手位置及无菌观念4戴手套20分开包、提取手套动作3第一只手套戴法4第二只手套戴法4手套腕部外翻部位3手套口套扎袖口3戴好手套后双手位置姿势3消毒及铺巾20分1、消毒钳持拿42、消毒顺序和范围63、铺巾顺序64、铺后有无移动4操作能力10分态度认真，操作熟练，步骤正确4无菌观念强，操作过程无污染4在规定时间内完成2总 分100主考教师： 职称： 年 月 日济宁医学院手术基本功评分表（要求在缝合包或缝合臂上操作，20分钟内完成）教学医院： 学生姓名： 学号： 专业： 项 目评 分 标 准分 值得 分缝合方法40分单纯缝合（任选两项）：间断缝合、连续缝合、“8”字缝合、锁边缝合10内翻缝合（任选两项）：垂直褥式、间断水平褥式、连续水平褥式、荷包缝合10外翻缝合（任选一项）：间断水平褥式、间断垂直褥式、连续外翻缝合10进针方向3缝合动作4拔针方向3打结方法30分单手打结法（15分）持线动作3打结顺序3三点一线拉线方向3两线张力相等3所打方结正确3器械打结法（16分）器械握持3绕线方向3拉线方向3两线张力相等3所打方结正确3剪线方法20分提起缝线4剪刀刃放置位置4沿缝线下滑4倾斜时机、角度4持剪方法4操作能力10分态度认真3操作熟练，方法正确4在规定时间内完成3总 分100主考教师： 职称： 年 月 日济宁医学院换药技术评分表（要求在患者或模拟人身上操作，20分钟内完成）教学医院： 学生姓名： 学号： 专业： 项 目评 分 标 准分 值得 分准 备15分了解伤口情况2洗手（六步洗手法）2敷料及器械的准备，取、开换药包正确（防止污染包内物品）3持物钳使用2器材及敷料放置2换药器具放置2伤口显露2基本操作50分取下敷料（外、内层）8两把换药镊子的分工及正确使用10消毒顺序及范围8伤口处理8引流物的选择与使用8敷料覆盖、固定、包扎8污染、化脓伤口敷料与器械处理10分敷料处理5器械处理5操作能力10分操作步骤及手法正确，无菌观念强，无污染4操作过程中注意观察患者反应并及时处理4在规定时间内完成操作2职业素质10分珍视生命，尊重与关爱病人，具有人道主义精神5注重交流与沟通，取得病人配合，操作认真，观察细致 5回答问题5分提问问题：5总 分100主考教师： 职称： 年 月 日济宁医学院拆线技术评分表（要求在患者或模拟人身上操作，20分钟内完成）教学医院： 学生姓名： 学号： 专业： 项 目评 分 标 准分 值得 分准 备15分了解伤口情况2洗手（六步洗手法）2敷料及器械的准备，折线包取、开手法（防止污染包内物品）3持物钳使用2器材及敷料放置2换药器具放置2伤口显露2基本操作50分取下敷料（外、内层）6两把换药镊子的分工及正确使用10消毒顺序及范围6缝线头端的牵引方向7剪线方法和部位7抽线方法7乙、丙愈合伤口的处理7折线后处理10分敷料处理5器械处理5操作能力10分操作步骤及手法正确，无菌观念强，无污染4操作过程中注意观察患者反应并及时处理4在规定时间内完成操作2职业素质10分珍视生命，尊重与关爱病人，具有人道主义精神5注重交流与沟通，取得病人配合，操作认真，观察细致 5回答问题（5分）提问问题：5总 分100主考教师： 职称： 年 月 日