病史采集、内、外科技能操作评分表.doc

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济宁医学院病史采集评分表（随机抽取学生不熟悉病例，15分钟内完成）教学医院：学生姓名：学号：专业：项目评分标准分值得分问诊内容 70分一般项目（5分）姓名、性别、年龄、婚姻、出生地、民族、职业、工作单位、住址、入院日期等项目齐全，记录准确 5 现病史（50分）起病情况：患病时间，发病缓急，可能病因或诱因 6 主要症状或体征的特点：部位，性质，持续时间，程度，缓解或加重因素 10 病情的发展与演变 6 伴随症状 6 鉴别诊断症状 6 诊疗过程：是否到医院就诊？做过哪些检查？治疗用药情况及效果 10 二便、睡眠、饮食、精神等一般状况及相关现病史 6 相关病史（15分）既往史 3 个人史 3 月经史（儿科为“出生史”） 3 婚姻、生育史（儿科为“生长发育史”） 3 家族史 3 问诊技巧 20分条理性强、能抓住重点 6 能够围绕病情询问，语言通俗易懂 6 无暗示性、诱导性、责难性提问 6 在规定时间内完成病史采集 2 职业素质 10分服务态度好，对患者关心体贴 5 沟通能力强，巧妙引导，不生硬打断患者叙述 5 总分 100 主考教师：　职　称：年月日济宁医学院体格检查评分表（随机抽取学生不熟悉病例，30分钟内完成）教学医院：学生姓名：学号：专业：项目评分标准分值得分体格检查内容 80分体温脉搏呼吸血压 2 一般情况 2 淋巴结 3 头部 1 眼睛 1 耳、乳突 1 鼻 1 口腔 1 颈部 4 胸部、胸廓 2 心脏：视诊 3 触诊 3 叩诊 5 听诊 6 肺脏：视诊 2 触诊 3 叩诊 5 听诊 6 腹部：视诊 3 触诊 6 叩诊 3 听诊 3 四肢、脊椎 3 生理反射 4 病理反射 4 脑膜刺激征 3 体格检查能力 10分体检顺序及手法正确，体征准确 8 在规定时间内完成体格检查 2 职业素质　　　10分珍视生命，尊重与关爱病人，具有人道主义精神 5 注重交流与沟通，取得病人配合，操作认真，观察细致 5 总分 100 主考教师：职　称：年月日济宁医学院病历书写评分表（随机抽取学生不熟悉的病例，1小时完成）教学医院：学生姓名：学号：专业：患者姓名：住院号：诊断：项目评分标准分值得分主诉 5分分主诉(主要症状或体征的性质、部位及时间) 5 现病史 20分起病情况：患病时间，发病缓急，可能病因或诱因 4 主要症状或体征的特点：部位，性质，持续时间，程度，缓解或加重因素 4 病情的发展与演变 4 伴随症状 2 与鉴别诊断有关的阴性资料 2 诊疗过程及效果 2 一般状况及相关现病史 2 其他病史 15分既往史男女 5 5 个人史 4 2 月经史（儿科为“出生史”） 0 3 婚姻生育史（儿科为“生长发育史”） 3 3 家庭史 3 2 体格检查内科25分外科20分一般检查(全身状况、皮肤、淋巴结) 内外 4 2 头部检查(头颅、眼、耳、鼻、咽喉) 4 3 颈部检查(一般检查、气管、颈部血管、甲状腺) 4 3 胸部检查(胸壁、胸廓、乳房、肺、胸膜、心脏) 4 4 腹部检查(视、听、叩、触) 4 4 脊柱及四肢 2 2 神经系统检查(至少有两个生理反射、两个病理反射及脑膜刺激征) 3 2 专科情况内科0分外科5分外科、妇产科眼科、耳鼻咽喉科、口腔科、介入放射科、神经精神等专科须写“外科情况”、“妇科情况”…… 0 5 辅助检查 10分记录与诊断相关的实验室及器械检查结果和检查日期，包括患者入院后24小时内应完成的检查，如血、尿、粪常规和其它实验室检查，X光、心电图、超声波、内窥镜检查等如在其它医院所作检查，应注明该医院名称及检查日期 10 摘要 5分病史要点，体格检查、实验室及器械检查的重要阳性和阴性发现，提示诊断和鉴别诊断的依据。不超过300字为宜 5 诊断 10分主要诊断 5 次要诊断 3 排序(包括诊断规范) 2 病历书写 10分格式、医学术语规范 3 记录内容与问诊、查体时一致 3 字迹清晰，无涂改，无错别字，签名规范 2 在规定时间内完成病历书写 2 　总分 100 主考教师：职　　称：年月日济宁医学院腰椎穿刺术评分表（要求在患者或模拟人身上操作，20分钟内完成）教学医院：学生姓名：学号：专业：项目评分标准分值得分操作前准备（15分）患者心理准备：告知病情、穿刺目的、注意事项和可能出现的意外，解除心理负担，取得同意和配合 5 物品准备：穿刺包、手套、消毒液、弯盘、麻药、测压管、培养管等 4 穿刺前测量血压、脉搏 2 患者体位选择 4 操作步骤（60分）穿刺点的选择 5 消毒顺序和范围 5 戴无菌手套的方法、步骤及效果 5 铺巾方法 5 麻醉方法 5 穿刺方法：穿刺针选择、通畅、进针方向、穿刺结果 8 取出脑脊液方法、液体量及流速控制 8 测量脑脊液压力方法 8 穿刺部位的处理：拔针、按压、消毒、纱布覆盖和固定 5 术后处理：告知注意事项，严密观察 6 操作能力（10分）操作步骤及手法正确，无菌观念强，无污染 4 操作过程中注意观察患者反应并及时处理 4 在规定时间内完成操作 2 职业素质　　　（10分）珍视生命，尊重与关爱病人，具有人道主义精神 5 注重交流与沟通，取得病人配合，操作认真，观察细致 5 回答问题　　（5分）提问问题： 5 总分 100 主考教师：职　称：年月日济宁医学院胸腔或腹腔穿刺术评分表（要求在患者或模拟人身上操作，20分钟内完成）教学医院：学生姓名：学号：专业：项目评分标准分值得分操作前准备 15分患者心理准备：告知病情、穿刺目的、注意事项和可能出现的意外，解除心理负担，取得同意和配合 5 物品准备：穿刺包、手套、消毒液、弯盘、麻药等 4 穿刺前测量血压、脉搏 2 患者体位：取坐位面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上 4 操作步骤 60分穿刺点的选择 6 消毒顺序和范围 6 戴无菌手套的方法、步骤及效果 8 铺巾方法 6 麻醉方法 6 穿刺方法：穿刺针选择、通畅、进针方向、穿刺结果 10 抽液方法及抽液量 6 抽液后穿刺部位的处理：拔针、按压、消毒、纱布覆盖和固定 6 术后处理：再次测血压，告知注意事项，严密观察 6 操作能力 10分操作步骤及手法正确，无菌观念强，无污染 4 操作过程中注意观察患者反应并及时处理 4 在规定时间内完成操作 2 职业素质　　　10分珍视生命，尊重与关爱病人，具有人道主义精神 5 注重交流与沟通，取得病人配合，操作认真，观察细致 5 回答问题　　5分提问问题： 5 　　　总分 100 主考教师：　职　　称：年月日济宁医学院骨髓穿刺术评分表（要求在患者或模拟人身上操作，20分钟内完成）教学医院：学生姓名：学号：专业：项目评分标准分值得分操作前准备 15分患者心理准备：告知病情、穿刺目的、注意事项和可能出现的意外，解除心理负担，取得同意和配合 5 物品准备：穿刺包、手套、消毒液、弯盘、麻药、推片和玻片等 4 穿刺前先测量血压、脉搏 2 患者体位选择 4 操作步骤 60分穿刺点的选择 5 消毒顺序和范围 5 戴无菌手套的方法、步骤及效果 5 铺巾方法 5 麻醉方法 5 穿刺方法：穿刺针选择、通畅、进针方向、穿刺结果 7 抽取骨髓液方法及抽液量 7 推片：推片与玻片的角度，片的厚薄，片的头、体、尾 6 穿刺部位的处理：拔针、按压、消毒、纱布覆盖和固定 5 周围血的采集和推片 5 术后处理：告知注意事项，严密观察 5 操作能力 10分操作步骤及手法正确，无菌观念强，无污染 4 操作过程中注意观察患者反应并及时处理 4 在规定时间内完成操作 2 职业素质　　　10分珍视生命，尊重与关爱病人，具有人道主义精神 5 注重交流与沟通，取得病人配合，操作认真，观察细致 5 回答问题　　5分提问问题： 5 总分 100 主考教师：职　称：年月日济宁医学院无菌技术评分表（要求在手术室或模拟手术室进行，20分钟内完成）教学医院：学生姓名：学号：专业：项目评分标准分值得分刷手 30分顺序及范围 6 重点部位 6 冲洗顺序、方法 7 刷手后保护 7 刷手时间 4 穿衣 20分取衣、提衣动作 4 双手插入衣袖 4 递送腰带动作 4 手是否接触有菌区 4 穿衣后双手位置及无菌观念 4 戴手套 20分开包、提取手套动作 3 第一只手套戴法 4 第二只手套戴法 4 手套腕部外翻部位 3 手套口套扎袖口 3 戴好手套后双手位置姿势 3 消毒及铺巾 20分 1、消毒钳持拿 4 2、消毒顺序和范围 6 3、铺巾顺序 6 4、铺后有无移动 4 操作能力 10分态度认真，操作熟练，步骤正确 4 无菌观念强，操作过程无污染 4 在规定时间内完成 2 　　总分 100 主考教师：职　称：年月日济宁医学院手术基本功评分表（要求在缝合包或缝合臂上操作，20分钟内完成）教学医院：学生姓名：学号：专业：项目评分标准分值得分缝合方法 40分单纯缝合（任选两项）：间断缝合、连续缝合、“8”字缝合、锁边缝合 10 内翻缝合（任选两项）：垂直褥式、间断水平褥式、连续水平褥式、荷包缝合 10 外翻缝合（任选一项）：间断水平褥式、间断垂直褥式、连续外翻缝合 10 进针方向 3 缝合动作 4 拔针方向 3 打结方法 30分单手打结法（15分）持线动作 3 打结顺序 3 三点一线拉线方向 3 两线张力相等 3 所打方结正确 3 器械打结法（16分）器械握持 3 绕线方向 3 拉线方向 3 两线张力相等 3 所打方结正确 3 剪线方法 20分提起缝线 4 剪刀刃放置位置 4 沿缝线下滑 4 倾斜时机、角度 4 持剪方法 4 操作能力 10分态度认真 3 操作熟练，方法正确 4 在规定时间内完成 3 　　总分 100 主考教师：　职　称：年月日济宁医学院换药技术评分表（要求在患者或模拟人身上操作，20分钟内完成）教学医院：学生姓名：学号：专业：项目评分标准分值得分准备 15分了解伤口情况 2 洗手（六步洗手法） 2 敷料及器械的准备，取、开换药包正确（防止污染包内物品） 3 持物钳使用 2 器材及敷料放置 2 换药器具放置 2 伤口显露 2 基本操作 50分取下敷料（外、内层） 8 两把换药镊子的分工及正确使用 10 消毒顺序及范围 8 伤口处理 8 引流物的选择与使用 8 敷料覆盖、固定、包扎 8 污染、化脓伤口敷料与器械处理10分敷料处理 5 器械处理 5 操作能力 10分操作步骤及手法正确，无菌观念强，无污染 4 操作过程中注意观察患者反应并及时处理 4 在规定时间内完成操作 2 职业素质　　　10分珍视生命，尊重与关爱病人，具有人道主义精神 5 注重交流与沟通，取得病人配合，操作认真，观察细致 5 回答问题　　　5分提问问题： 5 总分 100 主考教师：职　称：年月日济宁医学院拆线技术评分表（要求在患者或模拟人身上操作，20分钟内完成）教学医院：学生姓名：学号：专业：项目评分标准分值得分准备 15分了解伤口情况 2 洗手（六步洗手法） 2 敷料及器械的准备，折线包取、开手法（防止污染包内物品） 3 持物钳使用 2 器材及敷料放置 2 换药器具放置 2 伤口显露 2 基本操作 50分取下敷料（外、内层） 6 两把换药镊子的分工及正确使用 10 消毒顺序及范围 6 缝线头端的牵引方向 7 剪线方法和部位 7 抽线方法 7 乙、丙愈合伤口的处理 7 折线后处理 10分敷料处理 5 器械处理 5 操作能力 10分操作步骤及手法正确，无菌观念强，无污染 4 操作过程中注意观察患者反应并及时处理 4 在规定时间内完成操作 2 职业素质　　　10分珍视生命，尊重与关爱病人，具有人道主义精神 5 注重交流与沟通，取得病人配合，操作认真，观察细致 5 回答问题（5分）提问问题： 5 总分 100 主考教师：职　称：年月日

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