梗阻性脑积水行三脑室底造瘘术脑池显像分析.pdf

南方医科大学学报f J S o u t h Me d Un i v)1 9 2 9 梗 阻性脑积水行三脑 室底造瘘术脑池显像分析 李伟光，漆松涛，彭玉平，李贵平，黄凯，邓志芳(南方 医科 大学南方医院 神经外科，核 医学科，广 东 广 州 5 1 0 5 1 5)摘要：目的 了解梗阻性脑积水行三脑 室底造瘘术后脑池显像 的表现。方法 l 5 例 梗阻性脑 积水患者行神经 内窥镜下 三 脑室底造瘘术前后均行脑池显像，比较 其前后的差异。结果 梗阻性脑积水患者在三脑室底造瘘术后脑池显像有放射性 药 物返流入侧脑室内，并且延迟清除，类似于交通性脑积水 的脑池显像表现。结论 放射性药物返流入侧 脑室 的原 因尚 不清楚，三脑室底造瘘术治疗梗阻性脑积水后脑 脊液 的流 动可能存在“返转”现象。关键词：脑积水；三脑室底造瘘 术；脑池显像 中图分 类号：R 4 4 5 文献标识码：A 文章编号：l 6 7 3-4 2 5 4(2 0 0 7)l 2 1 9 2 9 0 3 Thi r d v e n t r i c u l o s t o my f or o b s t r uc t i v e h yd r o c e pha l u s：find i ng s i n r a di o i s o t o pe c i s t e r no g r a ph y L I We i g u a n g ，QI S o n g-ta o ，P E N G Y u-p i n g ，L I G u i p i n g，H UA NG K a i ，D E N G Z h i f ang De p a r t me n t o f Ne u r o s u r g e r y,2 De p a r t m e n t o f Nu c l e a r M e d i c i n e，Na n f a n g Ho s p i t a l，S o u t h e r n M e d i c a l Un i v e r s i t y,Gu a n g z h o u 5 1 0 5 1 5，C h i n a A b s t r a c t o b j e c t i v e：T o s t u d y the fi n d ing s in r a d i o n u c l i d e c i s t e mo g r a p h y in p a ti e n t s wi th o b s t r u c ti v e h y d r o c e p h a l u s f o l l o win g thi r d v e n t r i c u l o s tomy b l e t h o d s L u mb ar r a d i o n u c l i d e c i s t e m o g r a p h y wa s p e r f o r me d in 1 5 p a t i e n t s wi th o b s t r u c ti v e h y d r o c e p h a l u s b e f o r e a n d a fte r thi r d v e n t r i c u i o s t o my Re s u l t s T h e p o s t o p e r a ti v e c i s t e mo g r a p h y i d e n ti fie d r a d i o p h a r ma c e u ti c a l r e fl u x int o the l a t e r a l c e r e b r a l v e n t r i c l e s wi th d e l a y e d c l e a r a n c e f o r 2 4 h，s i mi l ar t o the fin d ing s b y c i s t e mo g r a p h y o f c o mmu n i c a t i n g h y dro c e p h a l u s Co n c l u s i o n T h e c a u s e o f v e n t r i c u l ar r a d i o p h a r ma c e u ti c a l r e fl u x i s n o t y e t u n d e r s t o o d，p o s s i b l y in a s s o c i a t i o n wi t h the r e v e rsa l o f n o r ma l c e r e b r o s p ina l fl u i d fl o w tho u g h the f e n e s t r a ti o n o n the t h i r d v en t fi c a l fl o o r Ke y wo r d s：h y dro c e p h a l u s；v e n t r i c u l o s tomy；c i s t e mo g r a p h y 神经 内窥镜下行三脑室造瘘术已成为治疗梗阻 性脑积水的常见方法，我科 自 1 9 9 8年以来共完成此 类手术 1 0 0余例，取得较为满意的疗效。为了解梗阻 性脑积水行三脑室底造瘘术后脑脊液循环的变化 我 科于 2 0 0 6年 4月至 2 0 0 6年 1 O月 间对 1 5例神经 内 镜下三脑室底造瘘治疗梗阻性脑积水患者，术前术后 均行放射性脑池显像，现报道如下。1资料 与方 法 1 1一般 资料 本组 l 5例，男 9例，女 6例，年龄 1岁 5 9岁，平 均 2 3 7岁，患者的表现包括轻重不等的头痛，耳鸣，视力 障碍，头颅异常增大，智力发育障碍，反应迟钝，行走不稳，意识障碍进行性加重等。病因包括原发性 导水管狭窄 1 O例，第四脑室 占位 2例，后颅窝囊肿 1 例。松果体区肿瘤术后 1 例 C h i a r i 畸形 1 例。术前行 脑室腹腔分流术后分流管堵塞者 2例 术前曾行神经 收稿 日期：2 0 0 7 0 8 2 5 作者简介：李伟光，(1 9 7 1 一)，男，在读博 士，主治医师，E ma i l：r e a l l e e 2 1 c n c o m 主要研究 方向：脑积水及神经 内窥镜治疗 通 讯作者：漆松 涛，(1 9 5 9 )，男，博 士，教 授，主任 医师，博 士生 导师，E ma i l：s j w k fi mmu t o m 内镜下三脑室底造瘘术，此次考虑为瘘 口堵塞再次行 三脑室底造瘘术 1 例。诊断除临床表现外，通过侧卧 位腰椎穿刺测定压力，压力在 1 8 0 3 3 0 mm H2 0 C T 扫描脑室系统对称性扩大，E v a n s 指数(指双侧脑室额 角最大宽度与同层面内板最大内径之 比)等于或大 于 0 3 0 MR I 显示脑室系统对称性扩大 放射性药物 脑池显像符合梗阻性脑积水的表现。1 2 放 射性 药物 脑池 显像 方 法 取 T c 9 9 m DT P A(1 mC i)经第 3 4腰椎 间隙穿 刺注入脊髓蛛网膜下腔，注药后 1、3、6、2 4 h分别行前 后位和左右侧位显像。患者取平 卧位 仪器 为美 国 G E公司的 VG 8型 S P E C T 均分别于术前 3 d，术后 7 d及 3个月 行 E C T检 查。1 _ 3 手术 方 法】患者术中取仰卧位，头部抬高 2 0 3 0。，全麻，以 右侧瞳孑 L 矢状线冠状缝前 2 c m处为中心做头皮孤行 切 口，颅骨钻孑 L，十字切开硬膜，用带导芯的镜鞘穿刺 侧脑室额角，然后导入神经内镜 循丘纹静脉、脉络丛 和隔静脉构成 的 Y形结构找到同侧室间孑 L 于乳头 体前方、漏斗隐窝后呈半透明状的三脑室底进行造瘘 或先用球囊扩张导管穿刺相对无血管区 2 3处 球囊 扩张，使孑 L 大小超过 5 mm，推进神 经内镜至造瘘 口 处，观察脚间池神经血管结构，并观察蛛 网膜是否穿 维普资讯 http:/ 1 9 3 0 南方 医科大学学报(J S o u t h Me d Un i v)第 2 7卷 通。造瘘成功后退 出内镜，缝合头皮，不作脑室外引流 和测压。2 结 果 术后 检查 和 随访 中 术后 7 d腰 穿测 压 的 1 5例 患 者 中，小 于 2 0 0 mmH2 O 者 l l例，2 0 0 mmH 2 O 3 3 O mmH 2 O者 3例，太于 3 3 0 mmH 2 0者 l例。术后 3个月随访 1 2例症状消失或显著减轻、视乳头边界 清楚 术前 E I 指数范 围 0 5 5 0 3 4 术后 E I 指数范围 0 3 5 0 2 1，行 t 检验具有显著性差异(P 0 0 5)。3例无 效，术后 症状 加重，1 例脑 室无 变化，2例脑 室扩 大，均 再次住院行脑室腹腔分流术。患者术前术后均行脑池显像，结果示术前注药后 萤 。一：蠹。童 。i i j 1、3、6、2 4 h放射性分布与正常人无差异，放射性药物 均 不 进 入 脑 室 系 统，1 h位 于颈 部 蛛 网膜 下 腔，3、6 h 脑基底池显影呈“三叉状”，2 4 h脑凸面和矢状窦旁放 射性集聚呈“伞”状(图 1 A)。脑室底造瘘术后一周 及术 后 三个月 再行 放射 性脑 池显 像 结果 示 1 3例 在 注 药 后 1 h与 术 前无 明显 差 异 3、6 h放 射 性 药 物 进 入脑室 2 4 h脑室内放射性药物仍持续滞 留，并且脑 室周 围也有放射性药物集聚。其 中 1 例患者术中留置 脑 室外 引流管，术 后 即时往 脑室 内注入放 射性 药 物后 行脑池显像(图 1 B)，发现其仍持续滞 留于脑室内，未 经瘘 口进入基底池。另 2例患者术前术后的脑池显像 无 明显 改变 I u ”Y 譬 警 。l 争 警 嗣 穆“；4 讨 论 梗阻性脑积水是神经 内镜手术 的主要适应证之 一疗效较好 远期疗效达 9 0 以上，多数学者认为 神经内镜下三脑室底造瘘术应作为梗阻性脑积水的 首选治疗方法 已经在临床上得到了广泛和持久的证 实。基于脑脊液循环的湍流理论，其治疗的机理一般 均认为是打通三脑室与基底池的交通后，可以绕过脑 室系统的梗阻 使脑室系统产生的脑脊液直接进入基 底池及蛛网膜下腔 重新参与脑脊液循环。在交通性 脑积 水 放 射性 药物 将返 流入 侧脑 室并 且在 经鞘 内注 射 2 4 h后仍持续滞 留，不会在矢状窦区域浓集，在非 交通性脑积水或者正常脑脊液循环中，不能观察到此 现象 如果脑脊液在脑室产生并在大脑皮层吸收，在 四脑室 出 口将 有一 个净 流 出量，所 以在 正 常人 或 阻塞 性 脑积 水 放 射性 药物 将不会 进 入脑 室 系统。同理，在 梗阻性脑积水中 脑脊液在通过造瘘 IS I 时也有一个净 流 出量 放射性药物应 当同样不进入侧脑室或进入侧 脑室后也将很快流出，不会产生滞留现象。在交通性脑积水 放射性药物进入侧脑室并产生 滞留现象 的原因尚无定论，既往观点认为是脑脊液吸 图 l梗 阻性 脑 积 水 行 三 脑 室底 造 瘘 术 前 和 术 后 的 脑 池 显 像 Fi g 1 Ci s t e r n o g r a p h y 3 d a y s b e f o r e(A)a n d 3 mo n t h s a f t e r(B)t h i r d v e n t r i c u l o s t o my f o r o b s t r u c t i v e h y d r o c e p h a l u s 收通路产生了改变所致 在脑室扩大和跨室管膜扩散 的基础上 脑室的净流 出量减少并且逆转，脑室参与 脑脊液的吸收 脑室 的持续扩大最终缓解停止，放射 性 药物 从 枕 大孔 进 入 脑室，通 过 脑 室 的室 管 膜 并 且 在增大 的脑脊液腔 内滞 留l 2 _ 因为矢状窦蛛 网膜颗粒 吸收脑脊液的正常途径被阻塞 放射性药物也不会在 矢状窦区域浓集。那么，在梗阻性脑积水行三脑室底 造瘘术后 放射性药物循脑脊液的流动途径将会发生 什么 样 的变化 呢?我们对 1 5例梗阻性脑积水术前术后均使用脑池 显像 发现放射性药物将进入侧脑室。那么，它是通过 中央导水 管 的径路 还 是通 过造瘘 口直接 进入 侧脑 室 的呢?无论它选择 了哪一条通路，它都是“逆着”脑脊 液的压力梯度而流动的。脑脊液的产生和流动似乎不 完全遵从脑脊液的湍流模式，要不，脑室外周的压力 甚至是高过脑室内压的。一种可能的解释是，在脑积 水的病人中，常常伴随着室管膜水肿，并且将逐渐成 为脑脊液吸收的主要地方，当在 三脑室底造瘘术后，室管膜水肿仍然不能在短期内消失，并且继续吸收脑 脊液，可能是放射性药物返流入侧脑室 的原因。理论 维普资讯 http:/ 第 1 2期 李伟光，等 梗阻性脑积水行三脑室底造瘘术脑池显像分析 1 9 3 1 上，当三脑室底造瘘术后，室管膜水肿将逐步减轻，那 么是否再行脑池显像将不会发生放射性药物 的返流 现象，室管膜水肿和放射性药物 的返流具有相关联 系，这意味着室管膜水肿现象的产生可能不完全是因 为脑室 内压增高引起的机械现象，也可能是室管膜上 存在水通道主动调节的结果。另外，三脑室底造瘘术 的疗效和放射性药物返流入侧脑室是否具有相关性 呢?因我们随访时间还不够长，观察例数有限，有待进 一步 研究。脑脊液循环的血流动力学模式认为，脑内动脉的 搏动压梯度和管腔的膨胀性搏动传导至脑组织，使后 者也 随之 发生 压力 变化 和容 积变 化，这 种脑 内压 力变 化不是均匀的，而是 以脑 中心部位，即相 当于侧脑室 体部的压力为最高，并通过脑组织 的全层(简称脑 套)，以朝向脑表面或颅骨的方向逐渐降低，形成一个 从脑中心向脑表面由高而低的脑组织压力梯度，正常 时约 5 mmH 2 0，它的存在对保持脑室容积的大小，维 持脑室 向蛛 网膜的开放，以及保证脑表面贴近颅骨，具有重要的意义。根据流体力学原理，这种压力梯度 的维持必须要求脑脊液是具有搏动波 的特征 3 引。8 0 年代 MR P C c i n e 技术的应用。使脑脊液 的流动动力 学有 了更直观的认识。1 9 8 5年，F e i n b e r g等 的研究 显示了心动周期 内中脑导水管中脑脊液流动 的信号 强度变化 脑脊液的运动方向和速度在同一个心动周 期 内产生有规律的变化。E n z e r ma n n等 用 MR I 研究 了心脏收缩期和舒张期颅 内血流量变化及脑脊液流 动情 况后 认 为：收缩 期 动 脉血 流 入 增 加，脑 血 流量 明 显增加。引起脑膨胀，脑室系统受压，使脑脊液 向下流 入椎管；舒张期静脉血流出增多，脑血流量减少，脑脊 液向上反 向流动。脑脊液流动方向的变化是 由于不同 部位脑血流量增加的快慢、程度不同，脑脊液流动是 往复搏动的，可能是脑脊液返流现象的基础。但是即 使如此，在脑室出 口总是存在一外净流出量，在我们 的实验中，术后 7 d后随访的 E C T复查中可以明显地 看到 6 h放射性药物集聚在侧脑室，并且室周同时开 始有放射性药物集聚现象的出现，说明造瘘术是成功 的，造瘘 口保持通畅。但是放射性药物在侧脑室内滞 留原因仍不清楚，脑脊液可能通过造瘘 口“返流”入侧 脑室，表明即使在梗阻性脑积水 中，行三脑室底造瘘 术后其脑脊液的动力学改变可能仍较复杂，不能完全 应用脑脊液的湍流模式作出解释，有待进一步的研究。参 考文 献：1 彭玉平，张 喜安，漆松 涛 神经 内镜治 疗导水管梗 阻性脑积水 l 2 例临床经验 J 第一军医大学学报 2 0 0 4，2 4(4)：4 4 l _ 4 P e n g Y P，Z h a n g XA，Q i S T E x p e ri e n c e t I l n e u r o e n d o s c o p i c t r e a t me n t o f 1 2 p a t i e n t s、i t I l o b s t r u c t i v e h y d r o c e p h a l u s d u e t o a q u e d u c t l e s i o n s J J F i rs t Mi l Me d U n i v，D i Y i J u n Yi Da Xu e，2 0 04，2 4(4)：4 4 l _ 4 2 A l e x a n d e r Go t t s c h a l k A。P o t c h e n E J Di a g n o s t i c n u c l e a r me d i c i n e M B a l t i mo r e t h e wi l l i a ms&wi lk in s c o mp any：1 9 7 6：3 0 3-2 1 3 G r e i t z D R a d i o l o g i c a l a s s e s s me n t o f h y d r o c eph a l u s：n e w the o r i e s and i mp l i c a ti o n s f o r the r a p y J J Ne u r o s u r g R e v,2 0 04，2 7(3)：1 4 5-6 5 4 G r e i t z D P a r a d i g m s h i ft in h y dro c e p h a l u s res e a r c h i n l e g a c y o f Dan d y s p i o n e e r i n g wo r k：rat i o n a l e f o r t h i r d v e n t r i c ulos t o my in c o mmu n i c a t i n g h y d r o c eph a l u s J C h i l d s N e r v S y s t，2 0 0 7，2 3(5)：48 7 9 5 F e i n b e r g DA，Ma r k AS H u man b rai n mo ti o n and c e r e b r o s p inal fl u i d c i r c u l a t i o n d e mo n s t r a t e d t I l MR v e l o c i t y i ma g i n g J J R a d i o l o g y,1 9 8 7，1 6 3(3)：7 9 3-9 6 E n z ma n n D RP e l c NJ Brai n mo t i o n：me a s u r e me n t t I l p h ase-c o n t r a s t MR i ma g i n g J R a d i o l o gy，1 9 9 2，1 8 5：6 5 3-6 0 0，0 0。0 ，。0 。、。0 0协0 d 、l 钳 甜 d、d (上接 1 9 2 8页)是对将要进行介入手术的患者，一旦发现患者处于手 术 的高危人群 中。就应该尽早、及 时行 I AB P左心辅 助循 环装 置。不 宜拖 延。参 考 文献：1 S a wa d a S Do b u t t a mi n e e c h o c ard i o g r a p h y for d e t e c t i o n o f v i a b l e my o c ard i u m i n i s c h e mi c c ard i o my o p a thy J E c h o c ard i o g r a p h y，2 0 0 0 1 7：6 9-7 7 2 陈 方，计乐群，温宝园，等 主动脉球囊反搏对冠心病泵衰竭的治 疗 作用 J 中国介入心脏病学杂志，1 9 9 8，6：6 4-5 3 R y a n T J，A n tm an E M，B r o o k s NH，e t a11 9 9 9 u p d a t eAC C A H A g u i d e l i n e fo r the m an a g e men t o f p a t i en t s wi th a c u t e my o c a r d i a l i n f a r c t io n：e x c u t i v e s u mma r y and r e c o mme n dat i o n s J C i r c u l a t i o n，1 9 99 1 0 0：l 01 6 4 O h man GM，G e o r g e B，Wh i t e C，e t a1 Us e o f a o r t i c c o unt e r p u l s a t i o n t o i mp r o v e s us t a i ned c o r o n a r y p a t e n c y d u r i n g a c u t e M I Re s ul t s o fa r a n d o mi z e d t ri a l J C i r c u l a t i o n，1 9 9 4，9 0：7 9 2-9 5 I s h i h a r a M，S a t o H，T a t e i s h i H，e t a 1 I n t r a a o r t i c b a l l o o n p u mp i n g as the p o s t-ang i o p l ast y s t r a t e gy i n a c u t e my o c ard i a l i n f a r c t i o n J A m He a r t J，l 9 91，1 22：3 8 5-9 6 B r i gno r i L，S am i s c C，P a gno t t a P，e t a 1 E l e c t i v e v e r s u s p r o v i s i o n a l i n t r a-a o rti c b a l l o o n pum p i n g i n h i g h-r i s k p e r c u t a n e o us e tr ans l u mi n a l c o r o n a r y ang i o g r a p h y J Am He a r t J，2 0 0 3，1 4 5：7 o o 7 7 S t o n e G，Ma r s a l e s e D A p r o s p e c t i v e r a n d o mi z e d e v a l u a t i o n o f p r o p h yl i a e t i c i n t r a a o rti c b a l l o o n c o un t e r p ul s a t i o n i n h i g h s k p a tie n t s、i t I l a c ut e my o c a r d i al i n f a r c t i o n t r e a t ed、i t I l p r ima r y ang i o p l ast y J J Am C o i l C a r d i o l，1 9 9 7，2 9：l 4 5 9 _ 6 7 维普资讯 http:/