临床诊断学之症状学(部分,For医检专业).doc

发热
机体在致热源作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超过正常范围，称为~。
【发生机制】
1、致热源性，2、非致热源性（体温调节中枢直接受损：颅脑外伤、出血、炎症；产热过多的疾病：如癫痫持续状态、甲亢等；散热减少的疾病：广泛性皮肤病、心力衰竭等）
【病因】
1. 感染性发热：各种病原微生物如病毒、细菌、支原体、立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫等。以细菌引起的最为常见，其次是病毒。
2.非感染性发热：无菌性坏死物质的吸收：术后、烧伤、出血等；抗原抗体反应：如风湿热、药物热、结缔组织病；内分泌代谢障碍：如甲亢、皮肤散热减少：如广泛性皮炎、体温调节中枢功能紊乱：如中暑、中毒、脑出血等；自主神经功能紊乱：多为低热，常伴有自主神经功能紊乱的其他表现，属功能性范畴。
【临床表现】
发热的分度（以口表为准）：低热 37.3~38℃；中等度热 38.1~39 ℃；高热 39.1~41 ℃；超高热 41 ℃以上。
【临床过程及特点】
（1）体温上升期。骤升型：体温几小时内达39~40Ċ或以上，如疟疾；缓升型：体温逐渐上升在数日内达高峰，如结核。
（2）高热期，体温达高峰后保持一定时间,持续时间因发热原因不同而不同，如疟疾持续数小时，肺炎球菌性肺炎可数日，伤寒数周。
（3）体温下降期。骤降：体温几小时内迅速下降至正常， 如疟疾；渐降：体温在数日内逐渐降至正常，如肺炎。
【伴随症状】
1、寒战：常见于大叶性肺炎、败血症、疟疾等急性感染性疾病；药物热、输液或输血反应等。
2、结膜充血：常见于麻疹、，流行性出血热、 钩端螺旋体病等。
3、淋巴结肿大：常见于传单、风疹、淋巴结结核、白血病、淋巴瘤、丝虫病等。
4、肝脾肿大：常见于传单、病毒性肝炎、疟疾、结缔组织病、白血病、淋巴瘤、黑热病、布氏杆菌病等。
5、皮肤粘膜出血：常见于重症感染及某些急性传染病，如败血症、感染性心内膜炎，也可见于某些血液病如急性白血病、再障等
6、昏迷：先发热后昏迷常见于流行性乙型脑炎、流行性脑脊髓膜炎、中毒性菌痢、中暑等；先昏迷后发热者见于脑出血、巴比妥类药物中毒
7、皮疹：常见于麻疹、猩红热、风疹、斑疹伤寒、结缔组织病、药物热等。

头痛
指额、顶、颞及枕部的疼痛。
【发生机制】
1.血管因素（各种原因所致颅内外血管的收缩、扩张、及血管受牵引或伸展）；
2.脑膜受刺激或牵拉；
3.具有痛觉的脑神经(V.IX.X)和颈神经受刺激或挤压、牵拉；4.头颈部肌肉的收缩；5.五官和颈椎病变引起的头面痛；6.生化因素和内分泌紊乱；7.神经功能紊乱。
【病因】
一、颅内病变
1.感染：脑膜炎、脑膜脑炎、脑炎、脑脓肿；
2.血管病变：脑出血、脑血栓、脑栓塞、高血压脑病、脑供血不足、脑血管畸形；
3.占位性病变：颅内肿瘤、寄生虫病；
4.颅脑外伤：脑震荡、脑挫伤、硬膜下血肿、颅内血肿、 脑外伤后遗症；
5.其他：偏头痛、丛集性头痛、头痛型癫痫。
二、颅外病变
1.颅骨疾病：颅底凹入症、颅骨肿瘤；
2.颈椎病及其他颈部疾病；
3.神经痛：三叉神经痛、舌咽神经及枕神经痛；
4.眼、耳、鼻和牙疾病所致的头痛。
三、全身性疾病
1.急性感染：流感、伤寒、肺炎等；2.心血管疾病：高血压、心力衰竭等；3.中毒：铅中毒、酒精中毒、一氧化碳中毒、有机磷中毒、药物（颠茄、水杨酸）；4.其他：；尿毒症、贫血、肺脑、SLE、中暑、月经及绝经期。
四、神经官能症：神经衰弱及癔病性头痛
【发病情况】
急——感染
急剧并持续伴意识障碍——颅内血管性病变（蛛网膜下腔出血）
长期反复发作性头痛或搏动性头疼——血管性头痛（偏头痛）或神经官能症
慢性持续性头痛并伴有颅内压增高症状（呕吐、缓脉、视神经乳头水肿）——颅内占位
青壮年慢性头痛无颅内压增高症状——肌紧张性头痛（焦急、情绪紧张致肌收缩所致）
【疼痛部位】
偏头痛、丛集性头痛——一侧；
颅内病变——头痛深在性且弥散，同侧放射，但疼痛与病变程度不一定成正比；
高血压——额部或整个头部；全身性或颅内感染——全头痛
蛛网膜下腔出血或脑脊髓膜炎——头痛+颈痛
眼源性——浅在性、局限性眼眶、前额、颞部；鼻源性或牙源性——浅表性疼痛
【程度与性质】
三叉神经痛、偏头痛及脑膜刺激的疼痛——最剧烈；脑肿瘤的疼痛——中等或轻度；
高血压、血管性、发热——搏动性；神经功能性——剧烈；神经痛——电击样或刺痛
肌肉收缩性头痛——重压感、紧箍感、钳夹样痛
【出现/持续时间】
颅内占位——清晨加剧；
鼻窦炎——发生于清晨或上午；
丛集性头痛——晚间；
女性偏头痛——与月经有关；
脑肿瘤的头痛——持续性并有长短不等的缓解期。
【影响因素】
咳嗽、打喷嚏、摇头、伏身可增高颅内压——颅内高压性头痛、血管性头痛、颅内感染及脑肿瘤性头痛加剧；
直立——丛集性头痛可缓解
颈部运动——颈肌急性炎症所致的头痛加剧；
按摩或运动——慢性或职业性颈肌痉挛性头痛可缓解；
应用麦角硷——偏头痛可缓解
【伴随症状】
1.同时伴剧烈呕吐——颅内压增高；
2.伴眩晕——小脑肿瘤、椎-基底A供血不足；
3.伴发热——全身感染性疾病或颅内感染；
4.慢性进行性头痛伴精神症状——颅内肿瘤；
5.慢性头痛突然加剧伴意识障碍——脑疝；
6.伴视力障碍——青光眼或脑瘤；
7.伴脑膜刺激症——脑膜炎；
8.伴癫痫发作——脑血管畸形、脑内寄生虫病或肿瘤；
9.伴神经功能紊乱——神经功能性头痛。

胸痛
【发生机制】
各种刺激因子如缺氧、炎症、肌张力改变、癌肿浸润、组织坏死以及物理、化学因子均可产生痛觉冲动，引起胸痛。
【病因】
1.胸壁疾病：疼痛部位明确，局部有压痛：急性皮肌炎、带状疱疹、蜂窝组织炎、肋间神经痛、白血病、骨折等；
2.心脏与大血管疾病：心绞痛、心梗、心肌炎、心包炎主动脉瓣或二尖瓣病变、动脉夹层、肺梗死、心神经官能症；
3.呼吸系统疾病：胸膜炎、肺炎、自发性气胸、肺癌、胸膜肿瘤；
4.纵隔疾病：炎症、脓肿、肿瘤、食管炎、食管裂孔疝、食管癌；
5.其他：如食管炎、食管癌、食管裂孔疝、膈下脓肿、脾梗塞。
【发病年龄】
青壮年，应注意结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌炎、风心；40岁以上还应注意心绞痛、心梗与肺癌。
【胸痛部位】
1、胸壁疾病疼痛部位局限，局部有压痛；
2、带状疱疹是成簇水疱沿一侧肋间神经分布，疱疹不超过体表中线；
3、非化脓性肋软骨炎多侵犯第一、二肋软骨，呈单个或多个肿胀隆起，有压痛，随咳嗽、深呼吸或上肢大幅度活动时加重；食管、纵隔病变疼痛位于胸骨后；
4、心绞痛、急性心肌梗塞的疼痛在心前区与胸骨后或剑突下，常可放射到左肩、左臂内侧，达无名指和小指；夹层动脉瘤疼痛位于胸背部，可放散致下腹、腰部与两侧腹股沟及下肢。
5、自发性气胸、胸膜炎、肺梗死——腋前线、腋中线附近。
6、肺尖部肺癌（肺上沟癌、Pancost癌）——以肩部腋下痛为主，向上肢内侧放射。
【性质与程度】
带状疱疹呈刀割样或灼痛，剧烈难忍；心绞痛呈压榨性，急性心肌梗塞更为剧烈并有恐惧、濒死感；干性胸膜炎常为刺痛或撕裂痛；肺梗塞疼痛剧烈常伴呼吸困难和发绀；肺癌——火烧样，夜间甚；夹层瘤——背部难忍撕裂样疼痛；孔疝、膈下脓肿、脾梗塞
【持续时间】
炎症、肿瘤、栓塞或梗塞所致的疼痛常持续性。如心绞痛发作时间短，而急性心肌梗塞持续时间长且不易缓解。
【影响因素】
心绞痛与心梗：诱因有：劳累、体力活动、精神紧张。休息或含化硝酸甘油类药物可使疼痛缓解，而心肌梗死疼痛无效。
胸膜炎和心包炎可因深呼吸与咳嗽加剧。
反流性食管炎：饱餐后出现，仰卧或伏卧加重，服用抗酸药和促动力药多潘立酮或西沙比力可减轻或消失。
【伴随症状】
1.胸痛伴吞咽困难者：食道疾病；2.伴有咳嗽或咯血者：肺炎、肺结核或肺癌；3.伴呼吸困难者：肺部大面积病变，如大叶性肺炎、自发性气胸、胸腔积液、过度换气综合症；4.伴面色苍白、大汗、血压下降者：急性心梗、动脉夹层瘤、主动脉瘤破裂和大块肺栓塞。

腹痛
腹痛多数由腹部脏器疾病所引起，但腹腔外疾病及全身性疾病也可引起。病变的性质可为器质性，亦可为功能性。
【机制】
1、内脏性腹痛：是腹内某一器官受到刺激，信号经交感神经通路传入脊髓，其疼痛特点为:① 疼痛部位不确切，接近腹中线；②疼痛感觉模糊，多为痉挛、不适、钝痛、灼痛；③常伴恶心、呕吐、出汗等其他自主神经兴奋症状。
2、躯体性腹痛：是来自腹膜壁层及腹壁的痛觉信号，经体神经传至脊神经根，反映到相应脊髓节段所支配的皮肤。其特点是:① 定位准确，可在腹部一侧；② 程度剧烈而持续；③ 可有局部腹肌强直；④ 腹痛可因咳嗽、体位变化而加重。
3、牵涉痛：是腹部脏器引起的疼痛，刺激经内脏神经传入,影响相应脊髓节段而定位于体表，即更多具有体神经传导特点，疼痛程度剧烈，部位明确，局部有压痛、肌紧张及感觉过敏等。
4、不少疾病的腹痛涉及多种发生机制，如阑尾炎早期疼痛在脐周或上腹部，常有恶心、呕吐，为内脏性疼痛，持续而强烈的炎症刺激影响相应脊髓节段的躯体传入纤维，出现牵涉痛，疼痛转移至右下腹麦氏(Mcburney)点；当炎症进一步发展波及腹膜壁层，则出现躯体性疼痛，程度剧烈，伴以压痛、肌紧张及反跳痛。
【病因】
一、急性腹痛
(1) 腹腔器官急性炎症:如急性胃炎、急性肠炎、急性胰腺炎、急性出血坏死性肠炎、急性胆囊炎等；
(2) 空腔脏器阻塞或扩张:如肠梗阻、肠套叠、胆道结石、胆道蛔虫症、泌尿系结石梗阻等；
(3) 脏器扭转或破裂:如肠扭转、肠绞窄、肠系膜或大网膜扭转、卵巢扭转、肝破裂、脾破裂，异位妊娠破裂；
(4) 腹膜炎症:多由胃肠穿孔引起，少部分为自发性腹膜炎；
(5) 腹腔内血管阻塞:如缺血性肠病、夹层腹主动脉瘤和门静脉血栓形成；
(6) 腹壁疾病:如腹壁挫伤、脓肿及腹壁皮肤带状疱疹；
（7）胸腔疾病所致的腹部牵涉痛：如肺炎、肺梗死、心绞痛、心梗、急性心包炎、胸膜炎、食道裂孔疝等；
（8）全身性疾病所致的腹痛：腹型过敏性紫癜、尿毒症、糖尿病酸中毒、铅中毒、血卟啉病等。
二、慢性腹痛
（1）腹部器官的慢性炎症：反流性食管炎、慢性胃炎、胆囊炎、胆道感染、慢性胰腺炎、结核性腹膜炎、溃结炎、Crohn病等；
（2）空腔器官的张力变化：胃、肠痉挛或胃、肠、胆道运动障碍；
（3）胃、十二指肠溃疡；
（4）腹腔脏器扭转或梗阻；
（5）脏器包膜的牵拉：肝瘀血、肝炎、肝脓肿、肝癌；
（6）中毒与代谢障碍:如铅中毒、尿毒症等；
（7）肿瘤压迫及浸润:以恶性肿瘤居多，可能与肿瘤不断长大，压迫与浸润感觉神经有关；
（8）胃肠神经功能紊乱:如胃肠神经症。
【腹痛部位】一般腹痛部位多为病变所在部位。
1、如胃、十二指肠疾病、急性胰腺炎，疼痛多在中上腹部；
2、胆囊炎、胆石症、肝脓肿等疼痛多在右上腹；急性阑尾炎疼痛在右下腹McBurney点;
3、小肠疾病疼痛多在脐部或脐周；结肠疾病疼痛多在下腹或左下腹部。
4、膀胱炎、盆腔炎及异位妊娠破裂，疼痛亦在下腹部。
5、弥漫性或部位不定的疼痛见于急性弥漫性腺膜炎(原发性或继发性)、机械性肠梗阻、急性出血性坏死性肠炎、血卟啉病，铅中毒、腹型过敏性紫癜等。
【性质和程度】
突发的中上腹剧烈刀割样痛、烧灼样痛，多为胃、十二指肠溃疡穿孔。中上腹持续性剧痛或阵发性加剧应考虑急性胃炎、急性胰腺炎。
胆石症或泌尿系结石常为阵发性绞痛，相当剧烈，致使病人辗转不安。阵发性剑突下钻顶样疼痛是胆道蛔虫症的典型表现。
持续性、广泛性剧烈腹痛伴腹壁肌紧张或板样强直，提示为急性弥漫性腹膜炎。
隐痛或钝痛多为内脏性疼痛，多由胃肠张力变化或轻度炎症引起。
胀痛可能为实质脏器的包膜牵张所致。
【诱发因素】
胆囊炎或胆石症发作前常有迸油腻食物史；急性胰腺炎发作前则常有酗酒、暴饮暴食史；部分机械性肠梗阻多与腹部手术有关；腹部受暴力作用引起的剧痛并有休克者，可能是肝、脾破裂所致。
【时间因素】
餐后痛可能由于胆胰疾病、胃部肿瘤或消化不良所致;饥饿痛发作呈周期性、节律性者见于胃窦、十二指肠溃疡;子宫内膜异位者腹痛与月经来潮相关;卵泡破裂者发作在月经间期。
【体位因素】
如果某些体位使腹痛加剧或减轻，有可能成为诊断的线索。例如胃粘膜脱垂病人左侧卧位可使疼痛减轻。十二指肠壅滞症患者膝胸或俯卧位可使腹痛及呕吐等症状缓解。胰体癌患者仰卧位时疼痛明显，而前倾位或俯卧位时减轻。反流性食管炎患者烧灼痛在躯体前屈时明显，而直立位时减轻。
【伴随症状】
1、腹痛伴有发热、寒战者显示有炎症存在，见于急性胆道感染、胆囊炎、肝脓肿、腹腔脓肿，也可见于腹腔外疾病；
2、腹痛伴黄疽者可能与肝胆胰疾病有关。急性溶血性贫血也可出现腹痛与黄疽；
3、腹痛伴休克，同时有贫血者可能是腹腔脏器破裂(如肝、脾或异位妊娠破裂）；无贫血者则见于胃肠穿孔，绞窄性肠梗阻、肠扭转、急性出血坏死性胰腺炎。腹腔外疾病如心肌梗塞、肺炎也可有腹痛与休克，应特别警惕；
4、伴呕吐者提示食管、胃肠病变，呕吐量大提示胃肠道梗阻;伴反酸、暧气者提示胃十二指肠溃疡或胃炎；
5、伴腹泻者提示消化吸收障碍或肠道炎症、溃疡或肿瘤；
6、此外，腹痛伴血尿者可能为泌尿系疾病(如泌尿系结石)所致。
【总结】腹痛问诊要点可用英语字母PQRST表示，分别代表询问：
P：腹痛的诱因和缓解因素(Provocative-palliative factor)；Q：腹痛的性质(quality)；R：腹痛的部位(region)；S：腹痛严重度(severity)；T：时间特点(temporal characteristics)。

出血
血液从血管或心腔内逸出称出血。
【分类】
1. 按有否疾病：生理性出血、病理性出血
2.按血液逸出机制：破裂性出血、漏出性出血
3. 按出血部位：内出血、外出血
【出血的原因】
①破裂性出血：心脏或血管壁破裂引起的出血
原因：1. 血管机械性损伤：割、弹、 刺伤；2. 血管壁或心脏病变：如心梗室壁瘤破裂、动脉粥样硬化破裂；3. 血管壁受周围病变侵蚀：如结核、恶性肿瘤、溃疡等。4. 静脉破裂：如肝硬化时曲张食管静脉。5. 毛细血管破裂：如软组织损伤。
②漏出性出血：血管壁通透性增高引起的出血
原因：1. 血管内压增高； 2. 血管壁的损害； 3. 血小板数量或功能异常；4. 凝血因子缺乏
【出血的临床表现】
内出血：
1. 血液积聚于体腔内：（心包积血、胸腔积血、 腹腔积血）
2. 血液积聚于组织内称血肿
3. 镜下出血 — 组织内镜下有红细胞 及含铁血黄素
4. 眼底出血 — 高血压、糖尿病时
5. 组织、器官内出血 — 流行性出血热
6. 组织、器官内陈旧性出血 — 含铁血黄素沉积。
外出血：
1. 咯血—呼吸道出血
2. 呕血—上消化道出血
3. 血便—上、下消化道出血
4. 血尿—泌尿道出血
5. 瘀点—皮肤、粘膜较小出血
6. 紫癜—皮肤、粘膜稍大出血
7. 瘀斑—直径超过5mm的皮下出血
【出血的结局与后果】
1. 少量出血—可自行止血
2. 局部出血—可吸收或机化，纤维化
3. 重要器官引起严重后果：1) 脑出血 —内囊出血、脑疝；2) 眼底出血 — 失明；3) 心包填塞 — 急性心功能不全；
4. 大量出血—失血性休克甚死亡。

皮肤黏膜出血：机体止血或凝血功能障碍，皮肤粘膜自发性出血或轻微外伤后难以止血，自毛细血管进入皮肤及黏膜下组织
【病因】血管壁缺陷、血小板数量及功能异常、凝血功能障碍（ 包括：1、凝血因子缺乏或活性降低，2、血液中抗凝物质增多，3、纤维蛋白溶解亢进）
1、血管壁功能异常：
先天性（遗传性出血性毛细血管扩张症）、获得性（过敏性紫癜、单纯性紫癜、老年性紫癜、 机械性紫癜(purpura)、严重感染、动脉硬化、VitC和Vitpp缺乏、化学物质或药物中毒）
2、血小板异常：
①数量异常：
血小板减少：生成减少（再障、白血病）、破坏过多（ITP）、消耗过多（DIC、TTP）/ 血小板增多： 原发性 — 骨髓增生性疾病； 继发性 — 脾切除后
②功能异常： 遗传性（血小板无力症）、继发性（药物、尿毒症）
3、凝血功能障碍
①血液中凝血因子缺乏或活性降低
遗传性: 血友病、低纤维蛋白原血症 / 继发性: 严重肝病、VitK缺乏
②循环血液中抗凝物质增多： 抗凝药物、肝素样抗凝物质增多
③纤溶亢进：原发性纤溶亢进 继发性：临床多见（DIC）

临床表现之一
瘀点(petechia)、紫癜(purpura)、瘀斑(ecchymosis)、皮下血肿(hematoma)、血疱(blood blister)、鼻出血(Epistaxis)、牙龈出血(gingival bleeding)
一、瘀点
特点：直径<2mm暗红色，四肢及躯干下部多见，不高出皮肤、按压不褪色，约一周完全吸收。（鉴别：小红痣）提示：血小板减少和功能异常。
二、紫癜
特点：直径3-5mm，余同出血点。提示：血小板减少、功能异常血管壁缺陷。
三、瘀斑
特点:直径>5mm（初：暗红或紫色 / 后：黄褐色、黄色或黄绿色），约两周完全吸收。部位:易摩擦、磕碰处、针刺处。提示:血管壁缺陷、凝血障碍（大片瘀斑提示：严重凝血障碍、纤溶亢进、严重血小板减少和功能异常）。
四、皮下血肿：大片出血伴皮肤隆起
血疱: 暗黑、紫红水疱状出血，常见于口腔、舌 / 鼻出血（鼻衄）/ 牙龈出血。提示：血小板减少、严重凝血障碍、维生素缺乏。

临床表现之二
血管壁异常：瘀点、紫癜、瘀斑
血小板减少：广泛
血小板病：轻微 （皮下、鼻出血、月经过多、手术出血不止）
凝血障碍：严重（内脏、肌肉出血、软组织血肿、关节腔出血）
【伴随症状】
过敏性紫癜：四肢对称、关节痛、腹痛、血尿
血小板减少性紫癜、DIC：广泛出血（鼻出血、牙龈出血、黑便、血尿等）

肝病：黄疸
血友病：自幼轻伤后出血不止，关节肿痛、畸形
颅高压及CNS症状：颅内出血，危险！

呕血：是上消化道疾病（指屈氏韧带以上包括胃、十二指肠、肝、胆系或胰腺疾病）、胃空肠吻合术后的空肠出血或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液从口腔呕出，称为呕血。
【病因】分为门脉高压性、非门脉高压性
一、门静脉高压性
1、肝硬化、门静脉阻塞、Budd-Chiari综合征 / 2、门脉高压性胃病
二、非门静脉高压性
1、食管疾病： 如食管炎、食管粘膜撕裂症、食管癌等。
2、胃与十二指肠疾病： 消化性溃疡合并出血是上消化道出血最常见的原因。其次，见于急性胃粘膜病变、胃癌及胃粘膜脱垂症等。
3、肝、胆疾病： 胆石症等所致的胆道出血，胆囊或胆管癌、肝癌等。
4、胰腺疾病：胰腺癌，胰腺炎合并脓肿
5、急性传染病： 如流行性出血热、钩端螺旋体病等。
6、血液病： 如再生障碍性贫血、急性白血症等。
7、其他： 如DIC、重症尿毒症
呕血的病因虽多，但主要的三大原因是：①消化性溃疡；②食道、胃底静脉曲张破裂出血；③急性胃粘膜出血。
【呕血量的估计】
<10%： 可无明显不适或稍无力
10%-20%：有头晕、无力，但无血压、脉搏的改变
20-30%： 出冷汗、四肢厥冷、心慌、脉搏增快等急性失血表现
>30%： 神志不清、面色苍白、心率明显加快、脉搏细弱、血压下降、呼吸急促等循环衰竭表现
【临床表现】
1、呕血与黑便： 呕血的颜色，与出血量的多少及在胃内停留时间长短有关。
2、失血性休克： 其程度与出血量的多少及出血速度有关
3、发热： 一般不超过38.5℃，可持续数日。
4、血象： 急性出血早期血象无改变，以后由于组织液渗入，血液被稀释，出现红细胞和血红蛋白减少。
5、氮质血症： 由于血红蛋白的分解产物在肠内吸收，出血数小时后开始升高，1～2d可达高峰。
【伴随症状】
1、呕血伴上腹痛： 呕血前有慢性规律性上腹隐痛、反酸史，出血前有情绪紧张过度劳累、2、饮食失调等诱因，多为消化性溃疡病出血。
3、呕血伴肝、脾大： 肝癌，胃底、食道静脉曲张破裂出血
4、呕血伴皮肤黏膜出血： 见于血液病、败血症
5、呕血伴黄疸： 呕血前有发热、黄疸、胆绞痛、呕血后绞痛缓解，多为胆道出血。
6、呕血伴左锁骨上淋巴结肿大： 见于胃癌和胰腺癌
咯血：指喉部及喉以下的呼吸器官出血经咳嗽由口排出。
【原因】
一、肺部原因
支气管疾病： 常见于支气管扩张症、支气管肺癌、支气管内膜结核、支气管炎、支气管内结石、支气管内异物。
肺部疾病： 常见于肺结核、肺脓肿、肺炎、肺梗塞、肺吸虫。
二、心血管及其他原因
心血管疾病： 最常见于风湿性二尖瓣狭窄及左心衰竭
全身性疾病或其他原因：
1.血液病：如血小板减少性紫癜、白血病、血友病等 / 2.急性传染病：常见于钩端螺旋体病、流行性出血热 / 3.其它：如结缔组织病、替代性月经（支气管子宫内膜异位）。
【临床表现】
1、年龄与生活习惯： 咯血病人有吃生石蟹史， 则应考虑吸虫病之可能。
2、咯血量
少量咯血：痰中带血 / 小量咯血 ：小于100ml/24小时 / 中等量咯血 ： 100--500 ml/24小时 / 大咯血 ：大于500 ml/24小时或一次300-500 ml
3、全身情况： 长期咯血全身情况差，体重减轻，见于肺结 核、肺癌；长期咯血全身情况尚好，见于支扩
【伴随症状】
①咯血伴发热： 可见于肺结核、肺炎、肺出血型钩端螺旋体病、流行性出血热、支气管肺癌等。
②咯血伴胸痛：可见于大叶性肺炎、肺梗塞、肺结核、支气管肺癌等 。
③咯血伴脓痰：可见于肺脓肿、空洞型肺结核、支气管扩张等。支气管扩张也有反复咯血而无咳痰者，此型称为干性支气管扩张。
④咯血伴皮肤黏膜出血： 流行性出血热、血液病。
⑤咯血伴杵状指： 可见于支气管扩张、肺脓肿。

便血：消化道的出血经肛门排出体外。
【病因】凡引起呕血的病因均可致便血，此外，还见于下消化道疾病：直肠与肛管疾病、结肠疾病、小肠疾病
【临床表现】
便血的颜色：取决于消化道出出血的部位、出血量及血液在肠道停留的时间。
（1）柏油样便　当上消化道出血，出血量在60ML以上，血液未被呕出或未完全呕出，则血中血红蛋白与肠内硫化物形成硫化铁，致粪色黑而发亮，外观类似柏油，称柏油样便或黑便，多见于消化性溃疡出血。小肠出血时，如血液在肠道停留时间较长，亦可呈柏油样黑便。柏油样便需与服铁剂、铋剂、活性炭或中草药所致的黑色粪便相鉴别，后者黑而不亮。
（2）暗红色或鲜红色血便　多为消化道出血并血液在肠道停留时间短或病变距肛门近。如肠伤寒出血，血色暗红，与粪便混合；痔核出血为便后滴血，血色鲜红。
隐血便 ：少量的消化道出血（5ml以下），无肉眼可见的粪便颜色改变，须经隐血试验才能确定。
【伴随症状】
①便血伴发热：见于急性出血坏死性肠炎、肠伤寒出血、恶性肠肿瘤、流行性出血热等。②便血伴里急后重：可见于痢疾、直肠癌等。③便血伴腹部肿块：应考虑结肠癌、肠套叠等。

血尿
肉眼血尿—尿呈洗肉水色或者血色 / 镜下血尿—尿色正常仅显微镜下RBC>3个
需排除干扰：
血红蛋白尿：暗红色或酱油色，不浑浊无沉淀，镜检无或者仅有少量红细胞
卟啉尿：棕红色或者葡萄酒色，不浑浊，镜检无红细胞
服用药物：大黄、利福平、氨基比林等或者红色蔬菜可能出现红色尿
【病因】
1.主要是泌尿系统疾病（98%）
原发或继发性肾小球疾病：各种肾小球肾炎 / 感染：肾盂肾炎、尿路感染、结核、 结石、 肿瘤
遗传性疾病：尿路畸形、多囊肾 / 其他：外伤、肾乳头坏死
2.泌尿系统邻近器官疾病
阑尾炎、盆腔炎或急慢性前列腺炎、精囊腺炎、肿瘤（前列腺癌、宫颈癌、直肠癌等）
3.全身性疾病
血液病、感染性疾病、自身免疫性疾病及心血管疾病
4、功能性血尿：平时运动少的正常健康人，突然加大运动量后出现的血尿，休息数天后可自行消失。
5、化学药物或药品对尿路的损害：
甘露醇、吲哚美辛对肾小管的损害；化疗药物：CTX引起的出血性膀胱炎，抗凝药物：肝素过量
【临床表现】
1、颜色变化
2、分段尿异常
尿三杯实验：取起始段、中断及终末段尿观察：起始段血尿提示前尿路的病变；终末段血尿提示膀胱颈部、三角区或者后尿路的前列腺及精囊腺病变；三段血尿（全程血尿）提示肾或者输尿管病变
3、镜下血尿：肾小球性及肾后性血尿（红细胞形态）
4、无症状性血尿及症状性血尿
【伴随症状】
①伴疼痛—结石的特征，肿瘤、炎症。
②膀胱刺激症状—下尿路多见，炎症、结核。
③腹部肿块—肿瘤、肾囊肿、多囊肾、肾下垂、异位肾脏。
④出血倾向—血液疾患。
⑤发热—各种感染。
⑥无症状性血尿—IgA肾病、薄基底膜肾病、肿瘤。
⑦与年龄、性别关系
儿童--肾小球肾炎多见，肾母细胞瘤、先天性肾积水 / 成年女性：尿路感染多 / 40岁以下男性：结石、前列腺炎、结核尿道炎 / 40岁以上男性：肿瘤、前列腺增生、感染

咳嗽：是一种反射，是气道及其他脏器受刺激的反应
咳痰：是通过咳嗽反射将呼吸道液体排出的表现
【病因】
呼吸系统疾病：呼吸道、肺和胸膜的炎症、肿瘤、异物、出血；刺激性气体吸入
心血管系统疾病：二尖瓣狭窄、左心衰致肺淤血、肺水肿、肺血栓栓塞
中枢神经系统：脑炎、 脑膜炎
其他因素：胃食管反流、药物（ACEI类药物：卡托普利）
【临床表现 — 咳嗽的性质】
一、干咳（无痰的咳嗽）
刺激性咳嗽： 急性咽喉/气管炎、 哮喘、支气管肺癌、 支气管内膜结核
牵涉性咳嗽： 胸膜炎、 脑膜炎、中耳炎
二、咳痰（伴有咳痰的咳嗽）
炎症性咳痰： 支气管炎、 肺炎、肺脓肿、支气管扩张症、 肺结核
分泌性咳痰： 肺泡癌、 肺水肿
【临床表现 — 痰的性状、颜色、量】
一、性状
①粘液性（无色 透明 粘稠 见于急性支气管炎 支气管哮喘 ）
②浆液性 （无色 稀薄 泡沫状 见于肺淤血）
③脓性（黄或绿色 粘稠 有臭味 见于支气管扩张 慢性肺脓肿）
④血性（红色 见于肺结核 二尖瓣狭窄）
⑤混合性（以上两种或两种以上痰混合在一起）
浆液血性痰： 粉红色泡沫痰
浆液粘液脓性痰： 支气管扩张合并感染、 慢性肺脓肿
二、颜色
1、黄色——脓性： 化脓性感染
2、红色——血性： 肺结核、 支气管扩张、 肺肿瘤
3、粉红色泡沫痰——急性肺水肿
4、绿色——绿脓杆菌感染
5、铁锈色——肺炎链球菌肺炎
三、痰量
少量——急性气管炎
大量——肺脓肿、 支气管扩张、 空洞性肺结核、支气管胸膜瘘等
【临床表现——咳嗽的时间与节律】
1、突发性咳嗽——气道异物、 急性呼吸道炎症
2、慢性咳嗽 ——慢性支气管炎、 支气管扩张、慢性肺结核
3、发作性咳嗽——百日咳（鸡鸣咳）、肺结核、肺肿瘤
4、周期性咳嗽——支气管扩张、 慢性肺脓肿
5、夜间咳嗽 ——支气管哮喘、左心功能不全
【临床表现——咳嗽的音色】
金属调咳嗽——纵隔肿瘤 主动脉瘤 肺肿瘤
嘶哑性咳嗽——声带炎症 纵隔肿瘤
犬吠声咳嗽——会厌喉部疾病
【伴随症状】
伴发热咳大量脓性痰——肺脓肿、支气管扩张合并感染
伴胸痛——肺炎 胸膜炎 气胸
伴呼吸困难——重症心肺疾病、大量胸腔积液、气胸

呼吸困难(dyspnea)
患者感到空气不足或呼吸费力，出现呼吸用力或紫绀，有呼吸频率、节律和深度的改变。
【病因】
肺源性呼吸困难：吸气性、 呼气性、 混合性 / 心源性呼吸困难 / 中毒性呼吸困难 / 其它呼吸困难（癔病性呼吸困难、血液性呼吸困难）
一、肺源性——吸气性呼吸困难
特点： 吸气明显费力、吸气时间延长，可伴有三凹征（胸骨上窝 锁骨上窝 肋间隙凹陷），吸气相伴有喉鸣或喘鸣音
病因： 喉或大气道狭窄
异物—— 多见于儿童，发病突然 / 肿瘤——多见于老年人，发病缓慢
二、肺源性——呼气性呼吸困难
特点： 呼气费力、呼气时相延长、常伴有哮鸣音
病因：
肺弹性减弱——肺气肿 / 细小支气管狭窄—— 支气管哮喘（成人）、毛细支气管炎（儿童）
三、肺源性——混合性呼吸困难
特点： 吸气呼气均费力、呼吸浅快，常有肺叩诊变浊，有呼吸音异常（减弱或消失）或病理性呼吸音
病因： 肺实质病变 （肺实变 肺不张 肺肿瘤）、胸膜胸腔病变（气胸 胸腔积液）
四、心源性呼吸困难
机制： 左心功能不全，肺淤血， 肺顺应性降低
特点：
劳力性呼吸困难： 动重静轻 / 与重力有关： 卧重坐轻 / 夜间阵发性呼吸困难 / 伴有两肺哮鸣音——心源性哮喘，咳大量粉红色泡沫样痰 / 满肺湿啰音——急性肺水

五、中毒性呼吸困难
机制： 呼吸中枢受刺激——代谢性酸中毒
特点： 呼吸深快、 节律整齐
酸中毒（Kussmaul）大呼吸，机制： 呼吸中枢受抑制——药物中毒、中枢病变。特点：呼吸缓慢、节律异常——潮式（Cheyne-Stokes）呼吸、间停（Biots）呼吸
六、癔病性呼吸困难
机制： 精神因素刺激呼吸中枢——过度换气综合征
特点： 呼吸浅快、可伴口周四肢麻木、手足搐搦（呼吸性碱中毒）、常有精神或心理因素存在、心理治疗可使呼吸困难缓解。

心悸 (Palpitation)
自觉心脏跳动的不适感、心慌。
【病因】心脏搏动增强和心率加快、心律失常、心脏神经官能症
一、心脏搏动增强和心率加快
生理性：剧烈运动、精神紧张 / 饮酒、浓茶、咖啡 / 药物：阿托品、甲状腺片、肾上腺素等
病理性：
1、心室肥大
高血压、主动脉瓣病变、二尖瓣关闭不全 / 先天性心脏病：动脉导管未闭、室间隔缺损
2、非心脏疾病
甲亢：基础代谢率↑，交感神经↑ / 贫血：代偿性心率↑ / 发热：体温上升1℃=心率提升10-15次/分
二、心律失常
心动过速：窦性心动过速、阵发性室上性心动过速、室性心动过速 / 心动过缓：窦性心动过缓、高度房室传导阻滞、病窦综合征等 / 心律不齐：房性或室性期前收缩、心房颤动、心房扑动
三、心脏神经官能症
是心悸常见的病因，由自主神经功能紊乱引起，多见于中青年女性。心率加快、胸痛、呼吸困难、神经衰弱表现；焦虑、情绪激动时多发。
β受体反应亢进综合征，心电图改变：窦性心动过速、ST-T改变。服用心得安后心电图恢复正常。
只有在排除心脏和其它系统器质性疾病后才能作出神经官能症的诊断。
【机制】与心率及心搏出量变化有关、与心率及心搏出量变化的出现及存在时间的长短有关、与精神因素及注意力有关
【伴随症状】
1、胸痛：冠心病、心肌炎、心包炎、心脏神经官能症
2、晕厥或抽搐：严重心律失常
3、呼吸困难：急性心肌梗塞、心力衰竭
4、发热：感染性疾病、风湿热、心肌炎、心包炎
5、贫血：急性失血，慢性者劳累后明显
6、消瘦多汗：甲亢

水肿
人体组织间隙有过多的液体积聚使组织肿胀称为水肿。
【分类】
根据发生的部位：全身性水肿、局部性水肿、积水
不包括内脏器官本身的水肿：脑水肿、肺水肿
【发生机制】水、钠潴留、毛细血管滤过压↑、毛细血管通透性↑、血浆胶体渗透压↓、淋巴回流受阻
【病因】心源性水肿、肾源性水肿、肝源性水肿（肝硬化）、内分泌疾病（粘液性水肿）、风湿性疾病（系统性红斑狼疮、皮肌炎、硬皮病）、营养不良性水肿（低蛋白血症）、药物性水肿（糖皮质激素、性激素、甘草、钙拮抗剂等）、妇科情况（经前期紧张综合征、妊娠、妊高症）、特发性水肿
一、心源性水肿
【病因】
右心负荷过重：肺心病、肺动脉瓣狭窄、原发性肺动脉高压；房间隔缺损等。
体循环回流障碍：心包积液、限制型心肌病、缩窄性心包炎；各种心脏病晚期伴发心力衰竭。
【发生机制】
有效循环血量↓→肾血流量↓ → 继发性醛固酮增多 →水钠潴留 / 静脉淤血 →毛细血管滤过压↑ →组织液回吸收↓
【特点】
首先发生在身体的下垂部位；对称性水肿 / 凹陷性水肿；常伴颈静脉怒张、尿少、肝肿大等，严重者可出现胸水、腹水；发展较缓慢；水肿较坚实，移动性较小
二、肾源性水肿
【发生机制】水、钠潴留、血浆胶体渗透压↓
【特点】
早期为晨起眼睑及颜面水肿，逐渐发展至全身；常有尿、肾功能改变；可伴高血压、眼底改变；发展迅速；水肿软而移动性大。

心源性/肾源性水肿 对比：

发绀（Cyanosis）
又称紫绀，指血液中还原血红蛋白增多，使皮肤、粘膜呈青紫色。
【病因】：血液中还原血红蛋白的绝对量增加（ >50g/L） ； 或存在异常血红蛋白衍化物
1）血液中还原血红蛋白增多（>50g/L）－缺氧
2）血液中存在异常血红蛋白衍化物：当高铁血红蛋白>30g/L（3g/dl）、硫化血红蛋白>5g/L（0.5g/dl）时。
一、血液中还原血红蛋白增多（>50g/L）
①中心性发绀： 因心、肺疾病致动脉血氧饱和度降低引起。
特点——全身性的发绀，除四肢、颜面部以外，也累及黏膜和躯干皮肤，发绀部位皮肤温暖。
a. 肺性发绀：肺氧合不足 / b. 心性混血性发绀：分流超过1/3引起（先心病）
②周围性发绀：由于周围循环血流障碍所致
特点——发生于肢体的末梢与下垂部分，如肢端、耳垂与鼻尖等局部皮肤发凉。
a. 淤血性（右心衰竭、缩窄性心包炎、局部静脉病变）/ b. 缺血性（严重休克、肢体动脉闭塞、雷诺氏症等）
③混合性发绀：可见于心力衰弱，因肺淤血血液在肺内氧合不足以及周围血流缓慢，毛细血管内血液脱氧过多所致。
二、血液中存在异常血红蛋白衍化物：
①高铁血红蛋白血症：多为药物或化学物质中毒所致，如亚硝酸盐、磺胺类药物等中毒引起。也可为先天性高铁血红蛋白血症；
②硫化血红蛋白血症：凡能引起高铁血红蛋白血症的药物和化学物质，也能引起硫化血红蛋白血症。
【伴随症状】
①发绀伴呼吸困难：常见于严重的心、肺疾病 / ②发绀伴杵状指：先心、慢性肺部疾病 / ③急性起病伴意识障碍：药物、化学物质中毒、休克、急性肺部感染

尿量异常
正常人每日尿量1000-2000ml，平均1500ml
少尿(oliguria)：尿量<400ml/24h，或每小时尿量少于17mL
无尿(anuria)：尿量<100ml/24h
尿闭：完全无尿
多尿(polyuria)：尿量>2500ml/24h
一、少尿、无尿
【发生机制】每日原尿180L---肾脏---终尿1500ml
影响肾小球滤过因素：肾小球滤过膜的通透性和滤过面积、有效滤过压、肾血流量
尿液生成减少——真性少尿 / 尿液排出障碍——假性少尿(尿潴留)
【原因】肾前性、肾性、肾后性
1、肾前性因素
有效血容量减少：见于休克、失血、重度失水、肾病综合征和肝肾综合征，原因为大量水分渗入组织间隙及浆膜腔，血容量减少，肾血流量亦减少
心脏排血功能下降：心功能不全、心律失常等
肾血管病变：肾血管狭窄或炎症、肾病综合症、肾动脉栓塞、高血压危象、妊高症
2、肾性因素
肾小球病变：重症急性肾炎、急进性肾炎、各种原因导致的肾功能急剧恶化
肾小管病变：急性间质性肾炎（药物性和感染性间质性肾炎）、重金属或者化学药物毒性所致的急性肾小管坏死、严重的肾盂肾炎并发肾乳头坏死
3、肾后性因素
机械性尿路梗阻：结石、血凝块、坏死组织阻塞输尿管、膀胱进出口或后尿路
尿路受到外压：腹腔肿瘤、肿大淋巴结、前列腺肥大
其他因素：输尿管手术后，神经源性膀胱
【临床意义】
肾前性少尿：有效血容量不足，休克；特点：尿比重高、尿渗透压高、血钠高
肾性少尿：肾小球滤过面积下降或肾小管重吸收障碍；特点：等张尿、高钾血症、氮质血症、水中毒
肾后性少尿：尿潴留，非尿液生成减少，下尿路梗